椎管減壓、經椎間孔椎間植骨融合內固定(TLIF)是治療合并失穩(wěn)的腰椎管狹窄癥的常用手術，采用TLIF技術可以避免術中對神經根的牽拉，減少神經醫(yī)源性損害。本文結合手術視頻，展示了TLIF的全過程，包含了很多手術技巧和細節(jié)的處理。
文章重點
1.病例資料
腰椎正側位X線
腰椎MRI影像資料
腰椎椎間隙橫斷面CT影像資料
2.手術顯露硬膜囊
患者全麻后取俯臥位，腹部懸空，降低腹內壓，進而減少減壓操作時椎管內靜脈叢的出血。取腰背部后正中切口，切開皮膚及皮下組織。
剝離椎旁肌肉時分兩步進行。第一步將椎旁肌肉直接剝離到棘突基底部，第二步再將肌肉剝離到小關節(jié)突外側。使用刮匙將椎板表面增生的軟組織刮除。
利用咬骨鉗咬除L3、L4、L5的棘突，盡量保留L3棘突的上半部分，這樣可以保留L2-3棘上韌帶和棘間韌帶的完整性。
利用椎板鉗咬除椎板，可看到下方增厚的黃韌帶。咬除椎板后，利用骨蠟涂抹椎板斷面進行止血。該步驟都是在椎管外進行的操作，且有黃韌帶的隔離保護作用，較為安全。
3.椎管內減壓
分離黃韌帶在椎板上、下方的附著點。
在黃韌帶中部，利用神經剝離子將黃韌帶劈開，然后向兩側剝離顯露下方的硬膜囊。咬除黃韌帶，在咬除時，利用神經剝離子下壓硬膜囊進行保護，以防撕裂硬膜。
潛行咬除兩側深部的黃韌帶，對側隱窩進行減壓。
電刀標記小關節(jié)間隙。利用超聲骨刀對L4下關節(jié)突峽部位置進行切除。
神經剝離子探查椎弓根，確定椎間孔的位置。切除L5上關節(jié)突的尖部，即可顯露下方的L4-5椎間孔。
利用椎板鉗打開側隱窩進行減壓，骨蠟涂抹骨創(chuàng)面進行止血。之后利用椎板鉗咬除椎間孔和側隱窩內增生的黃韌帶和殘留的關節(jié)囊。
在側隱窩內經?？梢钥吹酱罅垦?，利用雙極電凝進行處理。之后塞入棉片，既可以壓迫靜脈叢進行止血，又可以保護走行根。
4.處理椎間隙
利用神經拉鉤保護牽開硬膜囊，即可看到下方突出的椎間盤。利用尖刀環(huán)形切開椎間盤表面的纖維環(huán)。
利用髓核鉗咬除椎間盤內退變的髓核組織。
放入鉸刀進行攪動，處理椎間隙的軟骨終板。此時要注意保留終板的骨性皮質，以防止椎間融合器下沉。
再利用直的刮匙完成上下軟骨終板的刮除，然后改用帶角度的彎刮匙刮除對側軟骨終板。使用髓核鉗清理椎間隙內刮除的軟骨終板，最終獲得一個良好的植骨床。
使用依次由小到大的試模，確定椎間融合器的型號。
無菌生理鹽水沖洗椎間隙，然后取去除了軟組織的自體骨碎塊進行椎間隙植骨，也可采用異體骨和自體骨混合植骨。
利用彎推子將植入的碎骨向對側推動，并輕輕夯實。將已經填充了自體骨的融合器打入椎間隙中，輕輕打入到合適的位置。
按照止血紗布、明膠海綿、棉片的順序依次塞入，進行減壓部位的止血。
同樣的方法處理L3-4椎間隙。
5.置入椎弓根螺釘
顯露L3、L4、L5椎間關節(jié)突的外側緣。在L5人字嵴的頂點部位咬除皮質進行開口，利用弧形的椎弓根錐子進入到骨質約2cm，再將其方向調整至遠端朝內側。
利用探針探查釘道，要確保其5面都有骨質(上、下、左、右和底部)。
同樣的方法制備其余釘道。置入定位針進行正側位透視，確定釘道位置是否合適。
利用絲攻完成釘道的攻絲，之后再次利用探針完成釘道的探查。
擰入椎弓根螺釘。同樣的方法完成其余椎弓根螺釘的置入。
再次正側位透視，確定椎弓根螺釘的位置是否合適。
測量所需鈦棒的長度，截取合適長度的鈦棒并進行折彎。
置入螺釘尾帽。是否需要進行椎間隙的撐開加壓，需要視患者具體椎間隙高度和腰椎曲度決定。
再次進行正側位透視。
在硬膜囊表面覆蓋明膠海綿，然后安裝橫聯(lián)。放置引流，分層縫合?？稍谛g區(qū)皮內注射羅哌卡因，進行術后的局部鎮(zhèn)痛。
總 結
TLIF手術的要點是實現對椎管和神經根管的減壓、椎間隙的可靠處理植骨，術中注意謹慎操作，避免硬膜囊發(fā)生撕裂。
