楊浦區(qū)中心醫(yī)院心功能科主任 副主任醫(yī)師林振丹
心電案例一
張某，男，70歲，近兩日反復(fù)發(fā)作心悸,胸悶半天入院，血壓正常。
圖１ 入院時的心電圖
心電圖特點：寬QRS心動過速。頻率130次/分， RR大多勻齊，可見不齊。
心電圖分析：這是一份寬QRS心動過速的鑒別診斷。
1、 如果有心動過速與竇性心律時的圖譜比較，可以看到房早、室早、束支、預(yù)激波的形態(tài)，那最易于診斷的，也是現(xiàn)在推廣心電圖信息化的優(yōu)勢之處。
2、 拿到一份圖首先看節(jié)律，圖上有RR不等，是否為房顫呢？
大家要有長程心電圖的習(xí)慣，尋找支持診斷的線索。長程發(fā)現(xiàn)都是這種圖，也就是節(jié)律基本上是有規(guī)律的，不是房顫RR間期的長長短短絕對不齊，房顫排除。RR有不等AVRT不考慮的，考慮其他的SVT與VT的鑒別，該圖頻率不是太快，心房的活動波看不到，需要鑒別的是交界區(qū)心動過速伴束支或差傳與VT的鑒別，可以參考圖形的鑒別，臨床上80%的寬QRS心動過速為VT，該圖有符合VT的圖形特征：本圖在V1導(dǎo)聯(lián)有價值的指標(biāo)：右束支形心動過速時V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)兔耳形(Rsr’，R>r’)，很多人描述診斷VT特異性達100%，但臨床發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)正常人竇律時也會有兔耳形的圖。
3 、RR不齊考慮室性心動過速伴傳出阻滯。VT不管是折返還是自律性升高引起的RR間期相對都勻齊，當(dāng)伴傳出阻滯時可有成倍或文氏規(guī)律引起的RR可不等，傳出阻滯時文氏可表現(xiàn)為RR不等的規(guī)律不明顯
診斷：室性心動過速
圖2 入院后應(yīng)用可達龍后的心電圖
本圖與圖１為同一患者，肢導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)為同步記錄，第1個P-QRS波為竇性奪獲波，第5個QRS波前見竇性P波為房室分離，當(dāng)心電圖出現(xiàn)房室分離（包括竇性奪獲和室性融合波），診斷VT的特異性為100﹪。房室分離容易在心率慢時出現(xiàn)；V1導(dǎo)聯(lián)較其他導(dǎo)聯(lián)更容易發(fā)現(xiàn)房室分離。繼而支持圖１的VT診斷。但是注意極少數(shù)情況室性融合波不考慮VT的如：極少見情況SVT伴束支或差傳時，阻滯束支對側(cè)PVC可產(chǎn)生較窄QRS的融合波，在P波不清楚的情況下難以判斷是否是室上性激動奪獲心室，在分析時需注意。
心電案例二
徐某，男，80歲，反復(fù)心悸兩天，昨日發(fā)作兩小時在外院查EKG提示“室上速，完左”，今發(fā)作3小時來我院，血壓正常。入院后仍持續(xù)不斷發(fā)作。
心電圖特點：寬QRS心動過速。頻率136次/分，RR勻齊。
心電圖分析：該圖放大I avR V6導(dǎo)聯(lián)可明顯發(fā)現(xiàn)Vi/Vt <1，提示室性心動過速。Vi/Vt診斷標(biāo)準(zhǔn)的原理是：由室上性心動過速導(dǎo)致的寬QRS心動過速，室間隔起始激動仍舊迅速，室內(nèi)傳導(dǎo)的延遲導(dǎo)致QRS波增寬發(fā)生在QRS波的中末段。所以，室上性心動過速伴功能性或固定的束支阻滯時，心室起始激動的傳導(dǎo)速度比終末快。然而，由室性心動過速導(dǎo)致的寬QRS心動過速，起始激動經(jīng)心肌傳導(dǎo)，速度較慢；當(dāng)沖動到達希氏-浦肯野系統(tǒng)后，剩余心肌的傳導(dǎo)速率才加快。
診斷：室性心動過速
患者入院后十二導(dǎo)Holter片段圖如下：
紅色箭頭所指可見竇性P波，房室分離支持診斷VT。關(guān)于VT的定位：左束支阻滯的圖形考慮起源于右室，本圖特點：LBBB，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈正向R波，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)正向波為主（沒有流出道那么高振幅），符合三尖瓣起源VT的圖形特點。當(dāng)avL R波直立時要考慮位置下來了，沒有右室流出道那么高。aVL導(dǎo)聯(lián)呈正向R波是三尖瓣與RVOT、肺動脈起源的鑒別要點。本圖經(jīng)入院后反復(fù)發(fā)作，后行射頻消融根治術(shù)，為三尖瓣環(huán)病灶。
心電案例三
患者顧某，女，50歲，平時體健，既往常有精神刺激后的持續(xù)發(fā)作，本次心悸24小時入院，血壓正常。
心電圖特點：寬QRS心動過速。頻率166次/分， RR勻齊。
心電圖分析：
1、2008年Vereckei提出單一導(dǎo)聯(lián)avR的４步分析新流程：（１）QRS波起始為Ｒ波時診斷為室速，否則進入第２步；（２）QRS波起始為ｒ波或ｑ波的時限＞40ms為室速，否則進入第３步；（３）以QS波為主波時起始部分有頓挫為室速，否則近入第４步；（４）QRS波的Vi/Vt≤１為室速，Vi/Vt＞１為室上速。本圖avR導(dǎo)聯(lián)呈QS波為主波起始部分有頓挫考慮為室速。
2、本圖室速的心電圖呈類左束支阻滯的圖形，伴下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波向上，aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波向下。該圖符合起源于右室流出道的VT圖形特點。但心電圖具有這些特征的人群中，大約10％~15％的這種室早、室速起源于主動脈竇。鑒別點為當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的移行區(qū)位于V2導(dǎo)聯(lián)；V1導(dǎo)聯(lián)的R波時限指數(shù)≥50％，R波振幅指數(shù)≥30％時考慮起源于主動脈竇，未能滿足者診斷其起源于右室流出道。RVOT是特發(fā)性室早及特發(fā)性室速發(fā)生最多的部位，起源于該部位的特發(fā)性室早與室速的診斷一旦明確，經(jīng)射頻消融術(shù)有效治療的成功率高達90％以上。心電圖工作者應(yīng)該有所了解。
診斷：室性心動過速
發(fā)作結(jié)束后EKG心電圖室性早搏與室速時形態(tài)一致，證實上圖為室速。
