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病毒性腦炎合并雙側(cè)急性視網(wǎng)膜壞死二例

圖 1 磁共振檢查 1a 雙側(cè)顳葉、島葉異常信號 (箭頭所示) 1b T1 加權(quán)像島葉可見出血 (箭頭所示)

例 1 患者男,35 歲。因發(fā)熱頭痛 6 d,抽搐 2 d、意識障礙 1 d 于 2012 年 6 月 8 日入院。體檢:體溫 38.8。C。血壓 175/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),中度昏迷,雙側(cè)瞳孔正大等圓,光反射遲鈍;頸抵抗 (+);肢體無自主活動,病理征陰性;心率 93 次/min,律齊;雙肺呼吸音粗,可聞及少量痰鳴音。頭部 CT 未見異常。

入院診斷為:病毒性腦炎。腰穿檢查:壓力 200 mm H20(1 mm H20=0.0098 kPa)。病程中行 2 次腦脊液單純皰疹病毒抗體滴度檢查,呈 4.5 倍增加。腦電圖提示:廣泛中度異常,基本節(jié)律消失,出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波。入院后磁共振成像檢查結(jié)果提示:雙側(cè)顳葉、島葉異常信號影,期間有散在出血點 (圖 1)。于 6 月 18 日出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,眼底不能窺入。

請眼科會診:玻璃體渾濁,眼底周邊部視網(wǎng)膜可見灰白色壞死,診斷為:急性視網(wǎng)膜壞死。建議給予繼續(xù)抗病毒治療,阿昔洛韋 750 mg 靜脈滴注 1/8 h,共 21 d。此后患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn),能行走,但患者視力只有光感。

例 2 患者男,40 歲。因發(fā)熱 5 d,發(fā)作性抽搐 l d 于 201 1 年 9 月 4 日入院。體檢:體溫 38.8℃,血壓 120/80mm Hg,淺昏迷,雙側(cè)瞳孔正大等圓,光反射存在;頸抵抗 (+);四肢均可見自主活動,雙下肢病理征可疑陽性;心率 90 次/min,律齊;雙肺呼吸音粗,聞及痰鳴音。

頭部 CT 提示:未見明顯異常。入院診斷:病毒性腦炎。腰穿檢查:壓力 210 mm H2O。腦電圖提示:廣泛中度異常,基本節(jié)律消失,出現(xiàn)彌漫性慢波。于 9 月 10 日出現(xiàn)發(fā)作性雙側(cè)瞳孔散大,視力下降。

請眼科會診:給予散瞳后看眼底,眼底示雙眼視乳頭邊界不清,輕度隆起,可見小片狀出血,靜脈怒張,動脈細(xì),后極部網(wǎng)膜水腫,可見小片狀點狀出血,黃斑中心凹反射不清??紤]急性視網(wǎng)膜壞死。建議復(fù)方樟柳堿注射液 2 ml,1/d,雙側(cè)顳淺動脈旁皮下注射,并阿昔洛韋 500 mg 靜點 1/8  h,共 21 d。經(jīng)過治療,患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn),視力好轉(zhuǎn)。

討論

病毒性腦炎為神經(jīng)科常見病,尤以單純皰疹病毒性腦炎發(fā)病急,預(yù)后差,合并急性視網(wǎng)膜壞死綜合征 (acuteretinal necrosis syndrome,ARN) 的發(fā)病率約為 13.5%。ARN 是嚴(yán)重的眼科疾病,可與病毒性腦炎同時發(fā)生或于腦炎后發(fā)生,可能與單純皰疹病毒感染有關(guān)。

病毒性腦炎患者出現(xiàn)視力下降、雙側(cè)瞳孔散大,應(yīng)警惕 ARN 的發(fā)生。病毒性腦炎合并 ARN 具體發(fā)病機(jī)制尚不明確,考慮與單純皰疹病毒感染有關(guān),可能是病毒通過神經(jīng)元從腦組織播散至眼球視網(wǎng)膜所致。

Kianersi 等認(rèn)為皰疹病毒在腦一視網(wǎng)膜間傳播是 ARN 的發(fā)病機(jī)制。國外報道多例單純皰疹病毒 (HSV) 腦炎后 ARN,提示 HSV 可同時引起腦.視網(wǎng)膜病變,病毒性腦炎至 ARN 時間間隔 20 d 至 5 個月不等,也有報道病毒性腦炎 20 年后出現(xiàn) ARN。Maertzdorf 等發(fā)現(xiàn) ARN 患者玻璃體與腦脊液中存在相同的病毒株,提示病毒可能通過神經(jīng)元從腦組織播散至眼球。

本組 2 例患者均于發(fā)病 10 d 以后出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、視力下降等表現(xiàn)。故對于病毒性腦炎患者應(yīng)進(jìn)行足夠療程的抗病毒治療。期間患者出現(xiàn)視力下降,瞳孔變大,警惕同時合并 ARN,早期眼科就診并積極治療,以改善預(yù)后。ARN 治療的關(guān)鍵是迅速有效的控制病毒的繁殖,皮質(zhì)類固醇是治療的經(jīng)典途徑,能夠使部分 ARN 的疾病發(fā)展得以控制。

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