小青龍湯臨床常用于治療外寒內(nèi)飲所致咳喘等病癥，國(guó)醫(yī)大師李士懋教授謹(jǐn)守病機(jī)、圓機(jī)活法，將其應(yīng)用范圍大大拓寬，臨床對(duì)證屬外寒內(nèi)飲、寒飲內(nèi)停、寒凝蔽阻等引起的各類(lèi)病癥，運(yùn)用小青龍湯治療均能取得良好效果。
小青龍湯的證治
李老認(rèn)為小青龍湯既可治外寒內(nèi)飲證，亦可治療寒飲內(nèi)停和寒凝蔽阻等證引起的各類(lèi)病癥，不論外感、內(nèi)傷、新感、宿疾均可應(yīng)用，涉及疾病如咳嗽、哮喘、冠心病、高血壓、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、腎衰、痛經(jīng)、鼻炎等等。小青龍湯方中麻黃發(fā)越腎中陽(yáng)氣，解寒凝;細(xì)辛起腎陽(yáng)，專(zhuān)走少陰而扶陽(yáng); 桂枝通陽(yáng);半夏、干姜、甘草等辛甘溫之品亦助陽(yáng)氣而散寒;五味子、白芍防其辛散太過(guò)而傷陰。全方合用使陽(yáng)氣從腎通過(guò)三焦膀胱布達(dá)全身腠理毫毛，充斥全身，則陰霾自散。臨床運(yùn)用本方重在辨證識(shí)證，李老恒以脈象為辨證指征，參合四診資料。水飲為患其脈多弦，兼有寒邪則多弦緊或沉弦拘(拘脈為脈不舒緩)。下面從治療外寒內(nèi)飲、寒飲內(nèi)停和寒凝蔽阻三方面論述李老的經(jīng)驗(yàn)。
外寒內(nèi)飲
《傷寒論》中涉及小青龍湯方證的條文有兩條: “傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！庇衷? “傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！眱蓷l方證的病機(jī)均為“傷寒表不解，心下有水氣”，用于治療外有表寒、內(nèi)有水飲，外寒引動(dòng)內(nèi)飲而導(dǎo)致的咳喘諸癥，臨床大多數(shù)醫(yī)生都能把握此證。
寒飲內(nèi)停
李老強(qiáng)調(diào)學(xué)經(jīng)典要善于發(fā)現(xiàn)原文之外的內(nèi)容，舉一反三，知常達(dá)變。寒飲射肺可致咳喘，下走腸道可致下利，內(nèi)停可致小便不利少腹?jié)M，而寒飲凌心則可引起心悸、驚怵、胸悶、胸痛等癥。水飲停聚，阻遏陽(yáng)氣敷布，清陽(yáng)不升，頭失清陽(yáng)之奉養(yǎng)則頭暈，在上之清竅失養(yǎng)則目昏、流涕、耳失聰; 清陽(yáng)不能實(shí)四肢而四肢無(wú)力。諸多見(jiàn)癥均為寒飲內(nèi)停所致，仲景說(shuō)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故此時(shí)當(dāng)采溫陽(yáng)化飲散寒之法，方用小青龍湯，使陽(yáng)氣布達(dá)、陰霾自散。水飲內(nèi)停為患，臨床辨證以脈象為主，還可參考劉渡舟教授在其 《傷寒臨證指要》一書(shū)中提出的從氣色、脈、舌、痰涎等處入手: 患者面色可見(jiàn)水色、水斑、水環(huán); 其舌多淡，舌苔多水滑; 痰涎清稀，落地化水，或痰稠如蛋清，冷如涼粉。臨床倘若見(jiàn)此等癥，再加其主脈弦、弦緊或沉弦拘，運(yùn)用小青龍湯皆可應(yīng)驗(yàn)。
寒凝蔽阻
寒凝蔽阻，陽(yáng)氣不能敷布，全身機(jī)能均可受影響: 寒邪蔽阻于脈則可致血壓高; 凝痹于心則可心率加快、胸痛;寒阻于經(jīng)絡(luò)則成痹;婦人寒凝胞宮則痛經(jīng);寒客胃腸則痛而嘔逆…種種見(jiàn)癥均由寒凝蔽阻而起，當(dāng)務(wù)之急是溫陽(yáng)散寒，解其寒凝，小青龍湯常為首選之方。高血壓臨床分型也頗廣，有肝火上炎型、陰虛陽(yáng)亢型、痰熱化風(fēng)型，亦有寒凝阻蔽型。寒主收引，經(jīng)脈收引拘急則血壓升高，此時(shí)其脈必沉而拘緊，若不予分辨，妄以清熱瀉火、滋陰潛陽(yáng)，或是化痰熄風(fēng)之品投之，則其癥更危。當(dāng)務(wù)之急是溫陽(yáng)散寒解寒凝，可與小青龍湯治之。然現(xiàn)代藥理研究顯示麻黃中含麻黃堿，具有興奮心臟、收縮血管、升高血壓的作用，高血壓患者慎用。李老認(rèn)為西藥藥理不能指導(dǎo)中醫(yī)用藥，中醫(yī)是通過(guò)辨證遣方用藥，“觀其脈證，隨證治之”; 中藥方劑是一個(gè)復(fù)方，簡(jiǎn)單的單位藥成分研究不能作為中醫(yī)用藥的依據(jù)，只能提取有效成分作為西藥應(yīng)用。李老臨床用小青龍湯治療高血壓證屬寒凝蔽阻者幾十例，均未見(jiàn)不良反應(yīng)，因其寒凝一解，血脈通、經(jīng)脈拘急即可緩解，血壓亦隨之下降。故臨床要根據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)我們辨證用藥，有是證用是方，“長(zhǎng)須識(shí)此，勿令誤也”。
小青龍湯的加減變化
小青龍湯對(duì)寒飲等陰邪蔽阻，陽(yáng)氣被傷所導(dǎo)致的各類(lèi)病癥均有佳效，臨床只需抓住病機(jī)便可應(yīng)用，此即《素問(wèn)·至真大要論》云“謹(jǐn)守病機(jī)”也。然方中麻黃、桂枝、細(xì)辛等皆是辛溫發(fā)散之藥，故古今眾多醫(yī)家均謂小青龍湯辛溫燥烈有余，易拔腎根、動(dòng)沖氣，故脈見(jiàn)遲、微、無(wú)力等虛象時(shí)禁用小青龍湯。小青龍湯對(duì)年老體虛之人確有禁忌。因此遇此等患者許多醫(yī)家棄用小青龍湯，或是以他藥易麻黃。但張景岳說(shuō):“若寒邪深入少陰、厥陰筋骨之間，非用麻黃、官桂不能逐也。但用此之法，自有微妙，則在佐使之間…或兼溫藥以助陽(yáng)，可逐陰凝之寒毒…凡宜用散者，惟斯為最?！惫屎嫷汝幮盀榛?，麻黃散邪必不可少，惟其用量多少當(dāng)視其邪之輕重而定。臨床寒飲或寒凝蔽阻患者，雖陳年痼疾或是素體陽(yáng)虛，只需適當(dāng)配伍，兼顧其虛，小青龍湯仍然可用，效亦不減。如陽(yáng)虛之人因寒飲停內(nèi)而致咳喘，或其咳喘為陳年宿疾而致陽(yáng)氣受損，李老常以小青龍湯加附子治療，并無(wú) 拔腎根、動(dòng)沖氣之弊。因陽(yáng)氣虛衰，故加附子溫補(bǔ)陽(yáng)氣，寓散于補(bǔ)，使邪散而正不傷，即趙嗣真所謂“熟附配麻黃，補(bǔ)中有發(fā)也”。
驗(yàn)案舉隅
張某，男，24歲。初診: 一周前感冒，惡寒發(fā)熱，經(jīng)服西藥治療，現(xiàn)已不惡寒，咳嗽頻。脈沉弦拘，舌稍紅苔白。處方: 麻黃8g，桂枝10g，細(xì)辛5g，干姜5g，五味子5g，白芍10g，半夏10g，炙甘草7g，杏仁10g，魚(yú)腥草30g。3劑，水煎服，一日3服。二診:咳嗽明顯減輕，但未已。脈仍沉弦，拘象略減，舌可。仍宗前方三劑而愈。
按:此例證屬外寒引動(dòng)內(nèi)飲而致的咳嗽，脈沉弦拘為寒飲所致，脈證相符，故投以小青龍湯六劑而愈，其效可觀。
韓某，女，29歲。初診:心悸、胸悶、無(wú)力、咽干、喑啞、肢冷，心電圖示室性心律不齊，陣發(fā)二聯(lián)律。服心律平、ATP 效不著，已兩月余。脈沉弦細(xì)拘緊無(wú)力，舌苔白滑滿(mǎn)布。處方: 麻黃4g，炮附子(先煎) 9g，桂枝9g，干姜5g，細(xì)辛3g，半夏10g，白芍10g，炙甘草6g。3劑，水煎服。二診:心悸、胸悶、咽干減輕， 脈轉(zhuǎn)沉細(xì)無(wú)力，舌苔淡白。改投小青龍之變方苓甘五味姜辛半夏湯主之。后以此方調(diào)理30劑，心律已整，心悸胸悶等癥皆除。舌轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，脈緩滑。
按:初診為陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，飲邪上凌而致諸癥，因其脈無(wú)力故投以小青龍湯加附子解寒凝，溫陽(yáng)化飲。三劑后脈即緊象除，寒凝解，虛象露，故去麻黃繼續(xù)溫陽(yáng)化飲，服30余劑而將有明顯心電圖改變之冠心病臨床治愈，可見(jiàn)其效。
高某，女，43歲。初診:血壓高150/90mmHg，頭暈，怕冷，舌燥，口干，脈沉而拘緊，舌可苔白。處方:麻黃5g，桂枝9g，白芍10g，細(xì)辛4g，干姜4g，五味子4g，炙甘草6g，全蟲(chóng)10g，僵蠶12g，蟬衣4g，蜈蚣10條。7劑，水煎服。二診:血壓115 /80mmHg，脈緊象已除，虛象漸露，后以溫陽(yáng)益氣收工。
按: 脈見(jiàn)沉拘緊，證屬寒凝蔽阻、經(jīng)脈拘急而血壓高，故以小青龍湯解寒凝為主，加入蟲(chóng)類(lèi)藥解痙降壓為輔。二診脈緊象除，寒凝已解，血壓亦降至正常范圍，余癥則隨證治之。
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