肺損傷是放射治療的常見并發(fā)癥之一，通常放射學(xué)改變比臨床癥狀更常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床放射性肺炎的發(fā)生率為1%-34%，而放射學(xué)改變的發(fā)生率則高達(dá)13%一100%。其差異可能與各家研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、隨訪檢查時間、照射技術(shù)、不同疾病的照射劑量和照射野的不一有關(guān)。
1 臨床表現(xiàn)
1.1放射性肺炎 在暴露射線后有一潛伏期，通常在完成放療至出現(xiàn)癥狀的時間為1一3個月。癥狀可出現(xiàn)于放射學(xué)改變以前。最常見的臨床表現(xiàn)為氣急和咳嗽，程度輕重不一。通常表現(xiàn)為干咳，后期可有痰血(絲)。體檢通常無異常發(fā)現(xiàn)，偶爾在照射區(qū)可聞及濕羅音和胸膜摩擦音。放射野皮膚可發(fā)生改變。急性期實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，可有中性多核細(xì)胞增多和血沉加快等?？傊?，放射性肺炎可發(fā)生于胸部任何疾病的放療過程中，而且病情差異很大，輕者缺乏臨床表現(xiàn)，重者可在數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及性命。
1.2放射性肺纖維化 是由于發(fā)生慢性肺部損害而引起的臨床綜合征。發(fā)生永久性肺纖維化的過程約為6-24個月。發(fā)生肺纖維化前可無急性肺炎病史，患者可無癥狀或僅表現(xiàn)為氣急。大野照射患者可發(fā)生慢性肺功能不全，并最終發(fā)生慢性肺心病和肺動脈高壓。癥狀輕微患者體檢可無明顯異常。照射區(qū)域可有呼吸音改變和叩診濁，可發(fā)生縱隔移位和脊柱向患側(cè)偏斜。
1.3細(xì)支氣管炎閉塞性機(jī)化性肺炎較少見，文獻(xiàn)僅有數(shù)例報告，均發(fā)生于接受放療的乳癌患者。臨床和胸片異?？稍诮Y(jié)束放療后1.5~6個月出現(xiàn)，胸片異常表現(xiàn)可發(fā)生于非照射區(qū)，甚至對側(cè)肺部，并且病灶可以表現(xiàn)為游走性是其特點(diǎn)。BAL檢查可有淋巴細(xì)胞增多，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。糖皮質(zhì)激素治療有良好效果。
2 病理
病理改變可分為早、中、晚3個階段。早期(放療后0-2個月)，典型表現(xiàn)為小血管和毛細(xì)血管損傷，伴有充血和通透性增高。中期(放療后2--9個月)主要表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管被血小板堵塞，肺泡壁為纖維母細(xì)胞浸潤，伴有間質(zhì)纖維化。該期病變?nèi)舨粐?yán)重仍可消退，繼續(xù)進(jìn)展則發(fā)展為晚期，主要表現(xiàn)為肺泡間隔進(jìn)行性增厚和血管硬化。
3 診斷
X線是診斷和隨訪放射性肺損傷最主要的工具。最早期的典型表現(xiàn)為肺門區(qū)的彌漫性高密度或模糊陰影，其周圍有斑片影和透亮區(qū)。病變邊緣較清晰，與照射區(qū)范圍一致，偶爾可見支氣管造影征。若病變較輕放射學(xué)病變可于數(shù)周內(nèi)完全吸收。病變嚴(yán)重者胸膜和心包或橫隔之間可發(fā)生粘連。較嚴(yán)重的病變?nèi)裟苋〉镁徑猓∽內(nèi)杂锌赡茉跀?shù)月內(nèi)吸收。單側(cè)廣泛肺炎可引起縱隔向病變區(qū)移位和同側(cè)橫隔抬高。通常在發(fā)生放射性肺炎的區(qū)域可繼發(fā)肺纖維化。
放射性肺纖維化的放射學(xué)診斷比較困難，因其表現(xiàn)與放射性肺炎相似。纖維化表現(xiàn)通常發(fā)生于放療結(jié)束后6-9個月，2年后趨于穩(wěn)定。系列隨訪可有助于觀察急性期至慢性期肺損傷的表現(xiàn)。肺纖維化輕微表現(xiàn)有:一側(cè)橫隔抬高.，肺尖增厚，縱隔移位，條索和斑片狀陰影伴有肺牽拉和代償性肺氣腫等。慢性牽拉可引起肺不張，縱隔移位，胸膜和心包粘連，幕狀吊起，嚴(yán)重者可發(fā)生氣管狹窄，后期隔形成疤痕不能運(yùn)動。在接受放療后數(shù)年，肺損傷區(qū)仍有可能發(fā)生包裹性積液，形成胸膜鈣化。非照射區(qū)，以及對側(cè)肺野發(fā)生放射學(xué)改變少見。
CT能更加清晰地顯示各種急慢性放射性損傷的表現(xiàn)，根據(jù)系列CT掃描顯示的肺密度改變，可有助于了解患者的預(yù)后。锝-99標(biāo)記的巨球蛋白核素掃描顯示，照射區(qū)血流灌注降低。鎵-67檢出放射性肺炎早于胸片檢查，但磁共振由于空氣和組織界面之間容易出現(xiàn)偽影，而難以辨認(rèn)病變信號。
4 危險因素
4.1放療 有關(guān)參數(shù)包括
①總照射劑量:輻射吸收劑量與肺損傷程度相關(guān)，但其作用又受到每日分割大小的明顯影響。肺部總放射劑量<25 - 30Gy時通常很少發(fā)生肺損害，> 40Gy則基本上都會出現(xiàn)。上身放療的劑量<6. OGy時，放射性肺炎發(fā)生率為17.5 %.
②分割次數(shù)/劑量比率:分割可減輕輻射的生物學(xué)作用，并且是影響輻射后期損害的主要因素。多中心研究表明，分割范圍，分割次數(shù)和總輻射劑量與放射性肺炎的危險性顯著相關(guān)，其中又以分割范圍>2.67Gy為引起放射性肺炎最重要的危險因素。總放射劑量相同，與單次照射比較，每天分割2次照射可降低輻射的危害性。
③照射體積:通常肺照射范圍<25%有可能發(fā)生局部損傷，但不會引起臨床放射性肺炎。小射野，特別是功能重要、容積較大的下肺野，大劑量照射(>50Gy)可能產(chǎn)生臨床癥狀。若肺照射范圍>50，尤其是兩肺同時照射放射性肺炎的發(fā)生率將明顯升高。兩肺照射>30Gy為致死劑量，但也有劑量僅13Gy就發(fā)生死亡的報告。但治療非小細(xì)胞肺癌要求照射劑量>60Gy，才能取得較好效果。據(jù)腫瘤學(xué)放療組的研究方案表明，照射范圍應(yīng)局限于原發(fā)腫瘤和受累淋巴結(jié)周圍2cm以內(nèi)，若超出此范圍肺損傷程度顯著增加。
4.2以往接受過放射治療 不論是否曾出現(xiàn)放射損傷的癥狀或體征，再次放療發(fā)生放射性肺損傷的危險性顯著增加。若首次治療即出現(xiàn)放射性肺炎的表現(xiàn)，第2次治療可能引起嚴(yán)重反應(yīng)。
4.3化療 許多化療藥物除了具有直接肺毒性作用外，還可能加重放療的肺損傷作用。最典型的例子是博萊霉素，若與放療同時應(yīng)用，毒性將大于單獨(dú)使用其中的任何1種?？稍黾臃暖煼螕p傷程度的其它化療藥物還有：放線菌素，環(huán)磷酰胺，長春新堿和阿霉素等，而且同時使用的毒性又大于交替使用。
5 治療
對胸片的異常表現(xiàn)可追蹤觀察，絕大部分亞臨床和輕癥病例并不需加以治療。基本治療藥物是糖皮質(zhì)激素，動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察都證實(shí)了其療效。臨床報道關(guān)于激素治療放射性肺炎的有效率為80%。但關(guān)于應(yīng)用激素的預(yù)防作用尚不確定。激素劑量通常為60- 100mg/d，取得效果后逐漸減量。非類固醇類抗炎藥物也可用于治療放射性肺炎，說明激素的療效與抗炎作用有關(guān)。其中以具有抗醋氧化酶作用者最好。抗生素僅限用于伴有感染者?？鼓委熞灿幸欢ǒ熜?。肺纖維化的治療極其困難，只能給予吸氧，支氣管擴(kuò)張劑和祛痰劑作對癥治療。某些實(shí)驗(yàn)證明膠元抑制劑青酶胺具有一定效果，但該藥作用緩慢，而且較難耐受。最近有人采用高壓氧治療放射性腸炎引起的缺血性損害和纖維化取得了成功，并且沒有副反應(yīng)。這一療法是否也可應(yīng)用于肺纖維化的治療尚有待于進(jìn)一步研究。
