放射治療。
⒈早期乳腺癌保乳術后放射治療。
原則上所有保乳手術后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調強放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內分泌治療。河南省腫瘤醫(yī)院內科陳小兵
（1）照射靶區(qū)。
1）腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性，或腋窩淋巴結轉移1-3個但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結檢出數(shù)310個），且不含有其它復發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側乳腺。
2）腋窩淋巴結轉移大于等于 4個，照射靶區(qū)需包括患側乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。
3）腋窩淋巴結轉移1-3個但含有其他高危復發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數(shù)目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等，照射靶區(qū)需包括患側乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。
4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結陽性而未做腋窩淋巴結清掃者，照射靶區(qū)需包括患側乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。
（2）放射治療靶區(qū)設計及計量
1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內切野和外切野照射全乳腺。
上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。
下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm
內界：體中線
外界：腋中線或腋后線
照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補償物, 原發(fā)灶瘤床補量。
原發(fā)灶瘤床補量：在模擬機下根據(jù)術中銀夾標記定位或手術疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。
補量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術進行瘤床補量。
2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野：
上界：環(huán)甲膜水平。
下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。
內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。
外界：肱骨頭內緣。
照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接。
3）調強適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對側乳腺的照射劑量，降低近期和遠期毒副作用。采用正向或逆向調強放射治療計劃設計（仍以內切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區(qū)。
2.乳腺癌改良根治術后放射治療。
（1）適應證。對術后全身治療包括化療或/和內分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術后放射治療:
1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。
2）腋淋巴結轉移大于等于4個。
3）T1、T2、淋巴結轉移1-3個，包含某一項高危復發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數(shù)目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等）的患者，可以考慮術后放射治療。
（2）放射治療靶區(qū)及劑量。
1）鎖骨上/下野。
上界：環(huán)甲膜水平。
下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。
內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。
外界：肱骨頭內緣。
照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。
2）胸壁野。
上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。
下界：對側乳腺皮膚皺折下1－2 cm。
內界：體中線。
外界：腋中線或腋后線。
照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。
電子線照射時常規(guī)全胸壁墊補償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應用B超測定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調整填充物(組織補償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時需給予胸壁補償物以提高皮膚劑量。
3）腋窩照射野。對未作腋窩淋巴結清掃，或腋窩淋巴結清掃不徹底者，需做腋窩照射。
①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。
照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。
照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計算。腋窩深度根據(jù)實際測量結果計算，欠缺的劑量采用腋后野補量至DT 50 Gy。
②腋后野。
上界：鎖骨下緣。
下界：腋窩下界。
內界：沿胸廓內側緣。
外界：肱骨頭內緣。
照射劑量：6 MV-X線，補量至DT 50 Gy。
對于原發(fā)腫瘤位于內側象限同時腋窩淋巴結有轉移的患者可考慮內乳照射，但存在爭議。常規(guī)定位的內乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。
和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢。采用常規(guī)定位時，也建議在三維治療計劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點，選擇楔形濾片角度，評估正常組織體積劑量，以更好地達到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。
3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術后放射治療。
放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術后放射治療。
對于有輔助化療指征的患者，術后放射治療應該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術后8周內開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認左心室射血分數(shù)（LVEF）大于50%，同時避免內乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側為左側。
4.乳腺癌根治術或改良根治術后局部區(qū)域復發(fā)的放射治療。
胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術或改良根治術后復發(fā)最常見的部位。胸壁單個復發(fā)原則上手術切除腫瘤后進行放射治療；若手術無法切除，應先進行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復發(fā)的患者如既往未進行術后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側全胸壁。如腋窩或內乳淋巴結無復發(fā)，無需預防性照射腋窩和內乳區(qū)。預防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復發(fā)部位縮野補量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放射治療的復發(fā)患者，必要時設小野局部照射。
局部區(qū)域復發(fā)患者在治療前需取得復發(fā)灶的細胞學或組織學診斷。
