一、 病例介紹
患者男性，29 歲，職員?；颊?2009 年高考體檢發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，肝功基本正常，HBV DNA 定量陽性（具體不詳），無乏力、納差、腹脹等不適，未予特殊治療，定期門診隨診。2018 年 12 月 25 日因妊娠需要，在我院門診體檢，查肝功能提示 ALT 173U/L，AST 100U/L，GGT 65U/L，TBIL 26.5 umol/L。HBV DNA 定量 2.48×107IU/ml。乙肝兩對半：HBsAg 定量 3157.08IU/mL，e 抗原 860.255COI，e 抗體 44.77COI。AFP16.08 ng/ml。消化系 B 超：彌漫性肝損害超聲改變，脾臟體積偏大（長 118 mm，厚 47 mm)。未行肝臟彈性超聲及 CT/MRI 檢查（患者拒絕）予雙環(huán)醇 50 mg，tid 護肝治療。既往史及個人史：無手術(shù)、輸血史，無煙酒嗜好。 家族史及婚育史：否認乙肝家族史。已婚，配偶為健康人群。 查體：身高 175 cm，體重 65 kg，BMI 022.5 Kg/m2，神志清，面色紅潤，全身皮膚鞏膜未見黃染，肝掌陰性，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺未見異常。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未及，莫菲氏征陰性，脾肋下未及，肝、脾、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。撲翼樣震顫陰性。 初步診斷：HBeAg 陽性慢性乙型病毒性肝炎，乙肝后肝硬化。
二、臨床診治過程
患者為青年男性，無代謝綜合征，無煙酒嗜好，起病以來無不適，查體未見慢性肝病體征，既往乙肝病毒標(biāo)志物陽性 >6 月，長期轉(zhuǎn)氨酶升高，結(jié)合病史、查體、輔助檢查等情況，診斷「HBeAg 陽性慢性乙型病毒性肝炎，乙肝后肝硬化」成立?；颊?ALT 持續(xù)升高 >2×ULN，且經(jīng)積極護肝、降酶治療仍難以恢復(fù)正常，有抗病毒治療指征，考慮患者為 29 歲青年男性，有生育要求，且明確肝硬化診斷，優(yōu)先選擇富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）抗病毒治療，于 2019-1-8 開始予 TAF 抗病毒治療。抗病毒治療過程中，定期監(jiān)測肝功能、乙肝兩對半及乙肝病毒定量。 治療隨訪：經(jīng)反復(fù)告知病情，于 2019 年 1 月 8 日起加用 TAF25 mg，qd 抗病毒治療。 2019 年 1 月 29 日復(fù)查肝功能示 ALT 163U/L，AST 86U/L，GGT 99U/L，TBIL 13.2 umol/L，ALB 42.8 g/L。HBV DNA 定量 4.58×103IU/ml。AFP 46.8U/L。繼續(xù)抗病毒，護肝治療。2019 年 2 月 26 日復(fù)查肝功能示 ALT 20U/L，AST 42U/L，GGT 97U/L， TBIL 21.7μmol /L，ALB 43.0 g /L。AFP 20.83ng/ml。HBV DNA 定量 1.56×102IU/ml。肝臟彈性超聲：CAP 198，E 24.4。予停用雙環(huán)醇，TAF 單藥抗病毒治療。 2019 年 4 月 9 日復(fù)查乙肝兩對半：HBsAg 定量 3930.63U/mL，e 抗原定量 16.82COI，e 抗體 1.48COI。AFP 5.4ng/ml。肝功能：ALT 23U/L，AST 25U/L，GGT 61U/L，TBIL 17.6 umol/L，ALB 44.4 g/L。腎功能：肌酐 71 umol/L，尿素 4.89 mmol/L。離子常規(guī)：Ca 2.5 mmol/L，P 0.96 mmol/L，Mg 0.82 mmol/L。HBV DNA 定量 1.20×103IU/ml。 2019 年 7 月 23 日復(fù)查乙肝兩對半：HBsAg 定量 4153.63U/mL，e 抗原定量 29.926COI，e 抗體 2.53COI。AFP 4.03ng/ml。肝功能：ALT 33U/L，AST 30U/L，GGT 50U/L，TBIL 13.7 umol/L，ALB 46.5 g/L。腎功能：肌酐 77 umol/L，尿素 4.92 mmol/L。離子常規(guī)：Ca 2.47 mmol/L，P 0.83 mmol/L，Mg 0.86 mmol/L。HBV DNA 定量＜100IU/ml。消化系 B 超：彌漫性肝損害變化，脾臟體積偏大（長 118 mm，厚 51 mm）。肝臟彈性超聲：CAP 233，E 13.4。
三、總結(jié)
2015 中國慢性乙型肝炎防治指南明確提及乙肝抗病毒治療理想終點是停藥后獲得持久的 HBsAg 消失，實現(xiàn)臨床治愈。此例患者治療前已經(jīng)明確診斷肝硬化，現(xiàn)實終點是延緩肝硬化進展甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化。 目前，一線核苷（酸）類似物抗病毒治療基本能實現(xiàn)乙肝病毒轉(zhuǎn)陰，但是 e 抗原轉(zhuǎn)陰基線時間在 3 年左右。本例 HBeAg 陽性患者，基線 HBeAg 水平高，經(jīng) TAF替諾福韋二代 治療 24 周后 HBeAg 接近 50 倍的快速下降，提示繼續(xù)治療可能快速獲得 HBeAg 陰轉(zhuǎn)。 本例患者初始肝損傷明顯，ALT，AST，AFP 均明顯異常。經(jīng)過 4 周 TAF 抗病毒治療后，肝酶均恢復(fù)正常，12 周的 TAF替諾福韋二代治療后，AFP 亦恢復(fù)正常。 本例患者在我院初診已確診乙肝后肝硬化，E 值明顯高于基線水平，經(jīng)過周的 TAF 治療后，E 值顯著下降。 TAF 治療對 HBV DNA 復(fù)制的持續(xù)抑制、HBeAg 滴度的下降、ALT 的復(fù)常，肝臟纖維化的改善均有很大優(yōu)勢，并且監(jiān)測副作用未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，治療效果良好。以上內(nèi)容來源：丁香園”。
全球醫(yī)藥界的精英人士都知道乙肝的嚴峻性，也在積極的進行新藥的研發(fā)，現(xiàn)在市面上已經(jīng)推出的最新的乙肝藥是TAF，TAF是在2017年1月09日獲得歐洲藥物管理局批準，成為歐洲地區(qū)近10年來獲準上市的首個乙肝新藥。它經(jīng)過了兩個國際型3期臨床試驗長達48周的數(shù)據(jù)支持，對大小三陽和肝硬化患者都有很多高的臨床治愈率。
TAF與TDF相比,TAF具有更大的血漿穩(wěn)定性，并能更有效地將替諾福韋遞送至肝細胞（肝細胞），因此可以更低的用藥劑量，大約只需要少于十分之一的劑量就可達到同類的抗病毒功效，這意味著血流中存在的替諾福韋更少。通過減少替諾福韋的暴露，與TDF在臨床試驗中相比，TAF更能改善安全參數(shù)。
印度Mylan制藥在2017年12月11日獲得美國吉利德原廠授權(quán)的仿制版，印度名字叫：Hepbest，和原研抗病毒效果是一樣的。而印 度 全 球 藥 房二百九十/瓶的TAF,就是印度Mylan制藥生產(chǎn)的。這個乙肝藥TAF的上市也意味著國內(nèi)乙肝臨床治愈的希望更近一步。雖然距離臨床治愈近了，但是多數(shù)患者表示價格貴，負擔(dān)不起，等待進入醫(yī)保。
乙肝患者需要終身吃藥嗎？
這需要分情況。如果是一個已經(jīng)到了失代償肝硬化階段的乙肝患者，我們建議是長期用藥，因為這些藥物可以幫助有效控制病毒的復(fù)制，而一旦停藥，可能過幾個月后有一部分病毒又會在肝臟里再次復(fù)制起來。但對于一部分慢性乙肝患者，他通過治療使得自身的免疫系統(tǒng)被調(diào)動了起來，可以獲得比較好的免疫控制的話，那么是可以停用抗病毒藥的。當(dāng)然，停藥后還需要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下密切監(jiān)測病情的變化。
