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頭暈和眩暈的診斷思路及治療
講者：戚曉昆 海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥]
臨床表現(xiàn)：頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈： Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)；發(fā)作時(shí)間特點(diǎn):多在10s內(nèi),很少>40s；發(fā)作時(shí)眩暈,不發(fā)作時(shí)仍可頭昏、頭沉；可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐；位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期；眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性；無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無(wú)中樞癥候；聽(tīng)力檢查及溫度試驗(yàn)正常。
BPPV分類(lèi)：
原發(fā)性BPPV：50%~70%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無(wú)明顯病因。
繼發(fā)性BPPV：30%~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。
診斷依據(jù)：Nylen-Barany體位誘發(fā)試驗(yàn) ；Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗(yàn)
2.后循環(huán)缺血[椎基底動(dòng)脈供血不足](posterior circulation ischemia ,PCI)
診斷依據(jù)：多有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，“三高”；起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過(guò)24h；癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊、吞咽困難，口周麻木等。可突然進(jìn)展至意識(shí)障礙，要高度“警惕”；有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)；檢查時(shí)方法很重要：MRI的DWI像。
3.偏頭痛性眩暈/頭暈(migrainous vertigo)
臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)嘔吐，畏聲，畏光，喜靜，煩糙。少數(shù)有短暫意識(shí)模糊。可有視物模糊。
臨床特點(diǎn)：
發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí)或數(shù)日)，一般經(jīng)過(guò)休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。
無(wú)或有明顯頭痛,頭位變化時(shí)暈加重,無(wú)方向性。或有偏頭痛史；
隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變： 頭暈/眩暈----偏頭痛-----頭暈/眩暈
輔診：前庭功能——正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。
4.精神性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)
臨床特點(diǎn):頭暈(或“眩暈”)幾乎天天存在，呈持續(xù)性，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發(fā)作；伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,睡眠、消化常有問(wèn)題。起病常有情感誘因或受刺激， 患者愿意窮盡檢查和治療;精神狀態(tài)評(píng)估：中度焦慮、或伴輕度抑郁。
發(fā)病原因分析：患者多數(shù)無(wú)軀體疾病，少數(shù)或許發(fā)生某些疾病后； 患者一般無(wú)前庭疾病病史； 一般為焦慮人格(神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)） ；有的是在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈；相對(duì)受教育程度較低，或綜合素質(zhì)較低。
5.梅尼埃病(Ménière disease)
臨床表現(xiàn):
“四主征”——眩暈：反復(fù)發(fā)作，每次數(shù)小時(shí)；聽(tīng)力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；低調(diào)耳鳴；耳內(nèi)脹滿感。
輔診:溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下；聽(tīng)力曲線：聽(tīng)力下降
BPPV定位診斷
講者：陳太生 天津市第一中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科
BPPV產(chǎn)生的三要素
異位耳石：內(nèi)源性旋轉(zhuǎn)刺激因子;頭位變化：內(nèi)源性旋轉(zhuǎn)啟動(dòng)要素；功能存在：半規(guī)管功能良好或存在,具有耳石刺激應(yīng)答能力,BPPV呈現(xiàn)載體。
BPPV半規(guī)管眼震效應(yīng)研究載體
HSC Can.-水平眼震; PSC Can.-旋轉(zhuǎn)眼震
耳石定位：目測(cè)眼震時(shí)針?lè)较?眼震的垂直與水平。
BPPV耳石定位診斷
病史與體征：主訴癥狀；啟動(dòng)誘發(fā)；病因分析；病程階段；自發(fā)眼震。
癥狀初篩目測(cè)定位：
①BPPV癥狀和體征：BPPV的眩暈感覺(jué)和眼震形式、眼震方向 ；與對(duì)應(yīng)半規(guī)管受刺激誘發(fā)生理反應(yīng)相同。
②前后半規(guī)管BPPV：前后翻滾樣眩暈和旋轉(zhuǎn)眼震；眼震呈逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)-右側(cè)前后半規(guī)管BPP；眼震呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)-左側(cè)前后半規(guī)管BPPV。
③水平半規(guī)管BPPV：左右旋轉(zhuǎn)眩暈和左右方向的水平眼震。
特異性診斷試驗(yàn)：水平半規(guī)管：Supine Roll test ；前后半規(guī)管：Dix-Hallpike test。
鑒別診斷： 頸性-頭體同轉(zhuǎn)、或三維轉(zhuǎn)椅；其他-非代償、中樞、心理。
注意事項(xiàng)：先后原則-先前后，后水平；安全保護(hù)。
小結(jié)：BPPV眼震有規(guī)律可循；BPPV眼震圖客觀定位；提高耳石定位精準(zhǔn)度；半規(guī)管-眼震效應(yīng)的研究載體。
急性前庭綜合征
講者：田軍茹 美國(guó)UCLA大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科
急性前庭綜合征（Acute Vestibular Syndrome, AVS）是一組以急性眩暈為主要癥狀，或伴惡心嘔吐眼震，步態(tài)不穩(wěn)的臨床綜合征。
急性起病，自發(fā)性眩暈可在數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時(shí)之內(nèi)發(fā)展至高峰。持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，大多為數(shù)天，也有數(shù)周者。也有人稱之為急性持續(xù)性眩暈。 患者通常難以忍受頭動(dòng)帶來(lái)的眩暈加重，多不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。
AVS分為外周性和中樞性。外周性AVS（P-AVS）主要累及外周性前庭結(jié)構(gòu)，如內(nèi)耳及前庭神經(jīng)，約占75%。中樞性AVS（C-AVS）主要累及中樞性前庭結(jié)構(gòu)，如腦干小腦等處，約占20%。
小腦梗死（Cerebellar Infarction）
床邊檢查：1）頭脈沖（HIT）床邊檢查。HIT（+）：前庭眼動(dòng)反射（VOR）初級(jí)反射弧不完整，受到損害，多為外周性損害。累及VOR初級(jí)反射弧的中樞疾患也呈（+）。HIT（-）：正常，小腦梗死未累及到VOR初級(jí)反射弧通常為陰性。AVS患者HIT正常時(shí)，通常提示中樞性損害，正確率達(dá)90%。2）HINTS 床邊檢查包括：水平頭脈沖試驗(yàn)；凝視性眼震。3）搖頭試驗(yàn)和搖頭后眼震（HSN）。
腦干梗死（Brainstem Infarction）
案例分享：
患者，女， 43歲，主訴：持續(xù)性眩暈兩周。病史：兩周前感冒，感冒后眩暈急性發(fā)作，天旋地轉(zhuǎn)，2-3天內(nèi)病情達(dá)到高潮，以左側(cè)明顯。后感覺(jué)行走時(shí)癥狀加重，休息時(shí)減輕。無(wú)聽(tīng)力障礙。無(wú)腦血管，糖尿病，高血壓病史，無(wú)外傷史。
查體：原位注視無(wú)眼震，向兩側(cè)注視時(shí)有細(xì)小的自發(fā)性眼震。眼震以水平為主略帶旋轉(zhuǎn)，右向眼震，注視方向改變時(shí)眼震方向不變，但右側(cè)注視時(shí)眼震略強(qiáng)。床邊頭脈沖檢測(cè)陽(yáng)性，左側(cè)明顯，OTR陰性。雙下肢震動(dòng)覺(jué)稍減弱。無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。近來(lái)病情逐步平緩，無(wú)加重傾向。
VAT檢測(cè)：前6秒定標(biāo)期可見(jiàn)左向眼震疊加，前庭代償性掃視（VCUS）疊加在右向眼動(dòng)正玄波之上。水平和垂直增益明顯降低，相移明顯降低，非對(duì)稱性呈左偏傾向性。
迷路梗死（Labyrinthine Infarction)
迷路缺血梗死的表現(xiàn)：眩暈發(fā)作伴聽(tīng)力障礙。 通常認(rèn)為是P-AVS疾患，也可能是C-AVS疾患，AICA卒中的先兆。
案例：發(fā)病1天，初次檢查： A: DW-MRI：發(fā)作后1天正常。 B: 電測(cè)聽(tīng)：發(fā)作當(dāng)天右耳聽(tīng)力下降（70dB）。 C: 溫度試驗(yàn)：發(fā)作當(dāng)天右半規(guī)管功能減弱（65%）。 3天后復(fù)查，D：DW-MRI：右前小腦（包括絨球）高密度影像。 E: 右耳聽(tīng)力進(jìn)一步下降。眩暈加重，查體出現(xiàn)雙向凝視性眼震。
治療及處理：
① 建立風(fēng)險(xiǎn)因素篩查常規(guī)：及時(shí)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)于疑似血管源性眩暈者，若常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)因素篩查的風(fēng)險(xiǎn)因素≥3，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理。
② 早期防治風(fēng)險(xiǎn)因素和TIA。
③ 積極治療和控制原發(fā)病。
④ 治療頻繁TIA發(fā)作性眩暈：頻繁發(fā)作者應(yīng)及時(shí)給予抗血小板聚集或其他抗栓、抗凝藥物治療，有助減少或終止頻繁發(fā)作。
⑤ 卒中的相應(yīng)治療。
⑥ 病因不明的孤立性眩暈：風(fēng)險(xiǎn)因素超過(guò)3個(gè)以上，或風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)很高的孤立性眩暈患者，即使沒(méi)有腦干和小腦體征，也應(yīng)該按血管源性眩暈給予相應(yīng)預(yù)防處理。
⑦ 血管源性眩暈造成的前庭平衡功能障礙：積極進(jìn)行前庭康復(fù)治療。
⑧ 有癥狀的動(dòng)脈狹窄者：可考慮手術(shù)的可能性。
血管源性搏動(dòng)耳鳴的診斷和介入治療
講者：李寶民 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科
靜脈源性耳鳴研究歷史：1977年德國(guó)學(xué)者Ott.PM第一次提出了靜脈源性耳鳴概念 ；1980年Stern J發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇憩室與耳鳴相關(guān)聯(lián)；1985年Kennedy DW提出高位的頸靜脈球會(huì)引發(fā)耳鳴 ；1986年Lambert PR發(fā)現(xiàn)乳突粗大的導(dǎo)靜脈會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的搏動(dòng)性耳鳴；1995年常見(jiàn)的靜脈源性耳鳴有四種形式，包括位于乳突附近的橫竇和乙狀竇狹窄、憩室，高位頸靜脈球和乳突導(dǎo)靜脈的異常走行等。
患者性別比例：女性患者占多數(shù)（89%），與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相同，女性患者激素水平可能與發(fā)病相關(guān)；男性患者（11%）3名男性患者伴有顱內(nèi)高壓。
顱內(nèi)壓情況：49例患者（90.7%）顱壓在正常范圍，4例男性患者和1例女性伴有顱內(nèi)高壓 （9.3%）
源于靜脈竇狹窄耳鳴機(jī)制：血管內(nèi)湍流的形成是一切雜音的基礎(chǔ)，腦靜脈回流呈優(yōu)勢(shì)引流一側(cè)的靜脈竇狹窄 ；狹窄引起近端和遠(yuǎn)端之間存在明顯的壓力差 ；狹窄遠(yuǎn)端有擴(kuò)張的竇腔，容易在局部產(chǎn)生湍流，引發(fā)雜音。
源于靜脈竇狹窄耳鳴診斷：搏動(dòng)性耳鳴：雜音與心率一致；耳鳴消除方式：轉(zhuǎn)頭或壓迫患側(cè)頸靜脈可減輕雜音；主觀性耳鳴：顱外聽(tīng)診不能探及雜音；影像學(xué)檢查：MRV、DSA檢查可發(fā)現(xiàn)橫竇、乙狀竇交界處狹窄，少數(shù)患者伴有顱內(nèi)高壓。
結(jié)論：靜脈竇狹窄和憩室導(dǎo)致搏動(dòng)性耳鳴已由局部管腔成形所證實(shí)。本組嘗試應(yīng)用溶栓和抗凝，球囊和支架成形方式疏通局部腦靜脈回流，對(duì)減輕腦水腫，改善臨床癥狀有明顯的促進(jìn)作用。頸靜脈球擴(kuò)大伴有匯入靜脈竇的狹窄時(shí)可形成湍流產(chǎn)生雜音，經(jīng)骨傳導(dǎo)至耳蝸后產(chǎn)生搏動(dòng)性耳鳴。
外周性眩暈的鑒別診斷要點(diǎn)
講者：劉博 北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科
以梅尼埃病為例
定義：梅尼埃病是一種特發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，耳鳴和/或耳脹滿感。
診斷：反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈2次以上，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)10分鐘至數(shù)小時(shí)；伴有耳鳴和至少一次感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。
梅尼埃病是一臨床診斷，為保證正確診斷應(yīng)做到：詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面查體；進(jìn)行一些必要的測(cè)試來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出診斷：完整的聽(tīng)力評(píng)估。包括內(nèi)聽(tīng)道的腦MRI。
發(fā)病特點(diǎn)：間歇性、發(fā)作性眩暈，持續(xù)時(shí)間不等，為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，很少超過(guò)一天；波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失；耳鳴；耳悶感。
應(yīng)掌握的治療原則：階梯化治療方案；個(gè)體化治療方案；隨訪觀察保護(hù)聽(tīng)力。急性發(fā)作時(shí)首先對(duì)癥治療；急性期過(guò)后，防止眩暈復(fù)發(fā)，保護(hù)位聽(tīng)功能；當(dāng)損傷不可恢復(fù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施康復(fù)及合理的保健。
病例分析：不要輕易放過(guò)的耳鳴
男性，55歲，右耳高調(diào)耳鳴10年，初期無(wú)自覺(jué)聽(tīng)力下降，認(rèn)為耳鳴治不好，未系統(tǒng)就醫(yī)。近5年間斷頭暈（眩暈），每次經(jīng)改善供血治療癥狀有所好轉(zhuǎn)，此后逐漸出現(xiàn)單耳聽(tīng)力下降，但仍未引起患者重視。家屬代訴：患者在頭暈發(fā)作時(shí)有“抽搐”。左耳間斷耳鳴3年，聽(tīng)力下降1年，開(kāi)始就診。
病例分析：關(guān)注耳鳴與聽(tīng)力的關(guān)系
男性，45歲，間斷發(fā)作性眩暈4年以及可自愈的間斷耳鳴10年，近1年耳鳴加重呈持續(xù)狀，漸出現(xiàn)聽(tīng)力下降，左耳稍重（未關(guān)注，耳鳴聲多樣，多為呼呼刮風(fēng)樣），漸加重2-3月。既往史：有噪聲接觸史，血脂高，糖尿病1年。
小結(jié)：眩暈疾病的診療思路要清晰——從臨床表現(xiàn)為切入點(diǎn)重視鑒別診斷；從解剖和生理的角度看待臨床問(wèn)題；提高對(duì)致殘性疾病早期診斷的意識(shí)。
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