頭暈是非常常見的臨床癥候，但不是單一的疾病，其病因涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、普通內(nèi)科及精神科等多種疾病。同時，頭暈作為一種主觀感受，并無確切的客觀檢查能用以明確診斷或鑒別診斷。因此，對頭暈的正確診斷更多地是來自于臨床，即對頭暈癥狀的正確界定、對臨床表現(xiàn)特點的有效識別、對不同頭暈病因的正確掌握以及對各種輔助檢查手段的正確使用。
1.頭暈癥狀的界定是正確診斷的前提
頭暈是非特異的癥狀，受文化、教育、不同地區(qū)的語言及個體經(jīng)驗的影響，患者對之描述會各式各樣，因此醫(yī)生在問診時必須使用結(jié)構(gòu)性問詢方式，并適當加以引導(dǎo)，以盡可能獲得準確之描述。若患者確實難以描述，則采用選擇回答的方式以幫助判定。自1972年起，醫(yī)學(xué)界統(tǒng)一將頭暈劃分為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕感四種不同的癥狀。其中，眩暈是特異性癥狀，指存在周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻覺，主要病因是前庭系統(tǒng)功能障礙。暈厥前是一過性“馬上要失去知覺、要暈倒”的感覺，主要病因基本類同于暈厥。失衡主要是站立或行走時不穩(wěn)、失去平衡控制的感覺，與多種神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)科疾病、精神及疾病有關(guān)。頭重腳輕感最無特異性，有頭或身體浮動感，也可為漂浮感，其病因多樣。
可見，只有正確界定了眩暈或非特異性的頭暈癥狀，臨床醫(yī)生才能開展進一步的診斷和鑒別診斷，否則將發(fā)生整個診斷方向的錯誤。
1.仔細問診是正確診斷的關(guān)鍵
很多臨床研究證明正確的病史采集是臨床診斷的關(guān)鍵，通過問診可以鑒別90%的患者的癥狀是特異性的眩暈或是非特異性的頭暈，也可以明確約70%～80%的眩暈的病因。
在明確為眩暈或非特異性的頭暈后，需要完整地了解患者眩暈或頭暈的臨床特征。對眩暈，特別應(yīng)注意以下方面：（1）起病形式：突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。（2）癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀：前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、嘔吐，而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無。（3）病程：良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）持續(xù)時間數(shù)秒，多不超過1分鐘；梅尼埃病、短暫性缺血發(fā)作（TIA）和偏頭痛相關(guān)眩暈多為數(shù)分鐘-數(shù)小時；前庭神經(jīng)元炎和中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時-數(shù)天；精神障礙者的頭暈多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月。醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導(dǎo)致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。（4）發(fā)作頻度：單次發(fā)作者多為前庭神經(jīng)元炎或血管病，反復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為TIA；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)考慮BPPV。（5）伴隨癥狀：伴耳悶或耳痛見于聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃??；伴頭痛見于偏頭痛和聽神經(jīng)瘤；伴耳鳴見于梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎；伴聽力減退見于迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中；伴面癱見于聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染；伴失衡見于卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎；伴畏光畏聲見于偏頭痛；伴局灶神經(jīng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。（6）誘發(fā)及緩解因素：頭位變化見于BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化；上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎；應(yīng)激見于精神性和偏頭痛；耳壓、外傷或持續(xù)用力后見于周圍淋巴漏。
對非特異性的頭暈，應(yīng)特別注意患者的系統(tǒng)疾病史（高血壓、糖尿病、各種心臟病、體位性血壓波動、服用藥物、貧血、甲狀腺疾病等）、精神狀態(tài)（抑郁、焦慮、軀體化障礙等）及神經(jīng)系統(tǒng)疾病（深感覺障礙、共濟失調(diào)、多系統(tǒng)變性等）。
臨床醫(yī)生只要掌握了這些不同頭暈或眩暈的臨床特點，并通過仔細的病史問詢，就能對絕大多數(shù)患者做出正確的診斷，而這些則是任何輔助檢查手段所無法能獲得的。
1.對不同頭暈病因的掌握是正確診斷的保證
既然頭暈的病因涉及多系統(tǒng)，就要求各個不同?？频尼t(yī)生具備多學(xué)科的知識，能對涉及眩暈或頭暈的多學(xué)科疾病有必要的掌握，減少診斷錯誤。如常規(guī)進行Dix-Hallpike檢查，就可以避免將大量的BPPV患者誤診為頸性眩暈；了解所謂的椎基底動脈供血不足（VBI）就是椎基底動脈系統(tǒng)的TIA，就不會將大量長期頭暈患者誤診為VBI。
臨床醫(yī)生必須了解頭暈或眩暈的常見病因，而不能僅對本專業(yè)的疾病有所了解。知道哪些疾病是最常見的眩暈病因、哪些疾病是非特異性頭暈的最主要病因，才能在繁忙的臨床工作中保持清晰的診斷思路和方向，迅速識別和診斷疾病，避免因不能區(qū)分常見病和少見病而導(dǎo)致誤診、診斷延誤及過度檢查。
一項研究分析100例頭暈患者的不同癥狀的比例，發(fā)現(xiàn)眩暈占54%、暈厥前占16%、失衡占17%、頭重腳輕占16%。神經(jīng)科耳科聯(lián)合門診統(tǒng)計812例連續(xù)患者的病因，發(fā)現(xiàn)前庭周圍性病因占64.7%（主要是BPPV、復(fù)發(fā)性前庭病、前庭神經(jīng)元炎和梅尼埃病），精神心理性占9.0%，前庭中樞性僅占8.1%，不明原因達13.3%。
對12項共有4536例連續(xù)患者的不同研究的系統(tǒng)分析顯示，前庭周圍性病因占44%（BPPV占16%、前庭神經(jīng)元炎9%、梅尼埃病5%、其他14%）、前庭中樞性病因占10%（腦卒中6%、腫瘤不到1%）、精神疾患占16%、暈厥前占6%、失衡占5%、其他病因（藥物、代謝、感染、外傷等）占16%、病因不明占13%。對比在全科醫(yī)生或?qū)２￠T診就診患者的病因，前庭周圍性最常見（43%對46%），非前庭非精神性病因次之（34%對20%），精神性病因不少見（21%對20%），前庭中樞性病因最少（9%對7%）。
對5353例神經(jīng)科頭暈專病門診患者的病因分析，發(fā)現(xiàn)前庭周圍性疾病占34.4%，精神障礙占19.2%，前庭中樞性病因占13.2%，偏頭痛相關(guān)性眩暈占10.3%.
我科頭暈專病門診對3270例連續(xù)門診頭暈患者的病因分析，發(fā)現(xiàn)精神障礙性因素最多見（占35.8%），前庭周圍性病因其次（占34.1%，其中BPPV占83.9%），系統(tǒng)疾病、藥物因素或診斷不明共占19.9%，而前庭中樞性病因僅占10.1%。
對比國內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果，可見前庭周圍性病因和精神障礙性病因是最主要的頭暈病因，前者是眩暈的首要病因，后者是非特異性頭暈的首要病因。在我國，兩者所占比例高于國外資料，原因是因為我國缺乏完善的全科醫(yī)療系統(tǒng)，大量的BPPV和精神障礙性頭暈患者未能得到及時正確診斷，導(dǎo)致其在三級醫(yī)院專病門診中的比例特別高。
可見，前庭周圍性疾?。ㄌ貏e是BPPV）是最重要的眩暈病因，精神障礙性疾病和系統(tǒng)疾病是非特異性頭暈的最重要病因。
四、針對性檢查是正確診斷的支持
應(yīng)對所有患者進行必要的體格檢查。雖然在門診中無法開展完整的體檢，但應(yīng)針對性地檢查生命體征、心臟、腦神經(jīng)、共濟運動、深感覺、聽覺等。對所有眩暈患者或有體位相關(guān)性頭暈患者均應(yīng)做Dix-Hallpike檢查。
對可能前庭周圍性病變者應(yīng)針對性進行前庭功能和純音測定。對懷疑前庭中樞性病變者則應(yīng)進行神經(jīng)影像學(xué)檢查，特別推薦MRI檢查而非CT檢查，因為受骨質(zhì)干擾，CT極難發(fā)現(xiàn)各種后顱窩的病變。
相反，不加選擇地開展前庭功能或神經(jīng)影像學(xué)檢查，不僅不能幫助診斷，反而會混淆診斷思路，導(dǎo)致誤診。研究證明在不加區(qū)分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間，MRI、聽力計及前庭功能等檢查的結(jié)果無顯著區(qū)別，檢查的陽性率不到1%。
許多臨床錯誤診斷的根源恰恰就來源于沒有很好地問診卻過度依賴輔助檢查，同時對各種輔助檢查的特異性和局限性缺乏充分的認識。如不對BPPV患者進行Dix-Hallpike檢查，卻進行大量的頸椎影像學(xué)檢查，然后用中老年人常見的頸椎退行性改變來解釋眩暈，想當然地診斷為頸椎病或頸性眩暈。再如，不認真了解精神障礙性頭暈患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，卻開展頭顱CT、MRI或經(jīng)顱多普勒超聲檢查，然后用影像學(xué)所見的、老年人群中常見的白質(zhì)病變或腔隙梗死來解釋眩暈，甚至是隨意地診斷為VBI。
五、注重更新知識是正確診斷的源泉
雖然頭暈眩暈患者很多，但仍然有相當數(shù)量的患者不能及時得到正確的診斷，有些還會長期不能確診。因此，臨床醫(yī)生一方面應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度實事求是地予以癥狀學(xué)診斷，絕不隨意地做出病因?qū)W診斷，另一方面又要積極學(xué)習(xí)，不斷更新知識，提高頭暈的診斷水平。
近年來，有關(guān)頭暈病因的研究取得很大進步，相關(guān)的概念、診斷發(fā)生明顯變化，值得各科醫(yī)生重視。隨著對BPPV的認識提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因。如英國在1980年代對BPPV的認識不及美國，所報道的發(fā)病率比美國低10%，但1990年代后則完全相同。我國的情況更是典型，在10年前，很多醫(yī)生不知道BPPV，也很少有醫(yī)生（特別是非耳科醫(yī)生）診斷該病，但自神經(jīng)科醫(yī)生學(xué)會診斷后，許多醫(yī)生可以診斷數(shù)百例BPPV。這并非表示該病在我國流行，而只是反映我們長期以來缺乏對該病的認識。
雖然以往已發(fā)現(xiàn)兒童期陣發(fā)性眩暈與偏頭痛有關(guān)，也發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者到老年可以表現(xiàn)為眩暈而非頭痛，并稱之為偏頭痛等位癥,但對眩暈與偏頭痛的關(guān)系認識不足。近年來的研究發(fā)現(xiàn)頭暈患者中約30%有偏頭痛史，偏頭痛患者中也有約30%有頭暈或眩暈，兩者的相關(guān)性遠超過與其他疾病或癥候的相關(guān)性。偏頭痛患者的暈動癥患病率是普通人群的9倍。以往所稱的良性發(fā)作性眩暈或前庭性梅尼埃?。ú话殡S聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）也被認為就是偏頭痛。隨著偏頭痛性眩暈診斷標準的推廣，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)。
一些傳統(tǒng)的認識和診斷概念則因病因研究的進展而被認為是錯誤或含糊不清的，已被淘汰。如我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈或眩暈診斷為VBI，并想當然地認為VBI是即非正常但又未達到缺血標準的一種狀態(tài)，但國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，我國的專家共識也建議VBI就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨且特異的疾病。希望廣大醫(yī)生積極學(xué)習(xí)，盡快淘汰這種“垃圾桶”診斷。
頸性眩暈為不少醫(yī)生所用，但對該診斷定義的準確性、診斷標準的可靠性都缺乏認真的臨床研究，許多是用假設(shè)來代替臨床證據(jù)甚至為證據(jù)所反對。其實轉(zhuǎn)頸導(dǎo)致頭暈或眩暈的病因很多，幾乎各種眩暈疾病都會在轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)頸時加重。轉(zhuǎn)頸可以刺激頸動脈體、頸動脈和椎動脈血管、頸部肌肉筋膜（負責頭頸部深感覺），而且臨床上轉(zhuǎn)頸的同時幾乎毫無例外地會引起轉(zhuǎn)頭，無法排除視覺和前庭感覺受刺激。最保守的理論也認為轉(zhuǎn)頸時的眩暈（更多的是頭暈和不穩(wěn)）與頸部疾患（肌筋膜炎癥）所導(dǎo)致的深感覺異常有關(guān)，而絕非所謂“椎間盤突出刺激頸交感鏈”。眩暈可以伴有頸痛，可以與頭外傷、揮鞭樣損傷、頸椎疾病相伴隨，有些患者可在理療后戲劇化改善，但這些現(xiàn)象卻無法令人信服地相信眩暈的機制是“頸”而非其他可能。目前的有關(guān)頸性眩暈的研究均存在診斷無法核實、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點，故國際上不再推薦使用這種含糊不清的定義和診斷。
總之，頭暈或眩暈的正確診斷主要依據(jù)于臨床，依據(jù)臨床醫(yī)生對頭暈癥狀的正確界定、對臨床表現(xiàn)特點的有效識別、對不同頭暈病因的正確掌握以及醫(yī)生具備的多學(xué)科知識和經(jīng)驗，靠的是臨床基本功。必須針對性開展相關(guān)輔助檢查，忽視臨床而僅依賴輔助檢查恰恰是許多誤診的根源。
