圖 1：2012 年 11 月 23 日頭 MRI+DWI 示多發(fā)缺血灶
圖 2：2012 年 11 月 6 日頭 MRA 未見明顯異常
病例
患者女性，47 歲，因 "一過性視物模糊伴左側(cè)肢體麻木 50 余天，反復(fù)言語不清 20 余天" 為主訴于 2012 年 11 月 20 日入院?；颊哂谌朐呵?50 余天安靜狀態(tài)下無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，自認(rèn)為是貧血所致，未在意，隨后出現(xiàn)左側(cè)偏身感覺麻木，走路不平衡，伴有右側(cè)頸部牽拉痛引起頭痛，癥狀持續(xù)存在，于 2012 年 9 月 28 日收入我院。
行頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI） 及計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)（computed tomographic angiography，CTA）檢查，診斷為腦梗死（病因不明確），予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及抗血小板聚集等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)于 2012 年 10 月 9 日出院，遺留左側(cè)肢體麻木，規(guī)律服用阿司匹林。
2012 年 10 月 12 日患者突發(fā)右上肢活動不靈，表現(xiàn)為精細(xì)持物動作欠靈活，持續(xù)數(shù)分鐘后癥狀緩解，未診治。2012 年 11 月 3 日安靜狀態(tài)下突發(fā)言語不清，再次收入我院，完善頭 MRI 和 DWI 檢查，診斷為急性腦梗死（病因不明確），予改善循環(huán)及卒中二級預(yù)防治療后出院，遺留不完全運(yùn)動性失語、反應(yīng)遲鈍及伸舌右偏。
患者出院后門診行婦科超聲示：卵巢癌？ 2012 年 11 月 17 日患者于家中一般活動中，突發(fā)不認(rèn)識家人，聽不懂家人說話，并出現(xiàn)嗅覺過敏，主要表現(xiàn)為正常氣味不能耐受，患者感頭痛，無四肢抽搐及大小便失禁，無飲水嗆咳及吞咽困難。急來我院行頭 CT 示：左側(cè)額頂葉、右側(cè)頂枕葉腦梗死，右側(cè)基底節(jié)可疑 - 腔隙性梗死。
頭 MRI、DWI 和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）（2012 年 11 月 6 日）示：①右側(cè)額顳枕葉與左側(cè)顳頂枕葉多發(fā)梗死，左額葉軟化灶；右側(cè)丘腦、雙側(cè)小腦半球多發(fā)腔隙性梗死；②右側(cè)大腦中、后動脈遠(yuǎn)段分支較對側(cè)稀少；③腦白質(zhì)脫髓鞘改變。
予以丹參川穹嗪、奧拉西坦等治療后，癥狀未見明顯緩解，再次收入神經(jīng)內(nèi)科病房治療。既往史：結(jié)腸惡性腫瘤切除術(shù)后 15 年，未規(guī)律化療 5 次余，療效尚可，自訴未再發(fā)明確惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。貧血病史 2 年，曾間斷輸血，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)。子宮腺肌病病史 3 個月，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史。
月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)型 3/26 d，量中，血塊（+），痛經(jīng)（+），半年前月經(jīng)周期縮短，經(jīng)量增多，經(jīng)型 3/20 d，量多，約為原月經(jīng)量 2 倍，血塊（+），痛經(jīng)（+）。個人史及婚育史無特殊。入院查體：血壓 120/80 mm Hg，內(nèi)科查體未見明顯異常。神經(jīng)?？撇轶w：意識清楚，語言流利，定向力喪失，眼球活動充分、無眼震，瞳孔對光反射靈敏，雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌張力正常，肌力 5 級，無不自主運(yùn)動。雙上肢腱反射對稱引出，雙下肢膝反射減低。雙側(cè)病理征（-）。余查體欠配合。
ESSEN 評分：1 分；NIHSS 評分：0 分。輔助檢查：上腹 CT（2012 年 11 月 12 日）示：①子宮體周圍混雜密度影，漿液性囊腺癌不除外，請結(jié)合臨床；②肝右葉小囊腫，右腎及脾臟多發(fā)低密度影，考慮梗死可能性大；③子宮體積略大，子宮頸形態(tài)飽滿，子宮壁不規(guī)則增厚，請結(jié)合臨床；④雙側(cè)胸腔、腹盆腔積液。
化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)（PLT）371.0×109/L、 血紅蛋白（HB）88.00 g/L、 中性粒細(xì)胞比例（NEUT）74.9%；凝血象示：纖維蛋白原 1.60 g/L；腎功示：肌酐（CRE）44 umol/L; 血脂示：高密度脂蛋白（HDL-Ch）38 mg/dl；腫瘤標(biāo)記物示：癌胚抗原（CEA）6.96 ng/ml、糖鏈抗原 125（CA125）2029 U/ml、糖鏈抗原 19-9（CA19-9）>1000 U/ml、附睪蛋白（HE4）113.3 pmol/L，心肌酶、電解質(zhì)、血糖、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、肝功未見明顯異常。
入院予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。治療期間，患者訴下腹脹痛感，疼痛呈進(jìn)行性加重，我院婦科會診后診斷為雙側(cè)卵巢惡性腫瘤可能性大，2012 年 11 月 27 日轉(zhuǎn)入婦科，2012 年 11 月 30 日全麻下行全子宮雙附件切除術(shù)、減瘤術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，對癥治療后于 2012 年 12 月 12 日出院。病理回報(bào)示：（左、右）卵巢中 - 高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌伴透明細(xì)胞癌。出院診斷：①雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌伴透明細(xì)胞癌Ⅱ c 期 G1-2；②多發(fā)腦梗死?；颊叱鲈汉缶驮\于我院腫瘤科規(guī)律化療，隨訪訴腦梗死未再發(fā)。
討論
患者為中年女性，其腦梗死病因不符合動脈粥樣硬化、心源性及血管病變，因此主要考慮少見原因。全腹 CT 提示卵巢惡性病變，為該患者的診斷提供了可能的方向。
惡性腫瘤發(fā)生腦血管病，可發(fā)生于任何年齡，以 24 ~ 76 歲為多，平均 56 歲，兒童少見。男性多于女性。腦血管病可在惡性腫瘤病程的任何時期起病，少數(shù)發(fā)生在早期階段或腫瘤出現(xiàn)之前。臨床上腦血管病常為惡性腫瘤患者的首發(fā)癥狀，此種情況應(yīng)引起臨床重視。患者大多數(shù)急性起病，部分為進(jìn)展性卒中，少數(shù)患者反復(fù)發(fā)作 TIA，個別以全腦多損害為主要特點(diǎn)。
患者臨床表現(xiàn)以失語多見，常伴有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，也可有癲癇發(fā)作，意識障礙、反應(yīng)遲鈍及精神癥狀也可出現(xiàn)。惡性腫瘤并發(fā)腦梗死與一般腦梗死不同的是 : ①起病比較緩慢、隱襲；②頭 CT 表現(xiàn)不典型，不易與腦轉(zhuǎn)移瘤區(qū)別；③癥狀與頭 CT 所示病變大小不一致；④化療中或化療后發(fā)生率較高 , 考慮與化療引起的毒副作用明顯相關(guān)；⑤治療效果差 , 預(yù)后不良；⑥年齡偏大，惡性腫瘤并發(fā)腦梗死多見于中老年人。
有研究表明，血栓形成是腫瘤患者的常見并發(fā)癥之一，其部位多變，可在惡性腫瘤之前、之后或同時發(fā)生，僅次于轉(zhuǎn)移性病變。血栓通常作為隱性癌的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。惡性腫瘤患者，腦血管病發(fā)病率很高，二者似乎存在著密切的關(guān)系。
相關(guān)資料提示腫瘤患者導(dǎo)致腦血管病的病因及發(fā)病機(jī)制有以下四點(diǎn)：1. 腫瘤直接作用：腫瘤栓子通過血液流通或未閉合的卵圓孔經(jīng)頸內(nèi)動脈或椎動脈進(jìn)入腦內(nèi)血管，導(dǎo)致血栓形成。該機(jī)制最常見劉栓來源于肺癌和乳腺癌。
2. 感染：由于細(xì)菌或真菌感染，導(dǎo)致血管炎發(fā)生，引起急性腦梗死，目前隨著抗生素的不斷應(yīng)用，感染性栓塞已不斷減少。3. 醫(yī)院性栓塞：較大的縱隔腫瘤和上腔靜脈綜合征時，應(yīng)用淋巴管造影可引起脂肪栓塞。此外放化療后，常引起類似動脈粥樣硬化的病變使動脈閉塞或凝血障礙，發(fā)生腦梗死。一般多發(fā)生在治療后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)。
4. 血小板和凝血機(jī)制障礙：腫瘤患者 60% ~ 92% 存在凝血機(jī)制障礙，如高凝狀態(tài)和 DIC，但大多數(shù)患者多無臨床癥狀。主要表現(xiàn)為凝血酶原時間縮短，血小板計(jì)數(shù)增加和功能亢進(jìn)。血液循環(huán)中的癌細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物均是凝血酶樣物質(zhì)，各種凝血因子的代謝也增加，諸多因素是惡性腫瘤患者血液出院高凝狀態(tài)容易發(fā)生血栓形成。相關(guān)研究表明，腫瘤復(fù)雜的病理生理狀況導(dǎo)致其成為一種常見卻容易被忽視的獲得性易栓癥。
早在一個多世紀(jì)前，人們已經(jīng)注意到了惡性腫瘤與血栓的關(guān)系。1865 年 Trousseau 首先報(bào)道癌癥患者發(fā)生血栓是血液系統(tǒng)的一個繼發(fā)的特殊改變，表現(xiàn)為自發(fā)性血管內(nèi)凝血。最近又有報(bào)道稱，腺癌分泌的粘液物，是強(qiáng)烈的凝血物質(zhì)。本例患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）371.0×10 9 /L，高于正常值，此外纖維蛋白原 1.60 g/L，略減低，再結(jié)合該患病理結(jié)果，對于其病因機(jī)制我們更傾向于此類型。
臨床研究表明，惡性腫瘤患者合并血栓形成，不僅增加治療難度 , 而且降低患者生存質(zhì)量及減少生存期 , 因此越來越受到臨床醫(yī)生重視 , 成為近期腫瘤研究的熱點(diǎn)問題之一。這也提示我們神經(jīng)科醫(yī)生在腦血管病的治療過程中，對于病因及危險因素不明確的患者應(yīng)提高警惕，積極尋找病因及發(fā)病機(jī)制，做好二級預(yù)防，有效降低腦梗死的復(fù)發(fā)率，延長患者生存期。同時對惡性腫瘤要做到早期診斷，早期治療，提高患者生活質(zhì)量。因此對腫瘤標(biāo)記物的篩查應(yīng)得到腦血管病專家們的重視。
