| 【名稱】 乳腺癌根治切除術(shù) 【概述】 乳腺癌根治切除術(shù)的主要目的是切除原發(fā)性腫瘤，廣泛切除受累皮膚及該區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)，要盡可能減輕手術(shù)在外形及功能方面的影響。
乳腺癌的特點(diǎn)是多中心性。臨床發(fā)現(xiàn)的腫瘤只是癌腫最突出的部分。乳腺癌的病灶越大，多中心性發(fā)生率越高。乳腺癌的病期越晚，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高。
傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)是同時(shí)做淋巴結(jié)清除。研究表明區(qū)域淋巴結(jié)有免疫功能，所以是否需要做腋淋巴結(jié)清除術(shù)，各家意見尚不一致。
有些作者認(rèn)為腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移僅對(duì)臨床分期有意義。確定腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移僅為是否做輔助治療提供依據(jù)。因此，腋淋巴結(jié)活檢的意義似較清除癌灶更為實(shí)際。
另有作者重視腋淋巴結(jié)的清除，爭(zhēng)取不在乳腺區(qū)域內(nèi)殘留腫瘤，提高早期癌癥的治愈率并降低乳腺癌手術(shù)后胸、腋部區(qū)域內(nèi)癌的復(fù)發(fā)率。
臨床研究表明＜1cm的乳腺內(nèi)原發(fā)癌病灶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)低于更大的癌腫淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例越高，預(yù)后越差，同時(shí)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移比原發(fā)癌的大小，對(duì)預(yù)測(cè)治療的效果意義更大。
乳腺癌是全身性疾病，手術(shù)治療僅是綜合治療的一個(gè)重要方面。放射和化學(xué)藥物治療、女性激素治療和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)均是不可忽視的治療手段。
【適應(yīng)證】 Ⅰ、Ⅱ期（按TNM國際分期）乳腺癌，沒有心、肺、肝臟、骨骼及腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征者。
全身情況尚好，年齡較輕，無嚴(yán)重的心、肺功能異常者。
【禁忌證】 有惡液質(zhì)，乳房皮膚有廣泛橘皮樣變和多處衛(wèi)星結(jié)節(jié)，癌腫與皮膚粘連，伴有癌性潰瘍者。
乳腺癌與胸壁粘連固定，胸骨旁和鎖骨上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。
癌細(xì)胞腋部轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)粘連集合成塊，侵犯腋靜脈導(dǎo)致回流障礙，患側(cè)上肢水腫等。
【術(shù)前準(zhǔn)備】 根治術(shù)前盡可能明確腫瘤的性質(zhì)。目前可采取細(xì)針穿刺做細(xì)胞學(xué)檢查。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生從較大的病灶中吸取組織，診斷準(zhǔn)確性可高達(dá)90%以上。但對(duì)較小的病變，如細(xì)胞學(xué)檢查不能判斷其性質(zhì)，則應(yīng)在手術(shù)時(shí)先切開可疑組織行快速切片檢查或?qū)⑤^小的腫塊完全切除立即做病理學(xué)檢查。切取的部位應(yīng)在根治術(shù)的切除范圍之內(nèi)。
確定為癌腫施行根治手術(shù)時(shí)，活檢所用的器械不應(yīng)重復(fù)在根治術(shù)中使用，應(yīng)重新消毒手術(shù)野并更換手術(shù)衣和手套。
術(shù)前還應(yīng)對(duì)局部病變的范圍和在肺、骨骼或內(nèi)臟中是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有正確的估計(jì)。如果原發(fā)灶較大，區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，在上述部位潛藏著癌細(xì)胞，手術(shù)后短期將會(huì)有明顯的臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)每一例乳腺癌病人均應(yīng)做十分細(xì)致的全面檢查，盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證不能提高治療質(zhì)量，相反，嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷可能損害機(jī)體的免疫機(jī)制而對(duì)病人產(chǎn)生不利影響。
【麻醉與體位】 全身麻醉或有選擇地酌情采用高位硬脊膜外麻醉。心、肺功能異常，全身情況差的老年病人可做胸部肋間神經(jīng)阻滯。
病人取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°、肩、胸側(cè)部置薄布?jí)|墊起，使腋后線部位顯露（圖1）。
全面消毒胸部皮膚，患側(cè)達(dá)腋后線，對(duì)側(cè)達(dá)腋前線包括上臂和腋窩部，上界從頸根部平面開始下界達(dá)臍平面。手術(shù)野需顯露鎖骨、肩峰、胸骨緣、肋骨緣、側(cè)胸部腋中線部。
圖 1 乳腺癌根治切除術(shù)麻醉體位 【手術(shù)步驟】 （1）切口曾有多種設(shè)計(jì)，如圖所示（圖2）。
目前多采用梭形切口。根據(jù)腫瘤位置，乳房形態(tài)大小決定切口的方位。先距腫瘤邊緣5cm處做標(biāo)記，再以腫瘤為中心做縱向的梭形切口。切緣應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離腫瘤以避免有腫瘤浸潤。縱向梭形切口的軸線可指向臍部，根據(jù)同樣的原則也可做橫向的梭形切口（圖3）。由于乳房形狀和腫塊部位不同，切口兩邊皮瓣不等，尤其是肥胖和皮膚松弛者，縫合后常在切口外側(cè)形成“狗耳”狀畸形。
Nowacki MP介紹“魚形”切口，在梭形橫切口外側(cè)加兩個(gè)三角形切口，使切口兩邊等長，切去多余的松弛皮膚。同時(shí)還能充分顯露腋窩，切口縫合后，呈T或Y形。
切口不宜切至腋窩中部和上臂，以免瘢痕限制上肢的活動(dòng)。皮膚的切緣應(yīng)距腫瘤不少于5cm，并根據(jù)腋窩顯露及胸部創(chuàng)口對(duì)合，可調(diào)整切緣的弧度或做附加切口以便延伸，如切口的上緣長于下緣則ab>ac,bf=cf;ad=bd,ae=ce（圖4）。
（2）切開皮膚后以銳利的刀片或電刀、激光刀分離皮瓣，在皮膚及淺筋膜淺層做銳性解剖，從鎖骨平面，向下至腹直肌上方，皮瓣的內(nèi)、外側(cè)界分別為近胸骨正中線和背闊肌前緣，保留供應(yīng)皮瓣的毛細(xì)血管層（圖5）。
圖 2
圖 3
圖 4
圖 5 （3）在胸鎖關(guān)節(jié)處，鈍性分離胸大肌，在切口上方的胸大肌三角肌溝顯露頭靜脈（圖6）。
（4）沿鎖骨下方顯露胸大肌，距頭靜脈2~3cm處切斷胸大肌，然后鈍性分離胸大肌至肱骨大結(jié)節(jié)。近肌腱處離斷后沿其與鎖骨和胸骨附著處，橫斷胸大肌。切斷并結(jié)扎胸肩峰血管和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，將胸大肌自胸骨緣附著處切斷（圖7）。
圖 6
圖 7 （5）分離胸小肌，切斷并結(jié)扎其內(nèi)緣的肌營養(yǎng)血管。將胸小肌肌腱在喙突附著處離斷，顯露腋窩。
在鎖骨下緣喙肱肌淺面分離胸鎖筋膜。顯露胸肩峰、腋動(dòng)脈、腋靜脈和臂叢（圖8）。
圖 8 （6）在重要血管、神經(jīng)周圍清除腋窩的淋巴脂肪組織，剪開腋血管鞘，切斷胸外側(cè)及肩胛下血管和供應(yīng)前鋸肌的血管，將腋窩、鎖骨下的淋巴和脂肪組織與胸壁分離。切下的組織包括胸大肌、胸小肌、腋窩的脂肪組織、淋巴和乳腺、癌腫組織以及乳腺部的皮膚（圖9）。
圖 9 （7）將乳腺、胸大肌、胸小肌和腋窩的淋巴組織完整切除，保留胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)（圖10）。
圖 10 （8）檢查創(chuàng)口內(nèi)無活動(dòng)性出血、清洗脫落的脂肪組織和殘余血塊?？p合切口時(shí)應(yīng)使皮瓣在無張力的情況下對(duì)合，自創(chuàng)口最低處置入負(fù)壓吸引管，注意消滅殘腔。檢查上肢位置復(fù)原后引流管頂端應(yīng)不會(huì)傷及腋血管，從切口旁戳孔將引流管引出，固定在皮膚上。間斷縫合切口時(shí)，如中部切口張力過大難以對(duì)合，可擴(kuò)大皮瓣的游離面，有利于減張。否則宜行植皮術(shù)以達(dá)到創(chuàng)口Ⅰ期愈合（圖11）。
為減少術(shù)后創(chuàng)面大量血漿滲出，可在創(chuàng)面清洗、止血后，噴灑薄層纖維蛋白膠，再縫合切口，術(shù)后創(chuàng)面血漿滲出量可明顯減少。
圖 11 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）廣泛切除乳腺表面的皮膚，縫合切口避免創(chuàng)緣張力過大。當(dāng)難以對(duì)合，留有胸壁上的裸露區(qū)時(shí)應(yīng)游離植皮。
（2）應(yīng)切除胸大肌、胸小肌，清除腋窩淋巴結(jié)和脂肪組織。與淋巴結(jié)粘連的肩胛下血管和胸背神經(jīng)亦可切除。
【術(shù)后處理】 （1）根治術(shù)后應(yīng)用有彈性的胸帶適當(dāng)加壓包扎，在腋腔處加壓應(yīng)避免患側(cè)肢體的血液循環(huán)障礙。不宜過度地使上臂內(nèi)收。（2）注意病人的呼吸情況。
（3）負(fù)壓引流管應(yīng)固定穩(wěn)妥，使其無扭結(jié)并及時(shí)排除引流管內(nèi)的凝血塊，保持引流通暢使皮下無殘腔。
（4）術(shù)后2~3d可去掉加壓包扎的胸帶。如引流管內(nèi)僅有少量血清樣滲液，可在手術(shù)后第3天拔除引流管。
（5）術(shù)后第5~6天可多做前臂活動(dòng)，包括手、腕及肘部的活動(dòng)。縫合有張力的切口，可遲至術(shù)后第10~12天拆線。拆線后可活動(dòng)肩部并逐漸增加其輻度。
（6）術(shù)后應(yīng)根據(jù)腫瘤的分級(jí)、分期進(jìn)行化療、放療、生物化學(xué)治療以及女性激素治療。
【主要并發(fā)癥】 （1）因皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)，發(fā)生組織缺血壞死。使用電刀切開止血，功率過大可導(dǎo)致大塊焦痂有礙傷口愈合。
（2）第1~2肋間血管、腋動(dòng)、靜脈的分支與主干相近的血管，不宜使用電凝止血。用“０”號(hào)線結(jié)扎處與主干相距約1mm左右。否則，可損傷主要血管。
（3）腋窩處淋巴組織廣泛切除會(huì)導(dǎo)致淋巴引流障礙；腋窩解剖過程中，對(duì)腋靜脈有粗暴的機(jī)械刺激，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷或形成血栓；靜脈周圍組織大塊結(jié)扎或修復(fù)時(shí)縫合處遺有縮窄處壓迫靜脈都可導(dǎo)致上肢水腫。
（4）在肋間肌肉較薄處應(yīng)用血管鉗鉗夾穿支血管時(shí)，血管鉗垂直插入肋間軟組織可導(dǎo)致氣胸，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)還應(yīng)抽吸氣胸。
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