反復(fù)暈厥，診斷明確
因?yàn)楹闷?，發(fā)現(xiàn)隱情
寧波一院王平楓
反復(fù)暈厥，診斷明確；因?yàn)楹闷?，發(fā)現(xiàn)隱情。
和往常一樣，一早到了醫(yī)院，接班前總是習(xí)慣地去看了交班本一眼，搶救室留下來的患者多不多，復(fù)雜不復(fù)雜，這些信息直接影響我上班后的“命運(yùn)”。那天有一行文字跳入了我的眼簾，“李**，男，58歲，暈厥3次待查，糖尿??；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（25.97*10^9/L）和超敏C反應(yīng)蛋白很高(209.08mg/L)，更可怕的是血D二聚體濃度高得嚇人（56750.0ng/ml），心肌損害的肌鈣蛋白也很高（I0.387ng/ml）。這一連串?dāng)?shù)字告訴我，患者不但炎癥指標(biāo)很高，心肌有損害，極有可能有肺栓塞，立即引起了我的好奇，馬上到床邊去問個(gè)究竟。
到了床邊，第一眼望去患者雖然吸著氧氣，但聊著天，笑瞇瞇的，與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果反差甚遠(yuǎn)，我謹(jǐn)慎的看了監(jiān)護(hù)儀，雖然血壓95/55mmHg，但心率（88次/分）和氧飽和度（99%）都在正常范圍內(nèi)，完全出乎我的意料。
仔細(xì)詢問了病史，患者近1月來因?yàn)橄菰趦?nèi)分泌科就診多次，考慮糖尿病，開了住院卡，等待住院；因?yàn)榇参痪o張一直沒有住進(jìn)去，想想也不急，沒想這兩天暈厥了3次，這下患者有點(diǎn)急了，處于安全考慮建議來急診室進(jìn)一步檢查。
一個(gè)D二聚體如此高的患者，應(yīng)該高度警惕有肺栓塞的可能。
肺栓塞，也就是肺動(dòng)脈部分血管堵塞了，血液流向左心室的量就會(huì)減少；如果栓塞過多時(shí)，用專業(yè)上一個(gè)概念叫大面積肺栓塞，流向左心室的血會(huì)大大減少，出現(xiàn)血壓下降是必然的，同時(shí)一定會(huì)伴有缺氧（氧飽和度下降），一定會(huì)有氣急或呼吸困難，讓人費(fèi)解的是患者沒有明顯氣急，且氧飽和度是正常的，沒有缺氧。還有一個(gè)奇怪的現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)室檢查告訴我們有嚴(yán)重的炎癥，但患者居然沒有發(fā)熱，也沒有畏寒寒戰(zhàn)等情況；腦海里不斷浮現(xiàn)出一個(gè)個(gè)為什么，炎癥與血壓低是什么關(guān)系，越想越好奇。
帶著一系列問題，結(jié)合病史及其他檢查，我開始了破案之旅。D二聚體升高要考慮肺栓塞是肯定沒有錯(cuò)的，但如此之高（5萬(wàn)6千多），著實(shí)讓我不放心。
急診床邊心臟超聲，提示：各心腔大小正常范圍，室壁收縮活動(dòng)未見明顯異常，主動(dòng)脈瓣膜局部強(qiáng)回聲，考慮鈣化可能，伴有少許返流。心包腔少量積液。
雙下肢彩超未見血栓性疾病。
頭顱CT：未見明顯異常。胸腹部CT：兩肺少許炎癥，闌尾糞石，前列腺鈣化灶。
經(jīng)過初步評(píng)估，沒有發(fā)現(xiàn)有明顯異常。
經(jīng)過與家屬溝通，又做了一次肺動(dòng)脈血管造影（CTA），案情終于露出水面，證實(shí)了我們的推測(cè)：雙側(cè)肺動(dòng)脈局部栓塞?；颊哂蟹磸?fù)暈厥、血壓低、血D二聚體極高，加上肺血管增強(qiáng)CT的結(jié)果肺栓塞診斷明確，用常用的話說，這是鐵板上釘了釘?shù)摹?/span>
還沒有來得及高興，擔(dān)心事發(fā)生了，患者血壓越來越低，最低到65/40mmhg，但患者的氧飽和度還是好的，這情況讓我不淡定了；根據(jù)肺栓塞最新治療建議，肺栓塞多的情況下，合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以考慮溶栓治療，但這個(gè)患者CTA上肺栓塞很少，且沒有缺氧，血壓低難用肺栓塞來解釋，要不要溶栓治療成了馬上需要解決的問題。先后請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診（內(nèi)科二線及ICU）協(xié)助診治，認(rèn)為一定要溶栓治療，越快越好，否則有生命危險(xiǎn)，但細(xì)想了一下，患者沒有缺氧證據(jù)，至少提示我們肺栓塞不是嚴(yán)重，我自己也拿不定主意，同時(shí)再次匯報(bào)了科主任。
主任讓我回歸根本，再次仔細(xì)查體，心臟超聲需要復(fù)查，仔細(xì)復(fù)查，必要時(shí)陪同檢查。經(jīng)過仔細(xì)聽診，患者心臟確實(shí)有收縮期雜音，還很粗。當(dāng)即與超聲科醫(yī)生溝通，做了第二次心臟超聲檢查，檢查結(jié)果石破天驚，出乎所有人意料：心臟先天性二葉式主動(dòng)脈瓣畸形，主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣鈣化伴重度狹窄，輕度返流，主動(dòng)脈根部膿腫穿破形成主動(dòng)脈右心室瘺，心包少量積液。
好險(xiǎn)啊，僅憑借CT有肺栓塞，不假思索，認(rèn)為血壓低是有較多血栓栓塞肺動(dòng)脈所致，沒能發(fā)現(xiàn)真兇，若盲目溶栓治療，不但溶不了“栓”，而且可能會(huì)造成患者心內(nèi)膜膿栓子脫落更多，通過左右心室之間的瘺道，造成肺栓塞越來越多，后果不堪設(shè)想。
最后手術(shù)證實(shí)是心內(nèi)膜炎（梅毒），膿腫穿破右心室。
臨床醫(yī)療工作，隨時(shí)面臨危機(jī)，面對(duì)問題，只有細(xì)致入微觀察思考，有一顆好奇心，才能做到淡定自如，才能玩過疾?。?/span>
【評(píng)注】
1、暈厥是臨床上常見的急診之一，近年來發(fā)現(xiàn)肺栓塞是暈厥的“?？汀?，非常危險(xiǎn)，一定要高度重視。一旦診斷明確，應(yīng)當(dāng)規(guī)范治療，特別是出現(xiàn)低血壓、呼吸衰竭時(shí)應(yīng)當(dāng)盡快溶栓治療；但本例患者引起肺動(dòng)脈栓塞的栓子不是血栓，而是膿栓子，加上原發(fā)疾病，幸虧沒有溶栓治療，否則后果不堪設(shè)想，甚至死亡后還以為是肺動(dòng)脈血栓栓塞所致，怎么讓患者瞑目呢？
2、臨床上天天講要重視基本功，現(xiàn)在有了更多的檢查手段，體格檢查的基本功越來越弱化，就拿心臟聽診來說，現(xiàn)在有多少醫(yī)師在好好聽？有多少醫(yī)師聽診能過關(guān)？？不是危言聳聽，是殘酷的現(xiàn)實(shí)。
3、作為一位臨床醫(yī)師有一顆好奇心非常重要，發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱表現(xiàn)時(shí)，一定 要追根問源。換名話說，發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱或矛盾的表現(xiàn)是叩開問題之門重要途征。
（宗建平改編）
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