9 乳腺癌全乳切除術(shù)后放療臨床指南
9.1 適應(yīng)證
全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結(jié)陽性的患者5年局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率降低到原來的1/4～1/3。全乳切除術(shù)后，具有下列預(yù)后因素之一，則符合高危復(fù)發(fā)，具有術(shù)后放療指征，該放療指征與全乳切除的具體手術(shù)方式無關(guān)：
⑴原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。
?、埔父C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4枚。
?、橇馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚的T1-2，目前的資料也支持術(shù)后放療的價值，然而對低危亞組需權(quán)衡放療獲益和風(fēng)險。術(shù)后放療可能在包含以下因素的患者中更有意義：年齡小于等于40歲，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目小于10枚時轉(zhuǎn)移比例大于20%，激素受體陰性，HER2過表達(dá)，組織學(xué)分級高，以及脈管陽性等。
?、萒1-2乳腺單純切除術(shù)，如SLN陽性，當(dāng)不考慮后續(xù)腋窩清掃時，推薦術(shù)后放療；如不考慮放療，則推薦進(jìn)一步腋窩清掃。
9.2 與全身治療的時序配合
具有全乳切除術(shù)后放療指征的患者一般都具有輔助化療適應(yīng)證，所以術(shù)后放療應(yīng)在完成末次化療后2～4周內(nèi)開始。個別有輔助化療禁忌證的患者可以在術(shù)后切口愈合，上肢功能恢復(fù)后開始術(shù)后放療。內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展。曲妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正常就可以與放療同時使用；其次，左側(cè)患者內(nèi)乳區(qū)放療適應(yīng)證需嚴(yán)格掌握，盡可能采用三維治療技術(shù)，降低心臟照射體積，評估心臟照射平均劑量至少低于8Gy。
9.3 照射靶區(qū)
?、庞捎谛乇诤玩i骨上是最常見的復(fù)發(fā)部位，占所有復(fù)發(fā)部位的約80%，所以這兩個區(qū)域是術(shù)后放療的主要靶區(qū)；但T3N0患者可以考慮單純胸壁照射。
?、苾?nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的絕對值低，內(nèi)乳放療適應(yīng)證仍有爭議，對于治療前影像學(xué)診斷內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大或經(jīng)術(shù)中活檢證實(shí)為內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，推薦內(nèi)乳野照射。原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者或其他內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高的患者，在三維治療計劃系統(tǒng)上評估心臟劑量的安全性后可謹(jǐn)慎考慮內(nèi)乳野照射。原則上HER2過表達(dá)的患者為避免抗HER2治療和內(nèi)乳照射心臟毒性的疊加，決定內(nèi)乳野照射時宜慎重。
9.4 照射技術(shù)和照射劑量
所有術(shù)后放療靶區(qū)原則上給予共50Gy（5周，25次）的劑量，對于影像學(xué)（包括功能性影像）上高度懷疑有殘留或復(fù)發(fā)病灶的區(qū)域可局部加量至60～66Gy。
9.4.1 常規(guī)照射技術(shù)
⑴鎖骨上/下野：上界為環(huán)甲膜水平，下界位于鎖骨頭下1cm與胸壁野上界相接，內(nèi)界為胸骨切跡中點(diǎn)沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣向上，外界與肱骨頭相接，照射野需包括完整的鎖骨。可采用X線和電子線混合照射以減少肺尖的照射劑量。治療時為頭部偏向健側(cè)以減少喉照射，機(jī)架角向健側(cè)偏斜10～15°以保護(hù)氣管、食管和脊髓。射野內(nèi)上邊界必要時沿胸鎖乳突肌走向作鉛擋保護(hù)喉和脊髓。
⑵胸壁切線野：上界與鎖骨上野銜接，如單純胸壁照射上界可達(dá)鎖骨頭下緣，下界為對側(cè)乳腺皮膚皺折下1cm。內(nèi)界一般過體中線，外界：腋中線或腋后線，參照對側(cè)腺體附著位置。同保乳術(shù)后的全乳照射，各邊界也需要參考原發(fā)腫瘤的部位進(jìn)行調(diào)整，保證原腫瘤部位處于劑量充分的區(qū)域，同時需要包括手術(shù)瘢痕。胸壁照射如果采用電子線照射，各設(shè)野邊界可參照高能X線切線野邊界。無論采用X線或電子線照射，都需要給予胸壁組織等效填充物以提高皮膚劑量至足量。
?、且父C照射，非常規(guī)根治術(shù)后放療野，如腋下清掃不徹底或存在腋下腫瘤累及/包膜外侵犯等腋下高危復(fù)發(fā)因素時考慮采用，需注意手術(shù)和放療后腋下臂叢神經(jīng)損傷及上肢淋巴水腫等長期并發(fā)癥的可能：①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野，照射范圍包括鎖骨上/下和腋窩，與胸壁野銜接。腋鎖聯(lián)合野的上界和內(nèi)界都同鎖骨上野，下界在第二肋間，外界包括肱骨頸，需保證射野的外下角開放。采用6MV的X線，鎖骨上/下區(qū)深度以皮下3～4cm計算，達(dá)到鎖骨上區(qū)腫瘤量50Gy（5周，25次）的劑量后，腋窩深度根據(jù)實(shí)際測量結(jié)果計算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT50Gy，同時鎖骨上區(qū)縮野至常規(guī)鎖骨上野范圍，采用電子線追加劑量至50Gy。②腋后野作為腋鎖聯(lián)合野的補(bǔ)充，采用6MV的X線，上界平鎖骨下緣，內(nèi)界位于肋緣內(nèi)1.5cm，下界同腋窩-鎖骨聯(lián)合野的下界，外界與前野肱骨頭鉛擋相接，一般包括約1cm肱骨頭。光欄轉(zhuǎn)動以使射野各界符合條件。
?、葍?nèi)乳野：常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5～1.0cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。
9.4.2 三維適形照射技術(shù)
和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，提高射野銜接處劑量的合理性，所以即使采用常規(guī)定位，也建議在三維治療計劃系統(tǒng)上進(jìn)行劑量參考點(diǎn)的優(yōu)化、楔形濾片角度的選擇和正常組織體積劑量的評估等，以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋和放射損傷的降低。胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫可以參照RTOG標(biāo)準(zhǔn)或其他勾畫指南。如果采用逆向優(yōu)化計劃，一定要嚴(yán)格控制照射野的角度，避免對側(cè)乳腺和其他不必要的正常組織照射。
9.5 乳腺癌新輔助化療、改良根治術(shù)后放療
放療指征暫同未做新輔助化療者，原則上主要參考新輔助治療前的初始分期，其中初始分期Ⅰ、Ⅱ期患者即使達(dá)到病理完全緩解（pCR）也仍然有術(shù)后放療適應(yīng)證。對于新輔助治療前后明確淋巴結(jié)持續(xù)陽性的臨床分期Ⅰ、Ⅱ期患者，推薦術(shù)后放療。放療技術(shù)和劑量同未接受新輔助治療的改良根治術(shù)后放療。
對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好，上肢功能恢復(fù)的前提下，術(shù)后放療建議在術(shù)后8周內(nèi)開始。與靶向治療和內(nèi)分泌治療的時間配合同保乳治療或無新輔助化療的改良根治術(shù)后放療。
9.6 乳房重建術(shù)與術(shù)后放療
原則上不論采用哪種手術(shù)方式，乳房重建患者的術(shù)后放療指征都需遵循同期別的乳房切除術(shù)后患者。無論是自體組織或假體重建術(shù)，都不是放療的禁忌證。當(dāng)采用假體重建時，由于放療以后組織的血供和順應(yīng)性下降，Ⅱ期進(jìn)行假體植入會帶來更多的并發(fā)癥，包括假體移位、攣縮等，所以考慮有術(shù)后放療指征，又需采用假體的患者建議采用Ⅰ期重建。采用擴(kuò)張器-永久性假體二步法重建的患者，擴(kuò)張器替換成永久性假體可以在術(shù)后放療之前或之后，該時序目前沒有絕對定論，取決于整個團(tuán)隊對技術(shù)的熟悉程度和經(jīng)驗(yàn)。
乳房重建以后放療的技術(shù)可以參照保乳術(shù)后的全乳放療。由于重建的乳房后期美容效果在很大程度上取決于照射劑量，而重建后放療的患者一般都有淋巴引流區(qū)的照射指征，所以盡可能提高靶區(qū)劑量均勻性，避免照射野銜接處的熱點(diǎn)，是減少后期并發(fā)癥的關(guān)鍵。在這個前提下，建議采用三維治療技術(shù)，盡可能將淋巴引流區(qū)的照射整合到三維治療計劃中。
