股骨干骨折是成人常見骨折，受傷原因多為嚴(yán)重的高能量損傷。由于存在較高的感染率以及骨折延遲愈合或不愈合率，一般并不推薦使用切開復(fù)位內(nèi)固定治療股骨干骨折。中心固定具有明顯的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，術(shù)后骨折愈合率高，因此閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定成為目前股骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是使用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療Winquist III/IV型股骨干骨折仍有可能會(huì)出現(xiàn)骨折短縮和旋轉(zhuǎn)畸形等問題。
股骨干骨折AO/OTA 32-B/32-C型骨折占到股骨骨折的10.5%-34%，較大的蝶形骨塊很難被復(fù)位，閉合復(fù)位內(nèi)固定治療后仍會(huì)存在蝶形骨塊分離。蝶形骨塊的分離是否會(huì)增加該型骨折患者的骨折不愈合率非常值得研究，同時(shí)，有時(shí)蝶形骨塊會(huì)發(fā)生翻轉(zhuǎn)，帶骨膜的骨皮質(zhì)轉(zhuǎn)向髓腔，而這也有可能會(huì)進(jìn)一步破壞血管床干擾骨痂形成從而影響骨折愈合。
因此臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院的Shih-Jie Lin醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究。其結(jié)果發(fā)表在Injury雜志上。
收集2007年1月-2011年12月入院的股骨干骨折AO分型32-B/32C型骨折患者數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體周圍骨折，病理性骨折，合并腦部外傷，開放性骨折，使用類固醇藥物或免疫抑制劑藥物。股骨干骨折的定義為骨折部位發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5cm至內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近端8cm部位的股骨骨折。
按照Winquist–Hansen 分型和AO分型對(duì)骨折進(jìn)行分類。使用標(biāo)準(zhǔn)的閉合復(fù)位順行擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定，插入的髓內(nèi)釘要比完成擴(kuò)髓時(shí)的直徑小1mm，在骨折近端置入1枚鎖定螺釘遠(yuǎn)端置入2枚螺釘來維持股骨長度和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。
如果插入髓內(nèi)釘后蝶形骨塊沒有復(fù)位，并不強(qiáng)求蝶形骨塊復(fù)位。根據(jù)插入髓內(nèi)釘后蝶形骨塊的分離移位情況將患者分為大間隙組和小間隙組。按照Dprox+Ddist—Bd公式計(jì)算蝶形骨塊的移位長度，其中Dprox和Ddist為正側(cè)位X線片上蝶形骨塊最近端和最遠(yuǎn)端到股骨中線的垂直距離，Bd為同一X線上骨折部位處的股骨直徑。
如果蝶形骨塊移位＞10mm則將其納入大間隙組（圖1），≤10mm的則納入小間隙組（圖2），將大間隙組患者根據(jù)是否存在蝶形骨塊翻轉(zhuǎn)再進(jìn)行細(xì)分。翻轉(zhuǎn)的蝶形骨塊為正側(cè)位片上蝶形骨塊的外側(cè)皮質(zhì)翻轉(zhuǎn)朝向髓腔（圖3）。
圖1 56歲女性右側(cè)股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)后。在正側(cè)位片上可以看到存在一個(gè)長的移位蝶形骨塊，移位長度大于10mm。
圖2 27歲男性有車股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)后。正側(cè)位上顯示蝶形骨塊和骨干間的距離小于10mm。
圖3 49歲男性右側(cè)股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定。正側(cè)位上可看見翻轉(zhuǎn)的蝶形骨塊。翻轉(zhuǎn)的蝶形骨塊為正側(cè)位片上蝶形骨塊的外側(cè)皮質(zhì)翻轉(zhuǎn)朝向髓腔
對(duì)患者定期隨訪，評(píng)估并了解股骨骨折影像學(xué)愈合評(píng)分（radiographic union score of femur RUSF)，骨折平均愈合時(shí)間和再次手術(shù)發(fā)生率。
50例患者51處股骨干骨折納入此次研究，有3例患者的隨訪時(shí)間小于12個(gè)月而被排除出組。剩余47例患者48處股骨骨折完成研究，其中27例男性，20例女性?；厩闆r見表1。
小間隙組有29例患者，大間隙組有19例患者，平均年齡分別是29.8歲和38.3歲，蝶形骨塊的小小分別是64.7mm和78.5mm，兩組患者在性別、骨折部位、AO分型、伴隨損傷等方面沒有顯著差異（見表2）。兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的RUSF評(píng)分分別為7.6和5.8.。骨折的平均愈合時(shí)間分別為7.8個(gè)月和13.0個(gè)月（見表3）。
對(duì)骨折間隙大于10mm的大間隙組骨折患者，根據(jù)骨塊翻轉(zhuǎn)情況進(jìn)行分組，其中10例未出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)移位，9例患者出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)移位，其基本情況及骨折愈合情況見表4.
通過分析結(jié)果，作者認(rèn)為使用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘技術(shù)治療AO32-B/32-C型骨折，如果內(nèi)固定術(shù)后蝶形骨折塊的移位大于1cm，由于軟組織進(jìn)入骨折端、軸向應(yīng)力承載減少、骨折部位生物學(xué)環(huán)境較差等情況，將會(huì)影響骨折愈合，如果再合并存在蝶形骨塊翻轉(zhuǎn)，那么因?yàn)楣钦鄄挥隙俅问中g(shù)的幾率將會(huì)明顯升高。
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