固定術(shù)股骨遠端骨折是臨床常見的高能量損傷，因骨折部位的解剖特點，治療多需手術(shù)內(nèi)固定。目前內(nèi)固定方法較多，各有優(yōu)缺點，其中逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是目前臨床上較多受到關(guān)注的手術(shù)方法［1～3］，但置釘方式有所不同。我科自2003～2006年以來采用髕腱角置釘?shù)姆椒ㄖ委?1 例股骨遠端骨折的病例，取得滿意的效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組21 例，男15 例，女6 例；年齡20～56 歲，平均41 歲。本組病例均為急性損傷的閉合骨折，其中車禍傷13 例，砸傷4 例，機器壓傷4 例。傷后至手術(shù)時間平均8 d。合并傷6 例，同側(cè)脛骨骨折2 例，對側(cè)股骨粗隆間骨折1 例，尺橈骨骨折1 例，合并肋骨骨折2 例。按AO分類，A1型15 例，A2型4 例，A3型2 例。
1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，平臥位，備動態(tài)自控止血帶。骨折部位采用外側(cè)切口，長度視骨折情況而定。骨折復(fù)位后用克氏針、鋼絲、復(fù)位固定鉗等進行臨時固定。將膝關(guān)節(jié)屈曲45°～55°，于髕骨下緣內(nèi)側(cè)與髕腱夾角處做一長3 cm斜形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、髕內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊，分離滑膜，用半月板拉鉤于髕腱角向外側(cè)牽拉，即可暴露股骨髁間窩頂。用小紗布條將周圍組織進行保護，直視下于髁間窩內(nèi)鉆孔、擴髓，繼而置入逆行髓內(nèi)釘主釘。一般選用是直徑小于擴髓鉆直徑1 mm的髓內(nèi)釘。置釘過程中注意骨折部位的復(fù)位情況，防止產(chǎn)生成角和旋轉(zhuǎn)移位。鎖定螺釘需用2枚固定，并穿出對側(cè)骨皮質(zhì)以求牢固。遠端鎖定后檢查骨塊復(fù)位的穩(wěn)定狀況，必要時另用螺釘或克氏針固定骨折塊，在股骨髁部應(yīng)用2枚螺釘固定以保證足夠的強度。主釘尾帽應(yīng)置入軟骨面下3 mm。關(guān)閉關(guān)節(jié)腔前應(yīng)徹底清洗血塊和軟組織碎屑，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉2～4 mL。
1.3 術(shù)后處理 手術(shù)前2 h及術(shù)后均應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第3天開始CPM功能鍛煉，逐漸增加角度。定期拍X線片隨訪，待骨折部位有骨痂生長時，開始負重鍛煉。
2 結(jié) 果
本組病例全部獲得隨訪，隨訪4～20個月，平均7個月。全組病例均得到愈合，平均愈合時間4.3個月。本組無主釘螺釘折斷，遠端交鎖螺釘2 例松動，1 例骨折延遲愈合，無骨不連發(fā)生。膝關(guān)節(jié)屈曲受限，90°～100°3 例，股四頭肌肌力4級2 例。按HSS評分標準［4］，優(yōu)15 例，良5 例，中1 例。
3 討 論
3.1 髕腱角置釘?shù)慕馄蕦W(xué)基礎(chǔ) 膝前部位的皮膚松弛，伸展性較大，髕腱兩側(cè)為髕內(nèi)外側(cè)支持帶，此處軟組織結(jié)構(gòu)依次為皮膚、皮下、支持帶、關(guān)節(jié)囊，是避開股四頭肌、髕骨、髕腱組成的伸膝裝置主體而進入膝關(guān)節(jié)腔的理想途徑。其次，由于髕股關(guān)節(jié)的解剖特點，髕骨較易向外側(cè)移位，因此在膝關(guān)節(jié)屈曲45°～55°時選擇髕骨內(nèi)下緣與髕腱之間的夾角部位做切口進入膝關(guān)節(jié)，能直接暴露股骨髁間窩頂進行置釘。整個置釘過程中膝關(guān)節(jié)須保持相應(yīng)的屈曲度，避免置釘裝置損傷髕骨內(nèi)下緣。
3.2 目前其他置入方法的不足 文獻報道，逆行交鎖釘置入的方法大致有以下幾種：a)與骨折部位同一切口的大開放置釘，創(chuàng)傷范圍較大、出血多。A型骨折大多屬關(guān)節(jié)外骨折，這樣可能損傷關(guān)節(jié)囊附著處和伸膝裝置，因此目前較少應(yīng)用。b)經(jīng)髕韌帶途徑置釘，如直視下置釘，因髕韌帶本身伸展空間不大，可致較大損傷；如旁側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視指示，則兩處切口有創(chuàng)傷，且需支付關(guān)節(jié)鏡費用。c)在C型臂透視定位下經(jīng)髕腱套管內(nèi)置釘，仍會損傷伸膝裝置，而且可視范圍相對較小，且需反復(fù)多方位透視，使醫(yī)師受到X射線損害，手術(shù)時間也相對較長。
3.3 髕腱角置入逆行交鎖釘固定股骨遠端骨折的臨床體會 a)膝關(guān)節(jié)屈曲45°～55°時，髕內(nèi)側(cè)下緣與髕韌帶夾角處最接近股骨的置釘部位，用半月板拉鉤稍向外牽拉，即可暴露髁間窩頂，并能根據(jù)解剖標志確定進釘部位。b)因股骨遠端骨折部位處于股骨下端喇叭口處，主釘并不能緊貼四周骨皮質(zhì)，穩(wěn)定性不夠，因此兩端必須都有兩根螺釘鎖定，遠端的螺釘應(yīng)注意穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)以保證牢固。尤其是粉碎性骨折和旋轉(zhuǎn)骨折，必要時可另用螺釘、鋼絲以加強骨塊固定。c)髕腱角切口進入關(guān)節(jié)腔時應(yīng)用小紗布環(huán)形保護周圍組織，僅暴露髁間窩頂進釘點，以避免關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷和減少感染機會。d)置釘完成后可經(jīng)關(guān)節(jié)腔注入2～4 mL透明質(zhì)酸鈉，切口關(guān)閉要分層，嚴密縫合，防止關(guān)節(jié)液外溢。e)本組有3 例膝關(guān)節(jié)功能受限，經(jīng)體檢為切口部位股四頭肌黏連所致?；颊咝g(shù)后懼痛，未能在醫(yī)師指導(dǎo)下有效地進行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。本組1 例出現(xiàn)骨折延遲愈合，屬粉碎性骨折，術(shù)中骨塊復(fù)位欠佳，提示骨塊復(fù)位程度是影響愈合時間的重要因素。f)Firster等［5］分析許多股骨髁上骨折的臨床報道，認為逆行髓內(nèi)釘具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，能有效控制旋轉(zhuǎn)移位等特有的優(yōu)勢。本組資料表明，逆行髓內(nèi)釘髕腱角置入治療股骨遠端骨折是一種較理想的手術(shù)方法，但同時應(yīng)重視術(shù)后關(guān)節(jié)功能循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練，只有骨折愈合良好和關(guān)節(jié)功能不受影響，才是股骨遠端骨折治療的最終目的。
【參考文獻】
?。?］孫月華，侯筱魁，王友，等.關(guān)節(jié)鏡下逆行交鎖釘治療股骨髁上骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(5)：287289.〖1〗
?。?］丁堅，陸男吉，蔣建新，等.股骨逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠端C型骨折的復(fù)位效果及圍手術(shù)期安全性評價［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(9)：865886.〖1〗
?。?］Handolin L，Pajarinen J，Lindahl，et al.Retrograde intramedullary nailing in distal femoral fracturesresults in a series of 46 consecutive operations［J］.Injury，2004，35(8)：517522.〖1〗
?。?］劉云鵬.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002：223.〖1〗
?。?］Forster MC，komarsamy B，Davison JN.Distal femoral fractures：a review of fixation methods［J］.Injury，2006，37(2)：97108.
