乳腺癌是世界上女性發(fā)病率最高的癌癥，也是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的主要因素。在美國，診斷為為乳腺癌的女性中約 21% 年齡不足 50 歲。乳腺癌最多的表型是性激素受體陽性，近十年來該亞型在年輕女性中的發(fā)病率有所增加，這可能是由于生活方式和飲食習(xí)慣的改變。因此，改善年輕女性激素受體陽性乳腺癌的臨床結(jié)局就十分重要。
在 7 月份的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志中，Pagani 等報(bào)道了兩項(xiàng)國際合作組試驗(yàn)的聯(lián)合分析，卵巢功能抑制試驗(yàn)（SOFT）和他莫西芬和依西美坦試驗(yàn)（TEXT）。聯(lián)合分析顯示，經(jīng)過中位時(shí)間 5.7 年的隨訪后，相比于 5 年的卵巢抑制和他莫西芬治療，5 年的卵巢抑制和芳香化酶抑制劑依西美坦治療后，無病生存率明顯改善，總體生存率無改善。為了將這些數(shù)據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，需要結(jié)合當(dāng)前臨床背景。
對于激素受體陽性的早期乳腺癌年輕女性，5 年的輔助性應(yīng)用他莫西芬可以顯著減少復(fù)發(fā)并改善生存期。多項(xiàng)研究評價(jià)了早期激素受體陽性的乳腺癌中，卵巢抑制治療單獨(dú)或聯(lián)合激素治療，顯示結(jié)局改善情況相當(dāng)于或優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案。
迄今為止，盡管一項(xiàng)絕經(jīng)前轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，卵巢抑制與他莫西芬聯(lián)合治療的無病生存期和總體生存期優(yōu)于各自的單獨(dú)治療，但尚無研究報(bào)道比較卵巢抑制治療與標(biāo)準(zhǔn)輔助激素治療的療效。在絕經(jīng)后女性中，輔助性芳香化酶抑制劑治療優(yōu)于他莫西芬。
這些數(shù)據(jù)引發(fā)了關(guān)于絕經(jīng)前早期乳腺癌女性激素治療的兩個(gè)問題：是否他莫西芬聯(lián)合卵巢抑制治療后結(jié)局優(yōu)于他莫西芬單獨(dú)治療；是否在絕經(jīng)前患者中，芳香化酶抑制劑聯(lián)合卵巢抑制治療優(yōu)于他莫西芬聯(lián)合卵巢抑制治療。SOFT 試驗(yàn)旨在回答第一個(gè)問題；目前的分析旨在解決第二個(gè)問題，發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合卵巢抑制治療時(shí)，依西美坦優(yōu)于他莫西芬。
盡管兩項(xiàng)試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是無病生存率，但輔助治療的終極目標(biāo)是降低乳腺癌遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。依美西坦和他莫西芬的無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)時(shí)間間隔的差別為 1.8 個(gè)百分點(diǎn)。在沒有接受化療的患者中，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)較少，并且無論是 SOFT 試驗(yàn)還是 TEXT 試驗(yàn)中的依美西坦治療組和他莫西芬治療組兩組間無明顯差別。
然而，57.4% 接受化療的患者中，依美西坦的無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)間隔時(shí)間有臨床改善，在 TEXT 試驗(yàn)中絕對改善率為 2.6%，在 SOFT 試驗(yàn)中絕對改善率是 3.4%。
SOFT 和 TEXT 試驗(yàn)中無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)時(shí)間間隔是令人鼓舞的，盡管 14.8% 的患者出現(xiàn)了淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移。接受化療的患者的獲益可能是由于在高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤中，芳香化酶抑制劑的應(yīng)用超出他莫西芬治療的獲益差別，或者是化療后芳香化酶抑制劑帶來的卵巢抑制的治療獲益。
澳大利亞乳腺和結(jié)腸癌癥研究組 -12 試驗(yàn)（ABCSG-12）也比較研究了卵巢抑制治療聯(lián)合他莫西芬或芳香化酶抑制劑，該研究還探究了雙磷酸鹽唑來膦酸的應(yīng)用效果。
該實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)芳香化酶抑制劑可以帶來獲益或者肥胖患者結(jié)局更差，這可能是由于卵巢抑制治療不足所致。這一相反的結(jié)果可能是源于以下幾個(gè)因素：ASCSG-12 試驗(yàn)中只有 5% 的患者接受了化療，該實(shí)驗(yàn)納入患者數(shù)量少于 TEXT 和 SOFT 試驗(yàn)，治療時(shí)間只持續(xù)了 3 年，雙磷酸鹽唑來膦酸的應(yīng)用可能削弱了芳香化酶抑制劑的效果。
TEXT 和 SOFT 試驗(yàn)中嚴(yán)重的副反應(yīng)和生活質(zhì)量相當(dāng)。然而，和他莫西芬相比，芳香化酶抑制劑的應(yīng)用導(dǎo)致了更多的性功能障礙、骨質(zhì)疏松癥、骨折和肌肉骨骼癥狀，這相比于他莫西芬引起的潮熱更為有害，并且目前評估心血管事件為時(shí)尚早。值得注意的是，兩個(gè)治療組中都有 50% 的患者稱出現(xiàn)抑郁。
我們?nèi)绾螌⑦@些數(shù)據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐呢？對于所有的治療，首先要準(zhǔn)確的個(gè)體化評估其對每位患者帶來的利弊。這兩項(xiàng)試驗(yàn)的隨訪時(shí)間還比較短，還有 50% 的復(fù)發(fā)事件可能會(huì)發(fā)生，并且總體生存率無顯著差別。尤其是未接受化療的患者組，出現(xiàn)事件數(shù)目較少且卵巢抑制帶來的獲益尚不清楚。
SOFT 結(jié)論產(chǎn)生前，患者可以單獨(dú)應(yīng)用他莫西芬，或聯(lián)合應(yīng)用他莫西芬和卵巢抑制治療。對于接受化療的絕經(jīng)前高風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌患者，5 年的卵巢抑制聯(lián)合依西美坦治療是一項(xiàng)新的治療選擇，可能會(huì)降低遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
編輯： oncol202
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