作者| 王劍婷 日本中央大學(xué)臨床心理學(xué)博士
張道龍 美國精神科醫(yī)生
圖：華佑·美利華全脫產(chǎn)訓(xùn)練營——早課
導(dǎo)語
在我們的學(xué)習(xí)系統(tǒng)中人格障礙的案例不少，臨床診療技能大賽中也頻繁出現(xiàn)邊緣型人格的案例。我們總結(jié)大約存在這樣幾種可能：
1、臨床思路的差異
就我們了解到的情況而言，國內(nèi)臨床工作中對人格障礙的診斷還存在一些誤區(qū)，比如認(rèn)為人格障礙沒有特效治療的藥物治療，也有專家認(rèn)為人格是流動和變化的，人格障礙需要在不確定的癥狀之間區(qū)分有較大的困難，所以或多或少都會刻意回避這一診斷。這種問題我們相信隨著未來ICD-11在國內(nèi)的全面推廣，精神醫(yī)學(xué)臨床也將逐步在診斷依據(jù)和思路上更與國際化接軌；
2、治療思路的差異
目前精神醫(yī)學(xué)臨床在國際上公認(rèn)人格障礙并非依靠藥物作為首要治療手段。這使不少醫(yī)生誤認(rèn)為人格障礙既然“藥物治療不好，那就放棄這五診斷”，因此國內(nèi)臨床面對人格障礙患者多以“抑郁”、“焦慮”或者“躁狂表現(xiàn)”等片斷的、從癥狀化的角度去解釋患者出現(xiàn)的問題。
而恰恰是由于這種過于簡單的“對癥診斷與治療”，不能幫助患者從精神心理上理解自己的“疾病模式”，反復(fù)出現(xiàn)“吃藥見好，遇事加重”的情況，加劇內(nèi)心的悲觀情緒，使得問題長期化，也難治化，同時他們的家人朋友也難以理解患者真實的疾病原因，反而會責(zé)怪患者的主觀能動性或情緒波動等，造成癥狀越治越多，越治越麻煩的感覺。
在這兩種前提之下，中美班作為由全國各地醫(yī)生及咨詢師推薦案例的會診型教學(xué)系統(tǒng)，就會出現(xiàn)這類頂著雙相障礙診斷而來的邊緣型人格障礙，頂著抑郁障礙診斷而來的回避型人格障礙，頂著焦慮抑郁障礙診斷而來的強迫型人格問題等等。
其中尤其以邊緣型人格障礙，精神病性的問題與神經(jīng)癥類型的問題想交織，癥狀多樣，且很多患者自年少起就經(jīng)歷家庭環(huán)境方面的巨大變化或創(chuàng)傷，多種問題疊加在一起患者反復(fù)就醫(yī)，卻反復(fù)感覺難有起色，因此更加表現(xiàn)出臨床診斷與治療的難度，迫使臨床工作者們不得不需要督導(dǎo)會診，因此最后形成匯聚到中美班而來的狀況。實際我們發(fā)現(xiàn)，往往經(jīng)過中美班案例會診之后，患者才首次重新去回顧自己的生長史及病史，真正站在原點上看待自己的狀況，因此，我們的會診中多次出現(xiàn)患者“被貼標(biāo)簽”反而如釋重負的奇妙現(xiàn)象。
試想，一位久治不愈的患者終于能夠看到醫(yī)生能夠把自己那些奇奇怪怪的癥狀合理的解釋清楚，并且給出應(yīng)對策略，這種得到理解和接納從實質(zhì)上來說根本不可能是對來訪者的冒犯，反而能夠使得他們從單純的“思想問題”中解脫出來，從源頭上綜合性的“對癥治療”，更加全面的幫助患者走出困境。
因此我們堅持與國際化的診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌，以科學(xué)而客觀的態(tài)度該診斷就診斷，將病人真實呈現(xiàn)出的問題通過一元論進行概念化理解，最大程度的嘗試幫助他們解決困擾。因此，這種非人為的案例集中，反而從某種程度上說印證了我們之前的判斷——人格障礙從來都不是太多了也不是太少了，只有掌握規(guī)范化的診療思路才能有效識別且有效助人。藉此，我們以DSM-5為藍本來看看，究竟何謂人格障礙。
人格障礙，患者是誰？
圖：華佑·美利華全脫產(chǎn)訓(xùn)練營——早操
看到美利華的臨床診療技能大賽，有一些朋友會發(fā)來信息向我們咨詢：
究竟什么是 “人格”？它怎么就“障礙”了呢？！
也還有朋友直接會說：
“我/我的朋友/我身邊的某個人就會像會診案例中的那人一樣，很難相處！”
人格障礙從流行病學(xué)的統(tǒng)計上來說，其實是種挺普遍的存在。在美國的調(diào)查中顯示，約有15%的美國成年人至少有一種人格障礙——“至少有一種”的意思是說在不少人身上可能還會有很多復(fù)合型的表現(xiàn)！
大家不要覺得這只是在美國，我們有美國的數(shù)據(jù)是因為他們對于疾病管理和篩查的能力、調(diào)查本身的科學(xué)系統(tǒng)化能力目前都要高于我們和世界上的大多數(shù)國家，所以，他們在多種領(lǐng)域中有累積的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可查可比對，而我國調(diào)查統(tǒng)計的水平與對相關(guān)疾病的重視程度還有待于進一步的提高，因此遺憾的是我們現(xiàn)在并沒有有效的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，還在一片空白當(dāng)中。
想想過去這近40年以來中國的巨大變化，高速發(fā)展的社會及生活水平分層，會使得一代甚至二代人同時經(jīng)歷來自于經(jīng)濟、文化等多方面的沖擊，不同于以往的生活壓力和競爭局面會促使人們在生活中呈現(xiàn)不同程度的心理變化。而這一切，并沒有多少前人經(jīng)驗可以學(xué)習(xí)、參考，加之我們的精神衛(wèi)生體系尚在建設(shè)與完善當(dāng)中，所以在國內(nèi)，可能存在大量原生態(tài)的、各種未經(jīng)過干預(yù)的人格障礙患者。
這個人群當(dāng)然也會尋求幫助，可更無奈的是如前所述，在國內(nèi)的精神衛(wèi)生系統(tǒng)，人格障礙的診斷屬于近幾年才開始導(dǎo)入的觀念，所以長久以來患者被大面積的誤診誤治不可避免。
人格障礙，更不是因為有了診斷標(biāo)準(zhǔn)而被“生造”出來的病，而是一直存在，但被我們視而不見罷了。
2013年最新出版的《精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-5）是由美國精神病學(xué)會對相關(guān)精神障礙的分類工具書，隨著問世 60多年以來的不斷改訂、討論，可以說是專業(yè)領(lǐng)域人員目前系統(tǒng)化學(xué)習(xí)并在臨床診斷中辨別精神疾病的最好的參考工具（注意，這里沒有之一）。
在DSM-5中，人格障礙被如此定義：
“明顯偏離了個體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗和行為的持久模式，是泛化和缺乏彈性的，起病于青少年或成年早期，這種問題長期存在并導(dǎo)致個體的痛苦或損害?！?/strong>
目前人格障礙被分為三個大類十種主要問題
A 組人格障礙：奇特-古怪性
偏執(zhí)型：對他人普遍的不信任和猜疑以至于把他人的動機解釋為惡意的心理行為模式。
分裂樣：一種脫離社交關(guān)系，以及情感表達受限的心理行為模式。
分裂型：對親密關(guān)系感到強烈的不舒服，且認(rèn)知或感知扭曲以及行為古怪的心理行為模式。
B組人格障礙：戲劇-情緒化和不穩(wěn)定
反社會型：漠視或侵犯他人權(quán)利的心理行為模式 。
邊緣型：人際關(guān)系，自我形象和情感不穩(wěn)定以及表現(xiàn)出顯著沖動行為的心理行為模式。
表演型：過分情緒化和追求他人注意的心理模式 。
自戀型：自我夸大的，需要他人贊揚且缺乏共情的心理行為模式。
C組人格障礙：焦慮-恐懼性
回避型：社交抑制，自我感覺能力不足和對負性評價極其敏感
強迫型：專注于有秩序，完美以及控制的心理行為模式
依賴型：過度需要他人照顧相關(guān)的順從和依附行為的心理行為模式。
可能你會存疑，中國有14億人口，世界上有70億人口，我們僅用這10條標(biāo)準(zhǔn)就能描述幾十億人的性格特點??？
與此浩瀚的數(shù)字相對而言，不能忘記的是科學(xué)從來都是在一個有度的范圍內(nèi)工作，人格障礙的研究并不是為了描述人類總體的人格，而是從妨礙社會生活或患者適應(yīng)社會的功能的受損模式來思考“最異?！钡臄?shù)種問題，不斷地總結(jié)、歸納成為現(xiàn)在的模式。這些問題不排他也并不為唯一，只是最具代表性的人類人格方面需要關(guān)注的問題的一個總結(jié)與集合。
人格障礙，問題在哪？
REC
圖：華佑·美利華全脫產(chǎn)訓(xùn)練營——早操
中文里有【性格】和【人格】兩個詞，但就如語感中傳達出的那樣，我們想到“人格”的時候常常還會想到的是“高潔的人格”等與道德相關(guān)的意思，而并非“性格”一詞完全中性的表達。
與此類似，心理學(xué)中的【性格】也更代表著不易變化的無關(guān)于好壞的“個人化的特點”。相對而言，【人格】一詞中含有認(rèn)知功能、態(tài)度、興趣、價值觀等比性格更廣泛的概念在其中。
人格障礙患者不管是離群索居還是與人爭斗，他們的異常都能被他們身邊的親人、朋友、正常社交范圍內(nèi)的人感知到。
比如在美利華的臨床案例中我們可以看到，強迫型人格障礙與強迫癥相比，前者是除了對自己以外，對人事物同樣的刻板、教條和高要求，希望所有事都能做到盡善盡美，會因為過分注重細節(jié)、墨守成規(guī)，反而影響工作效率。
在生活中這類人群對周邊事物也眼光挑剔，容易使自己和身邊的人陷入緊張焦慮的氛圍，或者因為達到人少而無法與周邊的人好好相處；與此相對，強迫癥的人不關(guān)心外界的人事物，而對自己有在某一方面嚴(yán)格有要求或不合理的規(guī)范，并因為這些侵入性的思維需要得到放松而不得不機械性的重復(fù)或儀式化某些行為，并因此干擾到正常的生活內(nèi)容而痛苦。
因此，雖然都是“思維行為的刻板教條”，但是影響的范圍、對象、程度都不相同。再例如邊緣型人格障礙，在于由于內(nèi)心的不穩(wěn)定和空虛而出現(xiàn)的各種情緒變化，有可能對自我進行不斷的否定與攻擊，同時對外界也會提出各種要求，索取愛與承認(rèn)等等，呈現(xiàn)出多變及極其兩極化的人際關(guān)系模式，而并非抑郁或焦慮問題可以解釋的單純性情緒問題……
這里限于主題不能一一列舉每個障礙的表現(xiàn)特征，但如前所述，每一種人格障礙都有其或主動或被動的出現(xiàn)在人際關(guān)系當(dāng)中的問題及不恰當(dāng)思路。內(nèi)核看似不同，但所有人格障礙最主要核心問題在于對其在“人際關(guān)系”的困擾。
人格障礙，如何產(chǎn)生？
圖：華佑·美利華全脫產(chǎn)訓(xùn)練營——競選隊長
我們都知道人格的形成不是朝夕之功，與其生活環(huán)境、家庭養(yǎng)育、互動模式，甚至所處的文化都密不可分。
同理，人格障礙也不是一朝一夕所致。我們常會發(fā)現(xiàn)某個人因為外界環(huán)境的刺激產(chǎn)生性情上的變化，比如由于失戀而變的不自信或內(nèi)向。再比如由于經(jīng)歷了車禍而變得膽小怕事，失眠多夢等，這些都屬于外界壓力或創(chuàng)傷所帶來的性格和行為模式改變，有可能是一過性的，也有可能由于病情遷延纏綿，而發(fā)展成為慢性的心理疾病，但這些對人格造成的損傷往往較少。
在精神醫(yī)學(xué)中把這部分問題歸類于“適應(yīng)障礙”或“創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙”——突發(fā)性事件對成年人的人格的影響小，主要是對情緒、行為等產(chǎn)生較大的震動。
或者應(yīng)該這樣說，越在幼少時期發(fā)生的種種問題越容易影響到人格形成，比如長期經(jīng)受各種形式的虐待，在校遇欺凌霸凌問題，家庭中的重大變故等，這些人生早期發(fā)生的創(chuàng)傷性事件，不經(jīng)過任何干預(yù)會持續(xù)性對人格的形成產(chǎn)生較大的隱患。
因此，人格障礙雖然沒有明確的“發(fā)病時間”或者說“分水領(lǐng)”事件，但所有人格障礙的行為表現(xiàn)及思維異常往往自青少年時期就有跡可循，而且是這個人在他的生活中一直維持著的基本連續(xù)的處世模式。
如果在生活中有人自幼年時期就總是與周圍格格不入，從小就表現(xiàn)出行為、思想乖張或者心境的不穩(wěn)定等明顯異于周圍人群的行為模式，那么即便不是百分之百，他/她罹患上述某種人格障礙的可能性就會高于其他人。
人格障礙，如何治療？
人格障礙被收錄進精神醫(yī)學(xué)的診斷用書當(dāng)中，那么就首先肯定了一點，這十種人格障礙都是“堂堂正正”的精神疾病，而并不是我們單純意義上理解的“性格不好”。人格障礙與其他精神類問題同樣，最大的特點是雖然是一種“疾病”，器質(zhì)性的病變卻幾乎不可見。
所以做任何的生理物理檢查都無助于發(fā)現(xiàn)或解決問題。比其他精神類疾病更為特殊的是，人格障礙連神經(jīng)遞質(zhì)之間的異?；騼?nèi)分泌的紊亂都不明顯，因此任何一種精神類藥物都不具有特別的治愈或治療效果（在情緒波動特別大的時期，如產(chǎn)生自殺或暴力問題明顯時可以服用一個時期的心境穩(wěn)定劑，但，這也只是治標(biāo)并不治本）。
這種障礙更像是思維模式引起的行為問題，更多的需要患者本人通過自我了解，加強自我控制，增進自我效能進而得到改善，這句話不大好理解……好吧，核心意思是“人格障礙是無藥可醫(yī)，心師協(xié)助，自救為上”。
醫(yī)生，主要是診斷并且在情緒波動特別大的時候給一點藥品幫助患者渡過難關(guān)，從長遠來說能幫到人格障礙患者的只有患者本人并輔以心理咨詢師的協(xié)助。
藥品都治不了，靠談話可以做什么呢？簡單的說，心理咨詢師在這里承擔(dān)的就像是一個康復(fù)訓(xùn)練中的教練角色，是以“科學(xué)指導(dǎo)、從旁保護、督促鼓勵”為目的的存在。
這個輔助干預(yù)的道理和人格障礙的形成也密切相關(guān)——養(yǎng)出一個人格障礙患者，他的生長環(huán)境、父母的養(yǎng)育方式、家族性的遺傳問題、人際交往溝通的模式，是一個系統(tǒng)性問題，單獨靠患者一個人開始改變是非常困難的。
就算當(dāng)事人已經(jīng)脫離了原先的生活環(huán)境，但已經(jīng)固化了的行為模式及情緒易感性很難自然而然的得到改善，需要一個長期的過程來形成新的模式，建立有效的機制來處理原先患者不能處理好的問題。
此時，經(jīng)過專業(yè)化訓(xùn)練的咨詢師在很大程度上對人格障礙者進行認(rèn)知上的調(diào)整，在情緒危機時給予保護，在低迷受挫時給予陪伴，在不穩(wěn)定的波動中給予邊界……根據(jù)每種問題的不同，用不同的方法來處理與解決，提供行為范本，探討可供當(dāng)事人自己選擇的不同于以往的處理辦法等等。
這不是簡單看一兩本書就能獲得的信息和技術(shù)。所以，無論是患者還是其家屬，包括心理咨詢師等多方，在充分建立信任并合作的前提下，以充足的心理準(zhǔn)備和足夠的意愿為前提，通過至少1-2年的努力及持續(xù)性的工作，在一定程度上對人格障礙患者的思維校正、行為糾偏、以及增強心理能量起到助益。
人格障礙，彼此關(guān)聯(lián)？
人格障礙的種種問題既不是通過正常行為來抑制，也不是通過某種特定的行為來夸張表現(xiàn)，而是通過相互矛盾的行為與思維在震蕩中呈現(xiàn)出來的綜合的精神狀態(tài)和行為模式。
從醫(yī)學(xué)診斷的需要來說，利用可觀察的行為進行錨定診斷無疑是臨床工作中的需求與必要。但是這樣的方法同時也會有其局限。比如說同樣的人際交往回避問題在回避型人格障礙及分裂樣人格障礙中都存在，沖動控制的問題在反社會型人格及邊緣型人格當(dāng)中都可以看到，因此單從個別行為層面理解人格問題是不足以證明其成立的。
人格形成的重要因素，行為背后的相關(guān)信息都是需要了解和掌握的內(nèi)容，也正是因此才有了開篇所描述的15%的美國人“至少有一種”人格障礙的提法。
作為心理專業(yè)對于人格障礙的理解，在這里我們可以利用一張圖來描述關(guān)于人格障礙各個問題之間的關(guān)系。
這個圖的構(gòu)思來源于《邊緣性人格障礙的移情焦點治療》這本書對邊緣型人格障礙理解的原型。但由于書籍當(dāng)時還參考的是DSM-4-TR版本，較現(xiàn)在的研究有了許多變化，因此在原版之上做出改動與調(diào)整，便于我們作為臨床心理工作者理解各障礙與其背后情緒、行為、癥狀之間的關(guān)系。
這個圖示力圖將DSM-5中的人格障礙分類與其背后的精神維度結(jié)合在一起，構(gòu)建出一個理解人格的領(lǐng)域地圖。
從左至右表示了人格障礙的內(nèi)顯—外顯程度，由上至下的表示了其精神病性及行為對社會功能影響程度。
結(jié)語
人格障礙在精神醫(yī)學(xué)及心理臨床中屬于對患者精神模式的高度概念化診斷，實質(zhì)上這些人格障礙患者還常常伴有焦慮、抑郁、攝食障礙、物質(zhì)濫用、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等多種顯性的共病問題，特別是邊緣型人格障礙，一直以來都被視為精神醫(yī)學(xué)當(dāng)中較為難治的幾種重性精神心理疾病之一。心理臨床中至今常有“珍愛生命，遠離邊緣”之無奈。
值得慶幸的是盡管難度很大，但醫(yī)者仁心，仍有大量的醫(yī)務(wù)工作者、臨床心理工作者、社會工作者結(jié)伴為了這個人群進行臨床探索和實證研究。即使無藥可醫(yī)在相當(dāng)長的一段時間里都還是我們需要面臨的現(xiàn)實，但隨著不斷被實證的臨床干預(yù)方法出現(xiàn)，以及對建立健常人格持之以恒的科普工作推進，或長或短，人格障礙治療這一被喻為是精神治療領(lǐng)域的“心臟移植”的難癥也許終有一天會成為歷史。
