圖 1 磁共振檢查 1a 雙側(cè)顳葉、島葉異常信號 (箭頭所示) 1b T1 加權(quán)像島葉可見出血 (箭頭所示)
例 1 患者男，35 歲。因發(fā)熱頭痛 6 d，抽搐 2 d、意識障礙 1 d 于 2012 年 6 月 8 日入院。體檢：體溫 38．8。C。血壓 175／83 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，中度昏迷，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射遲鈍；頸抵抗 (+)；肢體無自主活動，病理征陰性；心率 93 次／min，律齊；雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音。頭部 CT 未見異常。
入院診斷為：病毒性腦炎。腰穿檢查：壓力 200 mm H20(1 mm H20=0．0098 kPa)。病程中行 2 次腦脊液單純皰疹病毒抗體滴度檢查，呈 4．5 倍增加。腦電圖提示：廣泛中度異常，基本節(jié)律消失，出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波。入院后磁共振成像檢查結(jié)果提示：雙側(cè)顳葉、島葉異常信號影，期間有散在出血點 (圖 1)。于 6 月 18 日出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼底不能窺入。
請眼科會診：玻璃體渾濁，眼底周邊部視網(wǎng)膜可見灰白色壞死，診斷為：急性視網(wǎng)膜壞死。建議給予繼續(xù)抗病毒治療，阿昔洛韋 750 mg 靜脈滴注 1／8 h，共 21 d。此后患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)，能行走，但患者視力只有光感。
例 2 患者男，40 歲。因發(fā)熱 5 d，發(fā)作性抽搐 l d 于 201 1 年 9 月 4 日入院。體檢：體溫 38．8℃，血壓 120／80mm Hg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射存在；頸抵抗 (+)；四肢均可見自主活動，雙下肢病理征可疑陽性；心率 90 次／min，律齊；雙肺呼吸音粗，聞及痰鳴音。
頭部 CT 提示：未見明顯異常。入院診斷：病毒性腦炎。腰穿檢查：壓力 210 mm H2O。腦電圖提示：廣泛中度異常，基本節(jié)律消失，出現(xiàn)彌漫性慢波。于 9 月 10 日出現(xiàn)發(fā)作性雙側(cè)瞳孔散大，視力下降。
請眼科會診：給予散瞳后看眼底，眼底示雙眼視乳頭邊界不清，輕度隆起，可見小片狀出血，靜脈怒張，動脈細(xì)，后極部網(wǎng)膜水腫，可見小片狀點狀出血，黃斑中心凹反射不清?？紤]急性視網(wǎng)膜壞死。建議復(fù)方樟柳堿注射液 2 ml，1／d，雙側(cè)顳淺動脈旁皮下注射，并阿昔洛韋 500 mg 靜點 1／8 h，共 21 d。經(jīng)過治療，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)，視力好轉(zhuǎn)。
討論
病毒性腦炎為神經(jīng)科常見病，尤以單純皰疹病毒性腦炎發(fā)病急，預(yù)后差，合并急性視網(wǎng)膜壞死綜合征 (acuteretinal necrosis syndrome，ARN) 的發(fā)病率約為 13．5％。ARN 是嚴(yán)重的眼科疾病，可與病毒性腦炎同時發(fā)生或于腦炎后發(fā)生，可能與單純皰疹病毒感染有關(guān)。
病毒性腦炎患者出現(xiàn)視力下降、雙側(cè)瞳孔散大，應(yīng)警惕 ARN 的發(fā)生。病毒性腦炎合并 ARN 具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮與單純皰疹病毒感染有關(guān)，可能是病毒通過神經(jīng)元從腦組織播散至眼球視網(wǎng)膜所致。
Kianersi 等認(rèn)為皰疹病毒在腦一視網(wǎng)膜間傳播是 ARN 的發(fā)病機(jī)制。國外報道多例單純皰疹病毒 (HSV) 腦炎后 ARN，提示 HSV 可同時引起腦．視網(wǎng)膜病變，病毒性腦炎至 ARN 時間間隔 20 d 至 5 個月不等，也有報道病毒性腦炎 20 年后出現(xiàn) ARN。Maertzdorf 等發(fā)現(xiàn) ARN 患者玻璃體與腦脊液中存在相同的病毒株，提示病毒可能通過神經(jīng)元從腦組織播散至眼球。
本組 2 例患者均于發(fā)病 10 d 以后出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、視力下降等表現(xiàn)。故對于病毒性腦炎患者應(yīng)進(jìn)行足夠療程的抗病毒治療。期間患者出現(xiàn)視力下降，瞳孔變大，警惕同時合并 ARN，早期眼科就診并積極治療，以改善預(yù)后。ARN 治療的關(guān)鍵是迅速有效的控制病毒的繁殖，皮質(zhì)類固醇是治療的經(jīng)典途徑，能夠使部分 ARN 的疾病發(fā)展得以控制。
編輯： qianqian
