有約君說(shuō)
腸癌已經(jīng)是廣州僅次于肺癌、排名第二的惡性腫瘤，如果早期發(fā)現(xiàn)治愈率高達(dá)90%，可是廣州早期腸癌檢出率不足10%，導(dǎo)致總體治愈率不足50%。而每10個(gè)患者中就有1個(gè)屬于遺傳性大腸癌，把這1/10的人找出來(lái)，對(duì)他們自己的治療，和家屬的早防早治意義重大。
中山大學(xué)腫瘤防治中心開(kāi)設(shè)了腸癌遺傳門(mén)診，結(jié)直腸科主任醫(yī)師丁培榮教授表示，“與癌癥的斗爭(zhēng)要戰(zhàn)線前移，醫(yī)生的精力不能單純只放在臨床，等病人已經(jīng)發(fā)展到癌癥了，才來(lái)治療。戰(zhàn)線應(yīng)該前移到篩查、預(yù)防和健康教育。醫(yī)生把部分精力拿來(lái)做這些事情，比100%放在臨床、手術(shù)、化療方面，對(duì)病人的病情、對(duì)整個(gè)社會(huì)醫(yī)療成本的節(jié)省，有更大的價(jià)值?！?/p>
案例：媽媽患癌未做遺傳診斷
7年后26歲兒子發(fā)病
26歲的男生小林，因肚子痛到醫(yī)院，腸鏡發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹盆腔多發(fā)種植轉(zhuǎn)移。中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科主任醫(yī)師丁培榮教授給他做了遺傳咨詢(xún)，追問(wèn)家族史發(fā)現(xiàn)他的母親7年前曾患結(jié)腸癌，外院手術(shù)治愈，于是就給小林做了林奇綜合征的基因檢測(cè)，最后診斷為林奇綜合征。但是因?yàn)楦骨灰汛嬖趶V泛的轉(zhuǎn)移，已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)，只能進(jìn)行姑息化療和免疫治療。
中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸科主任醫(yī)師丁培榮教授說(shuō)，“非?？上?，如果他媽媽就診的時(shí)候醫(yī)生對(duì)這個(gè)遺傳性腸癌有深刻的認(rèn)識(shí)，并推薦家屬進(jìn)行定期篩查，這種悲劇完全有可能避免?！?/p>
1/10的患者是遺傳性大腸癌
丁培榮介紹，大約2/3的大腸癌患者沒(méi)有相應(yīng)的癌癥家族史，并且他們的年紀(jì)較大（65歲以上），這類(lèi)大腸癌的發(fā)生大多是由環(huán)境因素決定的，被稱(chēng)為散發(fā)型的大腸癌。
但是，“其余1/3的大腸癌患者大多有結(jié)直腸癌的家族史，更有5%-10%的患者腸癌的發(fā)生有明確的致病基因，這類(lèi)大腸癌被稱(chēng)為遺傳性大腸癌?！?/p>
遺傳性大腸癌主要包括：家族性腺瘤性息肉病（FAP）（占1%），Lynch綜合征（林奇綜合征）（占3-5%）、以及其它一些類(lèi)型。
中山腫瘤：腸癌遺傳門(mén)診
“其實(shí)腸癌的遺傳咨詢(xún)門(mén)診從2015年就開(kāi)始了，在我們的推動(dòng)下我們醫(yī)院多個(gè)瘤種也陸續(xù)開(kāi)設(shè)了遺傳門(mén)診，省內(nèi)外多家大醫(yī)院也來(lái)學(xué)習(xí)我們的腸癌遺傳門(mén)診的經(jīng)驗(yàn)?！倍∨鄻s介紹，遺傳性腸癌患者的家屬，發(fā)生腸癌及遺傳性腸癌相關(guān)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，并且發(fā)病較年輕，“我們一年大概治療1500名腸癌病人，按10%計(jì)算有150名病人是遺傳性腸癌，把他們找出來(lái)并告知家族風(fēng)險(xiǎn)，就能進(jìn)行必要的遺傳篩查及腸癌相關(guān)腫瘤的篩查，早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，早期干預(yù)，從而改善預(yù)后。”
例如，F(xiàn)AP是APC基因發(fā)生胚系突變，主要癥狀是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個(gè)大小不一的息肉，嚴(yán)重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)千個(gè)。“多數(shù)在15歲前后出現(xiàn)息肉，初起時(shí)息肉為數(shù)不多，隨著年齡增長(zhǎng)而增多。FAP發(fā)生癌變年齡比普通的結(jié)腸直腸癌早。若FAP未予治療，幾乎每一病例都將發(fā)生大腸癌，并且很多患者會(huì)出現(xiàn)胃息肉和十二指腸息肉、硬纖維瘤、甲狀腺和腦部腫瘤、骨瘤、先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥厚、多生牙和皮樣囊腫。
還有林奇綜合征（Lynch），也是一種呈常染色體顯性遺傳的家族性腫瘤綜合征，是由一組被稱(chēng)為錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR基因）其中之一突變引起。家族中異?；驍y帶者早期發(fā)生結(jié)直腸癌（平均年齡44歲），子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌等其它部位的惡性腫瘤亦明顯高于正常人群。
“攜帶這些致病性突變的人，也有得子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌、小腸癌、尿路上皮癌以及神經(jīng)系統(tǒng)等其它部位惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)?！?丁培榮說(shuō)，因此從腸癌病人中找出遺傳性的病人，對(duì)家屬和整個(gè)家庭很重要，“普通腸癌從息肉到腫瘤，平均耗時(shí)10年，但是遺傳性的，最短11個(gè)月就能從息肉發(fā)展成腫瘤。因此對(duì)于遺傳性的病人及家屬來(lái)說(shuō)，預(yù)防的篩查頻率、治療方案的評(píng)估都是不同的。”
對(duì)患者：治療方案會(huì)不同
對(duì)患者本人而言，遺傳性腸癌患者發(fā)生多原發(fā)結(jié)直腸癌（其他位置的腸癌）及多原發(fā)腸外癌（如子宮內(nèi)膜癌、泌尿生殖系腫瘤、小腸癌等）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，確定是否為遺傳性腸癌能夠指導(dǎo)治療和隨診，及早發(fā)現(xiàn)和處理再次發(fā)生的腸癌或其他相關(guān)腫瘤，從而改善預(yù)后。
他舉例，一名74歲男性患者，5年前因小腸病變?cè)谄渌t(yī)院手術(shù)；術(shù)后一年因?yàn)楦雇?，再次到?fù)查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)除乙狀結(jié)腸之外橫結(jié)腸也存在腫物，切除后均證實(shí)為結(jié)腸癌；第二次手術(shù)后一年，患者再發(fā)腹痛，再次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌；第三次行手術(shù)切除；術(shù)后不到兩年，再次發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸癌，最后把結(jié)腸全切了。
“患者來(lái)到我們遺傳門(mén)診咨詢(xún)，我們建議他做了林奇綜合征的篩查，最終診斷為林奇綜合征。他就是一個(gè)典型的遺傳性大腸癌患者（林奇綜合征），如果第一次發(fā)現(xiàn)腫瘤的時(shí)候能認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，做完手術(shù)密切訪查或者預(yù)防性切除全結(jié)腸，就有可能避免腸癌的再次發(fā)生?！?/p>
攜帶基因但未發(fā)病者：
預(yù)防性治療
對(duì)于確實(shí)攜帶突變基因但又沒(méi)有發(fā)病的人，除了可能與常人不同的預(yù)防檢查和注意生活方式之外，如果真的風(fēng)險(xiǎn)很高，而且天天為之焦慮，很希望解決，也有選擇，那就是預(yù)防性治療：可以吃藥，甚至預(yù)防性手術(shù)。
FAP：
對(duì)于沒(méi)有癌變的FAP患者，治療的主要目的主要是預(yù)防大腸癌的發(fā)生，治療方法包括內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)和預(yù)防性大腸切除手術(shù)。雖然手術(shù)切除是典型FAP患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但是畢竟會(huì)對(duì)患者的生活造成一定的影響，所以一些輕型的FAP（AFAP）患者可以考慮采用內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)。部分FAP患者需要在15歲到25歲之間接受手術(shù)切除。但是，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、手術(shù)，息肉已經(jīng)癌變，甚至擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，那就需要視情況接受手術(shù)、化療、放療等標(biāo)準(zhǔn)的治療。
林奇綜合征：
目前沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)健康的突變攜帶者采取預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)。但是為了降低子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于35歲以上沒(méi)有生育要求的林奇綜合征的女性患者，可以考慮采取預(yù)防性的子宮和/或卵巢切除。
親屬的篩查：
FAP：
建議FAP親屬行APC基因突變檢測(cè)。如果有APC基因突變，那么從12到14歲時(shí)開(kāi)始檢查腸鏡，每2年一次，并終生持續(xù)檢查。對(duì)于沒(méi)有發(fā)現(xiàn)APC突變但有風(fēng)險(xiǎn)的家族成員，應(yīng)該每2年監(jiān)測(cè)一次，直到40歲，在40歲到50歲之間，3到5年監(jiān)測(cè)一次，如果沒(méi)有發(fā)生息肉病，50歲時(shí)可停止檢查。一旦發(fā)現(xiàn)腺瘤，每年應(yīng)做一次結(jié)腸鏡檢查，并按醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行治療和監(jiān)測(cè)。
確診FAP后，在25到30歲時(shí)，應(yīng)注意開(kāi)始篩查結(jié)腸外表現(xiàn)，如胃鏡（胃十二指腸息肉），頸部超聲（甲狀腺癌），腹部CT/MRI（硬性纖維瘤病）。其他結(jié)腸外表現(xiàn)的篩查尚沒(méi)有充分的依據(jù)。
林奇綜合征：
建議親屬20‐25歲時(shí)開(kāi)始結(jié)腸鏡檢查，每隔1到2年復(fù)查一次。沒(méi)有確定具體的上限，上限應(yīng)基于個(gè)體的健康狀況。從30‐35歲開(kāi)始，每年可通過(guò)婦科檢查、盆腔超聲檢查、CA125檢測(cè)和抽吸活檢的方法篩查子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌。監(jiān)測(cè)胃癌時(shí)，推薦對(duì)突變攜帶者檢查有無(wú)幽門(mén)螺旋桿菌并清除這些細(xì)菌。對(duì)于胃癌發(fā)病率高的某些群體，一些專(zhuān)家推薦每1到3年做一次上消化道內(nèi)鏡檢查。目前不推薦監(jiān)測(cè)其他林奇相關(guān)癌癥，因?yàn)楸O(jiān)測(cè)手段的敏感性和特異性低。
哪些人需要接受篩查？
理論上，如果一個(gè)人有三個(gè)或以上直系親屬（即父母、姐妹兄弟、子女）患有結(jié)直腸癌，那么他患大腸癌的機(jī)會(huì)是一般人的十倍以上。以下人群需要接受遺傳性大腸癌的篩查：
1.50歲以下患有結(jié)直腸癌；
2.患有多原發(fā)結(jié)直腸癌或其它林奇綜合征相關(guān)腫瘤（如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等）；
3.直系親屬中有50歲以前發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌或者其它林奇綜合征相關(guān)腫瘤（如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等）；
4.兩位或兩位以上親屬結(jié)直腸癌或者其它林奇綜合征相關(guān)腫瘤；
5.健康個(gè)體腸鏡下發(fā)現(xiàn)十枚以上息肉，或者患有硬性纖維瘤病；
6.病理特征及免疫組化染色懷疑為遺傳性腸癌者。
如何篩查？
對(duì)于已經(jīng)患有大腸癌的患者，醫(yī)生會(huì)對(duì)切下來(lái)的腫瘤進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，初步判斷有無(wú)蛋白缺失，如果發(fā)現(xiàn)缺失，再行相應(yīng)的基因檢測(cè)進(jìn)一步明確。
對(duì)于懷疑患有遺傳性大腸癌的無(wú)癥狀的人群，推薦抽外周血進(jìn)行胚系突變檢測(cè)。
大勢(shì)所趨：將成為常設(shè)門(mén)診
丁培榮教授指出，未來(lái)大醫(yī)院和專(zhuān)科性醫(yī)院設(shè)立腫瘤的遺傳門(mén)診是大勢(shì)所趨，“與癌癥的斗爭(zhēng)要戰(zhàn)線前移，醫(yī)生的精力不能單純只放在臨床，等病人已經(jīng)發(fā)展到癌癥了，才來(lái)治療。戰(zhàn)線應(yīng)該前移到篩查、預(yù)防和健康教育。醫(yī)生把部分精力拿來(lái)做這些事情，比100%放在臨床、手術(shù)、化療方面，對(duì)病人的病情、對(duì)整個(gè)社會(huì)醫(yī)療成本的節(jié)省，有更大的價(jià)值?！?/p>
風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)
中山腫瘤腸癌遺傳門(mén)診
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