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雖然長(zhǎng)期以來(lái)我們都致力于探索人格發(fā)展的理論，收集相關(guān)資料，但即使這個(gè)雄心勃勃的目標(biāo)已經(jīng)樹(shù)立了多年，我們還是發(fā)現(xiàn)，精神科醫(yī)生與心理咨詢最主要的任務(wù)仍舊不是根治精神心理問(wèn)題，還是以解決來(lái)訪者的臨床痛苦為主，特別是那些“癥狀”較為突出多樣的來(lái)訪者們。

今天的來(lái)訪者在成長(zhǎng)中明顯受到養(yǎng)育環(huán)境的影響，又有遺傳方面的風(fēng)險(xiǎn)因素，形成的負(fù)性情緒持久影響著家庭、職場(chǎng)等多個(gè)方面，同時(shí)，在生活習(xí)慣上具有多種較真、缺乏彈性的困擾，復(fù)合性的人格底色加劇了本人社會(huì)功能方面的問(wèn)題。

本期探討案例為美利華中美班2018年8月8日案例，如果您是學(xué)員或合作醫(yī)院醫(yī)生推薦大家可完整回顧案例回放，帶著自己的思考完成對(duì)于訪談的理解及體會(huì)，相信一定會(huì)有助于大家領(lǐng)會(huì)督導(dǎo)醫(yī)生訪談的特點(diǎn)及深意。

今天的關(guān)鍵詞：人格障礙，負(fù)性思維，原生家庭，童年創(chuàng)傷，情緒控制

1. Z醫(yī)生：講講你的困擾吧！

2. 來(lái)訪者：我的困擾昨天已經(jīng)跟那個(gè)老師說(shuō)過(guò)了，再重新說(shuō)一下？

3. Z醫(yī)生：不需要都重復(fù)，就是說(shuō)說(shuō)你主要為什么來(lái)做咨詢，有什么困擾？挑主要的講就好。

4. 來(lái)訪者：嗯。我最主要的困擾就是原生家庭對(duì)我的負(fù)面影響，還有就是我想如何擺脫這個(gè)負(fù)面的影響。我覺(jué)得這個(gè)負(fù)面的影響對(duì)我的生活帶來(lái)很大的困擾和痛苦。然后就是我的情緒問(wèn)題，負(fù)面情緒太多，最近我想投入到自己的學(xué)習(xí)當(dāng)中，但是沒(méi)有辦法集中專注力，沒(méi)有辦法非常集中的去學(xué)習(xí)，所以造成了很多的負(fù)面情緒。

5.Z醫(yī)生：具體一點(diǎn)，舉個(gè)例子說(shuō)，什么叫負(fù)面情緒？

6.來(lái)訪者：就是比較焦慮。

7.Z醫(yī)生：焦慮不是負(fù)面情緒，有點(diǎn)焦慮人才愿意學(xué)習(xí)。還有呢？你說(shuō)情緒不好。情緒不好指的是什么？

8.來(lái)訪者：情緒比較低落，比如說(shuō)經(jīng)常會(huì)忍不住跟家人發(fā)脾氣。

9.Z醫(yī)生：哦。一個(gè)禮拜是7天，有多少天你會(huì)發(fā)脾氣？還是每天都發(fā)脾氣？

10.來(lái)訪者：不是每天，這個(gè)說(shuō)不好，因?yàn)橐郧翱赡馨l(fā)脾氣次數(shù)很多，最近這兩年調(diào)整的會(huì)好一些，嗯……一個(gè)星期會(huì)有一次吧，如果非要平均的話。

11. Z醫(yī)生：OK。你發(fā)脾氣都是什么樣子的？

12.來(lái)訪者：以前的時(shí)候，我經(jīng)常會(huì)跟我老公發(fā)脾氣，跟他吵架，有的時(shí)候我們兩個(gè)說(shuō)不好了以后，我很可能就跟他動(dòng)手，現(xiàn)在這種情況基本沒(méi)有了。

13.Z醫(yī)生：OK。但是沒(méi)有把人打壞，打骨折什么的，沒(méi)有這樣？

14.來(lái)訪者：以前聽(tīng)我老公說(shuō)，我們兩個(gè)在爭(zhēng)執(zhí)的過(guò)程當(dāng)中，我打了他的臉，然后他說(shuō)我把他的耳膜打壞了，他有一個(gè)耳朵聽(tīng)不清聲音了。

15.Z醫(yī)生：哦，那很嚴(yán)重的。現(xiàn)在還是這樣嗎？還是就當(dāng)時(shí)聽(tīng)不清，后來(lái)好了？

16.來(lái)訪者：他說(shuō)他現(xiàn)在還這樣。

17.Z醫(yī)生：哦，還這樣。那這是第一個(gè)問(wèn)題，是有關(guān)情緒的事，我聽(tīng)懂了。

第二個(gè)你說(shuō)還有原生家庭對(duì)你的影響，你指的是什么？

18.來(lái)訪者：就是我們家庭環(huán)境從小父母對(duì)我的教育，我感覺(jué)就是，尤其是父母對(duì)我這個(gè)負(fù)面標(biāo)簽貼得太多，我就感覺(jué)自己特別自卑，然后做什么事情都沒(méi)有信心，自我觀念局限的比較嚴(yán)重。

19. Z醫(yī)生：對(duì)的。你總結(jié)聽(tīng)起來(lái)像咨詢師似的。但是父母現(xiàn)在不是都不在了，都去世了嗎？

20.來(lái)訪者：是的。都不在了，去世了，但是我感覺(jué)他們對(duì)我的影響好像還在。

21. Z醫(yī)生：哦。父母有六個(gè)孩子，你有五個(gè)姐姐，父母對(duì)她們都有影響，還是只對(duì)你有影響？

22. 來(lái)訪者：父母對(duì)她們都有影響，對(duì)我們都有影響。

23. Z醫(yī)生：OK。那她們之中有類似像你這樣的問(wèn)題嗎？也愛(ài)發(fā)脾氣，情緒低落，有這樣的嗎？

24. 來(lái)訪者：我的五個(gè)姐姐基本沒(méi)有脾氣好的，都是說(shuō)話聲音很大，很愛(ài)發(fā)脾氣，很急躁，缺乏耐心，只有我三姐、四姐可能會(huì)稍微好一點(diǎn)。

25. Z醫(yī)生：哦，就是都有類似這樣的毛病了。

26. 來(lái)訪者：對(duì)。

27.Z醫(yī)生：她們中有沒(méi)有像你一樣，也是打人，能把耳朵打聾，或者是拿煙頭燙自己，或者傷害自己等等，有這么嚴(yán)重的嗎？

28. 來(lái)訪者：我這個(gè)不太了解，不太清楚。

29. Z醫(yī)生：不太清楚她們什么樣，你是她們中最重的嗎？

30. 來(lái)訪者：我家里人都說(shuō)我脾氣不好，就是在我自己經(jīng)營(yíng)花卉盆景的時(shí)候，然后我姐跟我一起幫忙，然后她就會(huì)說(shuō)我脾氣不好，但在那之前，她們都認(rèn)為我是一個(gè)乖孩子。

31. Z醫(yī)生：哦。姐姐都認(rèn)為你脾氣不好，然后說(shuō)好像歷史上你還曾經(jīng)有過(guò)想自殺，她們有嗎？有這種把自己搞得要自殺上醫(yī)院?jiǎn)幔?/p>

32. 來(lái)訪者：除了我母親有過(guò)兩次自殺經(jīng)歷之外，我姐姐她們好像是沒(méi)有。

33. Z醫(yī)生：哦，那你是最重的一個(gè)了。你在這幾個(gè)姐妹中，是挨打最多的嗎？

34. 來(lái)訪者：我只被我媽媽打過(guò)一次，其它沒(méi)有了。

35. Z醫(yī)生：那不算多，被罵的多嗎？

36. 來(lái)訪者：我爸爸沒(méi)有罵過(guò)我。

37. Z醫(yī)生：哦。

38. 來(lái)訪者：然后我媽媽就是經(jīng)常的，她就是對(duì)我們姐幾個(gè)都這樣，都吼。

39. Z醫(yī)生：但是對(duì)你相對(duì)重一點(diǎn)嗎？還是說(shuō)沒(méi)啥區(qū)別？

40. 來(lái)訪者：因?yàn)槲液髞?lái)跟我媽媽相處的時(shí)間比較長(zhǎng)，我感覺(jué)是這樣。

41. Z醫(yī)生：哦，你是最小的一個(gè)，你跟媽媽生活的時(shí)間長(zhǎng)，姐姐們都先溜掉了，是這意思吧？

42. 來(lái)訪者：嗯，應(yīng)該是吧。

43. Z醫(yī)生：對(duì)，應(yīng)該是。就是媽媽脾氣不好，但是上面的幾個(gè)姐姐都離開(kāi)家出去了。你來(lái)是想了解一下你得了什么毛病，怎么去治療，是這意思嗎？

44. 來(lái)訪者：對(duì)，我就想知道我自己的心理問(wèn)題到底是什么問(wèn)題。

45. Z醫(yī)生：好的。你用過(guò)藥嗎？

46. 來(lái)訪者：我以前用過(guò)，可能是有兩段經(jīng)歷用過(guò)兩次吧，用過(guò)抗抑郁的藥。

47. Z醫(yī)生：你知道那藥叫什么名字嗎？

48. 來(lái)訪者：抗抑郁的藥，就是好像什么普什么的，我不太記得了。

49. Z醫(yī)生：哦，不太記得，來(lái)士普？

50. 來(lái)訪者：好像是。

51.Z醫(yī)生：好的，這個(gè)病我們叫邊緣型人格障礙，確實(shí)是跟小的時(shí)候受虐待，受打罵有關(guān)系，比較典型了，而且又虐待動(dòng)物、又自殺，又愛(ài)發(fā)脾氣，看著挺文靜、挺漂亮，受教育程度挺高，但是聽(tīng)上去關(guān)起門來(lái)在家里頭都有這些行為，與此都有關(guān)系。同時(shí)有的時(shí)候焦慮癥狀也比較重，所以你也比較瘦，睡不好覺(jué)，因?yàn)檫@個(gè)病有的時(shí)候經(jīng)常伴有焦慮了。那怎么治療？

從生物學(xué)角度就是運(yùn)動(dòng)，多跑步或者做你自己喜歡的運(yùn)動(dòng)，只要運(yùn)動(dòng)量達(dá)到一定的程度，人就會(huì)放松。藥物可以先用米氮平這類的藥，能改善睡眠、改善食欲，然后降低焦慮，焦慮水平低了，人格的問(wèn)題慢慢才能夠去治療。要不然總是愛(ài)發(fā)脾氣、總愛(ài)發(fā)怒，沉不下心來(lái)做事。所以說(shuō)生物學(xué)上的治療就是運(yùn)動(dòng)加上藥物。心理咨詢做辯證行為療法，我們也稱為DBT方法的治療，（通過(guò)這個(gè)方法咨詢師會(huì)）跟你討論這病是怎么來(lái)的，跟小時(shí)候創(chuàng)傷、虐待、受到忽視、打擊、貶低這些有關(guān)。但是他們都去世了，都不去想他們就好，跟咨詢師講怎么現(xiàn)在開(kāi)始控制自己。你在兄弟姐妹里學(xué)歷最高、人最漂亮，還有很好的前途，那就往好了去想，用不著再去想他們了，因?yàn)樗麄円呀?jīng)都走了嘛。同時(shí)利用DBT中的方法學(xué)會(huì)去控制自己情緒。

社會(huì)資源方面，你做老師挺好的，跟家長(zhǎng)接觸你肯定會(huì)有困難，因?yàn)榉彩怯腥烁裾系K都是跟人打交道會(huì)有困難，但是跟小孩打交道容易。為什么？因?yàn)楹托『⑷穗H關(guān)系簡(jiǎn)單嘛，所以當(dāng)老師或者創(chuàng)業(yè)時(shí)，讓別人去做人事方面的工作，自己盡量少跟人打交道，比如準(zhǔn)備工具、準(zhǔn)備財(cái)務(wù)，準(zhǔn)備教學(xué)工具，多做這些事情，或者跟小孩多交流，不去跟家長(zhǎng)或方方面面做生意的人交往。

抓緊治療的意思就是運(yùn)動(dòng)，生物學(xué)運(yùn)動(dòng)加藥物，再做心理咨詢，變好了以后我們?cè)倏茨隳茏鍪裁矗傺芯吭趺磸氖氯穗H關(guān)系比較簡(jiǎn)單的工作，甚至是多從事體力的，少?gòu)氖履X力一類的工作。一個(gè)老公、孩子都把你搞的狀態(tài)不好，要跟那么多人一起打交道，就不好辦了，得想辦法跟“物”打交道，所以銷售或者賣東西之類的工作就相對(duì)好一點(diǎn)。

目前咱們先治病，病穩(wěn)定下來(lái)就好。你的病情目前處于輕到中度，還沒(méi)有到重度，所以四到六個(gè)月就能看到有一些效果，然后再?zèng)Q定后面工作做什么，但是焦慮一旦降低了，睡眠搞好了，運(yùn)動(dòng)起來(lái)，完了再加上辯證行為治療，你整個(gè)人就會(huì)變，跟老公、跟小孩相處的關(guān)系都會(huì)好。

現(xiàn)在比較麻煩，不太容易跟他們處好關(guān)系，不僅是跟一任丈夫，兩任都處不好，和小孩、和同事也都會(huì)有問(wèn)題，因?yàn)檫@是你的弱項(xiàng)，我們慢慢去改就好，但是主要是先去治療你的病，所以叫邊緣型人格障礙，大致是這樣的。這樣理解嗎？

52. 來(lái)訪者：好的。

53. Z醫(yī)生：對(duì)。

54. 來(lái)訪者：我還有兩個(gè)問(wèn)題想咨詢您可以嗎？

55. Z醫(yī)生：沒(méi)問(wèn)題，你講吧！

56. 來(lái)訪者：就是您剛才說(shuō)到我不擅長(zhǎng)和人打交道，我也知道這是自己的弱項(xiàng)，但是我將來(lái)想做的事情，就是家庭指導(dǎo)師這個(gè)工作。我為什么特別想做這個(gè)事？因?yàn)槲易陨韽男〖彝キh(huán)境的影響，我覺(jué)得我受這個(gè)家庭教育負(fù)面的影響特別多，然后深受痛苦，我就覺(jué)得像我這樣處在這樣環(huán)境下的人肯定會(huì)很多，然后我就想通過(guò)我的經(jīng)歷去幫助需要幫助的人。首先當(dāng)然得把自己調(diào)整好，把自己弄明白。

57. Z醫(yī)生：對(duì)的，所以第一點(diǎn)是把自己調(diào)整好，這里面有些誤區(qū)，你已經(jīng)做這件事，如果找不著別的工作，那就先可以調(diào)整好自己再去做。很多人都覺(jué)得自己是受害者，你是從受害者的角度去做這個(gè)工作就很麻煩，因?yàn)槟悴⒉恢涝趺礃拥慕逃呛玫?，就像一個(gè)人不是有了病就可以給人看病，你要上醫(yī)學(xué)院才能給人家看病，僅僅是從受害者的角度看到“這樣會(huì)有多慘”是不可取的，所以我們盡量選一個(gè)心理健康的人去幫助別人才好。你本身就是心理不健康的人，再去幫助別人達(dá)到心理健康，這聽(tīng)起來(lái)就效率會(huì)比較低了，不是好的選擇。但是你要沒(méi)有其他更好的選擇，這樣做至少動(dòng)機(jī)是比較好的。但我們更愿意選的老師是心靈更健康的，如果說(shuō)這就是你唯一的選擇，把它作為一個(gè)動(dòng)機(jī)去鼓勵(lì)自己，先把自己調(diào)整好了再去做，但這件事本身出發(fā)點(diǎn)的時(shí)候就要注意，人往往不是從自己什么做不好開(kāi)始去做什么，要挑自己的優(yōu)勢(shì)去做，這不是你的優(yōu)勢(shì)，但是也可能你這樣的背景容易跟別人發(fā)生共情，能夠容易理解別人，在這點(diǎn)上你會(huì)比那些心理健康的人可能好一點(diǎn)，但原則上這不是你的優(yōu)勢(shì)。如果你一定要去做，這沒(méi)問(wèn)題，什么樣的人都能做什么職業(yè)，就看你準(zhǔn)備付出什么代價(jià)，達(dá)到什么效果，但是你已經(jīng)走上這條路了，如果是沒(méi)有辦法那就繼續(xù)走，原則上如果你有選擇，盡量不這樣去選擇你的職業(yè)。

58. 來(lái)訪者：嗯，明白了。還有第二個(gè)問(wèn)題，就是我是一個(gè)完美主義的人，就是平時(shí)，特別喜歡規(guī)劃時(shí)間，制定一些時(shí)間規(guī)劃的那個(gè)作息表什么的，比如具體到幾點(diǎn)到幾點(diǎn)做什么，幾點(diǎn)到幾點(diǎn)做什么。一般情況下，我還是比較能夠按照它去執(zhí)行，但是遇到特殊的情況吧，就會(huì)自己制訂了，然后就會(huì)執(zhí)行不了，然后就會(huì)產(chǎn)生痛苦。我就想問(wèn)一下，我這個(gè)特別詳細(xì)的時(shí)間作息表，是不是合理？是不是應(yīng)該去改變這種狀態(tài)？

59. Z醫(yī)生：不是，這個(gè)本身是不合理，我們叫強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，邊緣型人格障礙本身是介于神經(jīng)癥和精神癥之間，所以就會(huì)伴隨這些癥狀，也是你病的一部分。因?yàn)槟憷硐胫髁x，追求完美就會(huì)變成對(duì)自己要求那么嚴(yán)格。我們隨著用這些藥物和心理咨詢，癥狀就會(huì)減輕。通常做事有計(jì)劃性、追求完美沒(méi)問(wèn)題，但是帶來(lái)痛苦就是有問(wèn)題了，這毫無(wú)疑問(wèn)也是你疾病的一部分，我們?cè)谥委煹倪^(guò)程中這些東西都能減輕。另外，這不也反過(guò)來(lái)告訴你，這些都不是你的優(yōu)勢(shì)，屬于病態(tài)的，結(jié)果你拿病態(tài)去做工作，就像剛才我說(shuō)，因?yàn)槲也《啵瑥男【蜕?，所以我?dāng)醫(yī)生，那不好，而是上醫(yī)學(xué)院才能當(dāng)醫(yī)生，才能成為好的醫(yī)生。所以很重要是把自己調(diào)試好，睡好覺(jué)，用上這些抗焦慮藥讓癥狀減輕。

60. 來(lái)訪者：嗯，清楚。還有一點(diǎn)，我再補(bǔ)充一下，就是因?yàn)槲易约旱男睦韱?wèn)題吧，我對(duì)于這個(gè)心理學(xué)方面比較感興趣，我想通過(guò)學(xué)習(xí)人的心理的變化，尤其是比如說(shuō)兒童心理這塊，我適不適合學(xué)習(xí)這方面的知識(shí)？

61. Z醫(yī)生：什么人都適合學(xué)習(xí)心理學(xué)，了解自己，了解他人，但是要想成為一個(gè)好的治療師，以后要助人，那不一樣，那必須得有這些悟性了，我們一般學(xué)心理學(xué)的只有2/3最后能達(dá)到助人，就是需要有臨床智慧，需要有強(qiáng)烈的共情能力，需要心理健康到一定的程度，這樣才能助人。但是那1/3通過(guò)學(xué)習(xí)心理學(xué)了解自己，什么是人格障礙，自學(xué)也好，跟班學(xué)也好，目的是為了了解自己，這都沒(méi)有問(wèn)題，但是通過(guò)了解自己來(lái)達(dá)到助人，這是笨辦法，你還得是有這種悟性。假如說(shuō)你現(xiàn)在想成為咨詢師，我不建議了，就是你想成為助人的咨詢師，我覺(jué)得一個(gè)是年齡大了。第二個(gè)就是這個(gè)成長(zhǎng)途徑不對(duì)，更像個(gè)病人，而不像一個(gè)咨詢師，病人的成分太多。但是想通過(guò)心理咨詢了解自己，了解自己的孩子，了解自己的丈夫，這個(gè)沒(méi)有問(wèn)題的，清楚吧？

62. 來(lái)訪者：好的，謝謝教授，現(xiàn)在沒(méi)有問(wèn)題了。

63. Z醫(yī)生：好了，不客氣，會(huì)診結(jié)束后團(tuán)隊(duì)成員會(huì)打電話給你反饋。

64. 好的

訪談的時(shí)候要體會(huì)這病人是什么樣的問(wèn)題，病人第一句話就說(shuō)，“我想讓你說(shuō)一下原生家庭對(duì)我的影響”，通常這種情況都是人格問(wèn)題。第二，她說(shuō)我的情緒有問(wèn)題，總是低落，發(fā)脾氣，有的時(shí)候還有些焦慮成分。

精神障礙里處于神經(jīng)癥和精神癥之間，最直接的就是邊緣型人格障礙和強(qiáng)迫癥，她過(guò)去聽(tīng)到聲音，覺(jué)得去世姐姐叫她，自殘，這都符合了邊緣型人格的特點(diǎn)，而虐待動(dòng)物這樣的表現(xiàn)相當(dāng)于反社會(huì)人格，所以心理學(xué)界一直有人認(rèn)為，女人的邊緣就是男人的反社會(huì)型人格，表現(xiàn)的殘酷、會(huì)虐待動(dòng)物，脾氣不好。她中間還有一些強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，但是邊緣型人格障礙用DBT治療的話，OCPT的問(wèn)題也會(huì)緩解。

為什么不診斷她強(qiáng)迫癥呢？因?yàn)椴∪苏f(shuō)“我追求完美，做事講究秩序，時(shí)間觀念強(qiáng)”，OCD的人不是為了追求上進(jìn)，這些都不是強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)，而是OCPD的特點(diǎn)，所以可以合并診斷為“一例伴有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)的邊緣型人格障礙”或者寫(xiě)為“邊緣型人格障礙伴強(qiáng)迫型人格特質(zhì)”都可以。

治療方面毫無(wú)疑問(wèn)是要運(yùn)動(dòng)，加上米氮平。為什么不用SSRI類呢，因?yàn)樗眠^(guò)來(lái)士普，但沒(méi)有效果。另外SSRI不解決食欲助眠的事情，所以首選米氮平。心理治療方面DBT療法也沒(méi)有問(wèn)題。社會(huì)資源方面，如果有一個(gè)人說(shuō)因?yàn)閶寢屔?，自己立志?dāng)醫(yī)生，那是好事，但今天的患者小時(shí)候虐待動(dòng)物、成人了動(dòng)手打老公，所以決定“學(xué)點(diǎn)心理學(xué)幫助別人”，這是不對(duì)的。學(xué)習(xí)心理學(xué)的人，首先心理要健康。這是屬于一個(gè)心理變態(tài)的人，差點(diǎn)有兩個(gè)人格障礙了，怎么去學(xué)心理學(xué)助人呢？可能你們會(huì)說(shuō)，有成功案例比如萊娜翰自己是BPD患者卻還發(fā)明了DBT療法。但她一開(kāi)始并沒(méi)想做這件事，因?yàn)樗?jīng)常感到痛苦、想自殺，所以就研究怎么幫助自己，又讀了博士再去研究如何幫助別人，得有這樣一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。我們這個(gè)患者明顯來(lái)自于農(nóng)村，家里一大堆的人際關(guān)系搞不好，說(shuō)她文化程度高，是跟自己的五個(gè)姐妹比，不是真的有多高，她達(dá)不到專業(yè)的最低標(biāo)準(zhǔn)。所以讓她做咨詢師，豈不是害人。盡管主觀動(dòng)機(jī)是好的，但客觀上不去建議這樣的人成為專業(yè)人士。

問(wèn)題一：初訪時(shí)我們專門詢問(wèn)了來(lái)訪者對(duì)于規(guī)則是要求別人多還是要求自己多？她說(shuō)她要求自己，不要求別人，尤其她創(chuàng)業(yè)了之后，知道年輕人是沒(méi)有辦法達(dá)到她的標(biāo)準(zhǔn)，也不敢過(guò)多提要求。青少年時(shí)期住校的時(shí)候，她只管自己，她不去折騰別人，所以我覺(jué)得她有強(qiáng)迫行為，但是如何理解沒(méi)有反應(yīng)到人際關(guān)系方面而猶豫這是屬于強(qiáng)迫癥的部分，還是強(qiáng)迫人格的部分？ 

督導(dǎo)解答：你說(shuō)她的人際關(guān)系沒(méi)有泛化，我不完全同意。兩任丈夫都處于離婚或離婚邊緣狀態(tài)，她與幾個(gè)姐妹關(guān)系的好嗎？她說(shuō)“姐姐們干什么我不太知道，我姐姐也說(shuō)我脾氣不好”，這都不是人際關(guān)系好的表現(xiàn)。我們可以說(shuō)她病情不重，但說(shuō)這樣的病人人際關(guān)系好，就有點(diǎn)過(guò)度了。所以雙聲道就這個(gè)意思，患者說(shuō)出來(lái)的事你在聽(tīng)，但不能認(rèn)為這些代表“人際關(guān)系好”或者沒(méi)有問(wèn)題。

邊緣型人格障礙解釋不了她為什么有次序、為什么追求上進(jìn)、追求完美，這個(gè)事不能往邊緣上靠，診斷標(biāo)準(zhǔn)里沒(méi)這一條。那不符合的時(shí)候怎么辦？一元論的意思不是說(shuō)一個(gè)診斷就叫一元論，還有另一種一元論——畢竟都是人格障礙，至于說(shuō)她是哪一種人格帶來(lái)的人際關(guān)系不好可能是以邊緣為主了。像你剛才問(wèn)的這件事恰恰是說(shuō)明咱們?yōu)槭裁床辉\斷她是OCPD——她不是因?yàn)樽非笸昝?、缺少?gòu)椥裕蟾卟排c別人造成沖突，那個(gè)才是真正的強(qiáng)迫型人格障礙了。我同意你說(shuō)的，所以我說(shuō)OCPT是副診斷，而我同意你的解釋主要靠BPD，是這意思。咱們定義人格障礙的第一句話就是說(shuō)，“是一個(gè)持久的、內(nèi)在的行為模式”而強(qiáng)迫癥是具體的癥狀，比如看著這東西特臟，看著那東西想擺放整齊等等。今天的病人說(shuō)的是“我就愿意追求完美”，這更像哲學(xué)、更像性格特點(diǎn)。強(qiáng)迫癥是直接刺激強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為而引發(fā)一個(gè)癥狀，這是強(qiáng)迫癥。而“別人這樣做事我沒(méi)法接受，我沒(méi)法跟你這樣人相處”這是性格。所謂“江山易改本性難移”的“本性”說(shuō)的就是人格。

問(wèn)題二：關(guān)于她兒子早期時(shí)候出現(xiàn)ADHD的這種表現(xiàn)。在跟她交流的過(guò)程當(dāng)中，我覺(jué)得他們家族里面可能都有沖動(dòng)的，屬于基底神經(jīng)節(jié)方面的問(wèn)題。那么我們需不需要讓她去注意孩子的行為訓(xùn)練，給她一個(gè)提醒。

督導(dǎo)解答：不需要。試想來(lái)了一個(gè)病人，本人還沒(méi)整好呢，人家的小孩還能學(xué)習(xí)，而且目前還不錯(cuò)，我們卻又跑去指導(dǎo)她小孩，這怎么能夠建立起治療關(guān)系或者說(shuō)信任關(guān)系呢？醫(yī)學(xué)、醫(yī)生是有邊界的，人家找我們幫助自己，不是來(lái)指導(dǎo)她小孩的，得先把這個(gè)病人治療了。當(dāng)大夫要有節(jié)奏，有次序，不能是情懷大于能力，你的能力其中就包括知道自己能力的邊界，知道先后順序。

問(wèn)題三：昨天可以觀察到這個(gè)患者進(jìn)來(lái)的時(shí)候，特別的緊張、自卑，用雙手緊緊地抱住自己，沒(méi)有辦法放松，整個(gè)2/3的訪談都是持續(xù)這樣的一個(gè)狀態(tài)，這種低落、情緒會(huì)渲染到整個(gè)訪談的氣氛，包括在回顧原生家庭對(duì)她產(chǎn)生的影響，以及小時(shí)候父母之間的爭(zhēng)吵時(shí)，也是幾次潸然落淚。所以她的邊緣型人格型障礙會(huì)比較明顯。詢問(wèn)到人際關(guān)系這一塊的時(shí)候，來(lái)訪者說(shuō)她在不停地變換職位、崗位，沒(méi)有固定的朋友，隨著自己的人生階段有不同的好友，但關(guān)系都不是特別親密，我就試圖尋找她為什么會(huì)有這么多動(dòng)力去追求自己的人生，或者是達(dá)到一種想要過(guò)上她自己想象中的那種生活？

督導(dǎo)解答：不對(duì)，這又是構(gòu)建案例了?；旧喜粩嗟?fù)Q職業(yè)、換老公、換醫(yī)生，這都是邊緣型人格障礙，因?yàn)樽晕倚蜗蟛环€(wěn)定。一個(gè)人長(zhǎng)相在人群中中等偏上，還是家里學(xué)歷最高的，但并沒(méi)有給她帶來(lái)自信，是因?yàn)樗淖晕倚蜗蟛环€(wěn)定。她本身處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，這是邊緣型人格障礙的特點(diǎn)，不是追求完美，而是源自于內(nèi)心不穩(wěn)定，總覺(jué)得下一個(gè)能干得更好。她在經(jīng)濟(jì)方面是有追求的叫窮則思變，不是“追求完美”，這是“討生活”。另外她還有創(chuàng)傷史，她整個(gè)講的都傾向于第一個(gè)診斷，第二個(gè)診斷是要怎么去解釋那些解釋不了的，一元論不代表能解釋所有的情況，還會(huì)出現(xiàn)這種二元論，也沒(méi)問(wèn)題的，為了討論方便，2/3都可以一元論，但是那1/3就只能是二元論。

問(wèn)題四：能不能理解這個(gè)來(lái)訪者是由于小時(shí)候的不安全感，或者覺(jué)得被拋棄，長(zhǎng)大以后會(huì)為此要求丈夫要去多關(guān)注她、多去呵護(hù)她，如果得不到這些，她會(huì)通過(guò)割腕、自殘等行為來(lái)引起丈夫的注意？

督導(dǎo)解答：這是理解錯(cuò)誤。邊緣型人格障礙會(huì)有不安全感，焦慮的人也會(huì)有不安全感，這不是邊緣帶來(lái)的。但為什么她形象不穩(wěn)定？是因?yàn)樽陨砜偸鞘艽驌?，?duì)著鏡子看，我比我姐姐好看，怎么我媽媽說(shuō)我不好看？怎么就不聰明了？我為啥是第六個(gè)指頭？從一到六小拇指是最小的意思，如果媽媽最疼我，那讓人高興，但卻說(shuō)第六個(gè)是多余的，這樣不就慢慢地全是在打擊了，相當(dāng)于虐待一個(gè)人，天天去揍她，天天去罵她、說(shuō)她不好。這不是不安全感，她可能有不安全感，但更主要的是邊緣型人格障礙的形成，是因?yàn)樗淖晕倚蜗蟊粴绲袅恕?/p>

問(wèn)題五：咱們的病人們都非常有特色，平常很難見(jiàn)到這種既是B類混有C類人格特質(zhì)的病人。我的問(wèn)題是今天的病人的兩個(gè)診斷，從精神動(dòng)力學(xué)這個(gè)角度理解的話，為什么這個(gè)患者她會(huì)變成這兩個(gè)路徑的發(fā)展？她這個(gè)源頭是怎么來(lái)的？

督導(dǎo)解答： 我不同意說(shuō)B類 C類人格就少這個(gè)說(shuō)法，我覺(jué)得不是沒(méi)有，是不會(huì)識(shí)別，視而不見(jiàn)罷了。今天的來(lái)訪者在過(guò)去被認(rèn)為就是正常人群中的一部分，是因?yàn)檫^(guò)去把她診斷為焦慮障礙，抑郁障礙了。

邊緣型人格障礙是介于神經(jīng)癥和精神癥之間，所以她本身就會(huì)有一大堆的癥狀，因?yàn)樗环€(wěn)定，OCPD的人一般都沒(méi)有邊緣，但是邊緣的人可以有很高的焦慮，因?yàn)樗榫w高高低低，本身就不穩(wěn)，既可以有抑郁，也可以有焦慮，這是她兩個(gè)主要癥狀，所以我們叫心境轉(zhuǎn)移，這是這個(gè)病的特點(diǎn)。焦慮到一定程度的時(shí)候，就可以把另一面引起來(lái)，所以多少有一些強(qiáng)迫。