| 【名稱】 腦動靜脈畸形栓塞術（Embolization of Arteriovenous Malformation of the Brain） 【概述】 腦動靜脈畸形是一種先天性局部腦血管發(fā)育異常。在動、靜脈之間存在異常的瘺道，血液即直接由動脈流入靜脈，形成短路。由于沒有正常小動靜脈之間的毛細血管網，故血流阻力減少，流量增大，供應動脈逐漸擴張以適應增加的血流量。遠側靜脈郁滯而曲張形成側支循環(huán)，并逐漸擴張加入到病變區(qū)來，形成管徑不等的曲張的動脈和靜脈錯綜集簇的血管團。可發(fā)生蛛網膜下腔、腦內或腦室內出血，甚至形成腦內血腫，偶見硬腦膜下血腫。出血可造成腦組織損害，產生相應神經功能缺失癥狀和后遺癥，嚴重者甚至危及生命。約30%的病人發(fā)生癲癇。本病診斷的主要依據是腦血管造影，出血后病情穩(wěn)定時應盡早進行。最好行經股動脈穿刺插管選擇性全腦血管造影，應用數(shù)字減影及放大技術，以便更好地顯示病變的范圍、供應動脈、引流靜脈、盜血情況。還要進行經微導管的超選擇性腦血管造影，對病變的血管結構進行分析，分清畸形血管團的供血方式是終末供血或穿支供血（圖1～圖2），是否存在有直接的動靜脈瘺，伴有動脈瘤或靜脈瘤（圖3～圖5），以及動靜脈循環(huán)時間等，為選擇栓塞治療的適應證、栓塞材料及注射方法提供依據。 對位于重要功能區(qū)的病變，通過超選擇到位的微導管進行區(qū)域性功能閉塞試驗，方法是從微導管注入含50mg阿米妥鈉的生理鹽水5ml，觀察病人是否出現(xiàn)一過性神經功能障礙，如偏癱、肢體無力、麻木、失語等。
治療以手術將病灶全切除為理想的根治方法，但病變廣泛深在或位于重要功能區(qū)者難以切除。近年來微導管血管內治療技術的發(fā)展，為本病的治療開辟了新的途徑。
圖1 腦AVM終末供血 1－供血動脈；2－畸形血管團；3－引流靜脈
圖2 腦AVM穿支供血
1－供血動脈主干；2－畸形血管團的直接供血動脈；3－畸形血管團；4－引流靜脈；5－正常腦組織的供血動脈
圖3 腦AVM伴動靜脈瘺
1－供血動脈主干；2－畸形血管團的供血動脈；3－動靜脈瘺供血動脈；4－畸形血管團；5－畸形血管團的引流靜脈；6－動靜脈瘺的引流靜脈
圖4 腦AVM伴有動脈瘤
1－供血動脈；2－畸形血管團；3－動脈瘤；4－引流靜脈
圖5 腦AVM伴有靜脈瘤或引流靜脈瘤樣擴張
1－供血動脈；2－畸形血管團；3－引流靜脈；4－靜脈瘤 【適應證】 （1）病變廣泛深在，不適宜直接手術者。
（2）病變位于腦重要功能區(qū)，如運動區(qū)、言語區(qū)和腦干，手術后會產生嚴重并發(fā)癥和后遺癥者。
（3）高血流病變、盜血嚴重、手術切除出血多或手術后可能發(fā)生過度灌注綜合征者，可先行部分畸形血管團或供血動脈栓塞，再行手術切除。 【禁忌證】 （1）病變?yōu)榈脱髡?，供血動脈太細，微導管無法插入，或微導管不能到達畸形病灶內，不能避開供應正常腦組織的穿支動脈者。
（2）超選擇性腦血管造影顯示病灶為穿支供血者，區(qū)域性功能閉塞試驗產生相應神經功能缺失者。
（3）嚴重動脈硬化，動脈扭曲，導引管無法插入頸內動脈或椎動脈者。 【術前準備】 （1）病人準備：①詳細了解病史，進行全面體檢與系統(tǒng)的神經系統(tǒng)檢查。②有癲癇病史者，術前給抗癲癇藥物治療。③術前根據病情行CT平掃加增強掃描，MRI、MRA檢查。④術前進行血、尿常規(guī)，出血、凝血時間，肝、腎功能，胸部透視，心、腦電圖等檢查。⑤術前禁食，碘過敏試驗，穿刺部位（如會陰部）備皮，留置導尿管。⑥用布帶約束四肢。
（2）特殊器材和器械準備：
a．16G或18G穿刺針1根；
b．直徑0.89mm，長40cm導絲1根；
c．6F導管鞘1個；
d．5F腦血管造影導管1根；
e．6F導引管1根；
f．帶三通軟連接管1根；
g．Y形帶閥接頭1個；
h．加壓輸液袋2套；
i．Magic 3F/1.8F、3F/1.5F、3F/1.2F或Magic 3F/1.8F、3F/1.5F、3F/1.2FMP導管1～2根；
j．二通開關2個，1ml注射器5副；
k．栓塞材料NBCA、碘苯酯、3-0或5-0真絲線段；
l．眼科彎鑷1把，直剪刀1把。 【麻醉與體位】 （1）病人仰臥于血管造影臺上。
（2）凡能合作病人均采用神經安定麻醉加穿刺部位浸潤麻醉，以便于術中觀察病人意識狀態(tài)、語言功能、肢體運動等。對不能合作的小兒及特殊病人采用氣管插管全身麻醉。
（3）術中請麻醉師監(jiān)護病人生命體征并記錄。 【手術步驟】 一般多采用經股動脈穿刺插管入路。
（1）會陰及兩側腹股溝常規(guī)消毒，鋪無菌巾。
（2）用1%或2%利多卡因在右（或左）側腹股溝韌帶下2～3cm，股動脈搏動明顯處逐層進行浸潤麻醉，并給病人神經安定麻醉。
（3）用16G或18G穿刺針穿刺右（或左）側股動脈（圖6），采用Seldinger法循序插入6F導管鞘（圖7A～F），導管鞘側臂帶三通連接管與動脈加壓輸液管相連，排凈管道內氣泡，調節(jié)加壓輸液袋速度緩慢滴入（圖8），并用消毒膠布固定導管鞘。
（4）將6F平頭導引管末端在開水蒸氣壺上塑成110°角呈鉤形（圖9），導引管尾端裝二通開關，內充滿造影劑。經6F導管鞘插入6F導引管，在電視監(jiān)視下將其依次插入左、右頸內、外動脈，左、右椎動脈進行選擇性全腦血管造影（造影劑注入速度和用量：頸內動脈6ml/s，總量8ml；頸外動脈4ml/s，總量6ml；椎動脈5ml/s，總量7ml）。了解病變部位、范圍、供血動脈、畸形血管團、引流靜脈、盜血現(xiàn)象及動靜脈循環(huán)時間等。明確診斷后，將導引管插入病變側頸內或椎動脈，導引管末端達第2頸椎平面。
（5）在插入微導管前，給病人實施全身肝素化，按1mg/kg靜脈注射，一般成年人首次劑量為50mg，2h后如繼續(xù)治療，則按0.5mg/kg體重追加，成年人給25mg靜脈注射，以此類推。
（6）將6F導引管尾端二通開關去掉，與一Y形帶閥接頭連接，Y形帶閥接頭側臂與帶三通連接管相連，再連接于動脈加壓輸液袋輸液管，排凈管道內氣泡后，調節(jié)加壓輸液袋速度緩慢滴入。再將Magic或Magic-MP微導管經Y形帶閥接頭閥臂端插入導引管內（圖10），待微導管前部軟而可彎曲的部分插入后扭緊閥，抽出微導管內不銹鋼導絲。微導管型號的選擇視病變部位、大小、供血動脈粗細及供血動脈彎曲度而定，一般病變靠近主干血管、大病灶、供血動脈粗且較直，選用Magic1.8或1.5F微導管；如病灶位于顱內末梢血管、病灶較小、供血動脈較細且彎曲度較多，則選用Magic 1.2或1.5F微導管。
如微導管前端不帶開孔球囊，則待微導管內有血液溢出并排凈空氣后，可在尾端接一1ml注射器。如微導管末端帶開孔球囊，可在微導管尾端接一1ml注射器間斷推入生理鹽水，將微導管內空氣排至導引管內，將Y形帶閥接頭側臂打開，利用導引管內動脈血壓力將空氣泡從Y形帶閥接頭側臂排空。待排凈空氣后，再將與動脈加壓輸液袋輸液管相連的帶三通連接管接于Y形帶閥接頭側臂，在電視監(jiān)視下，將微導管繼續(xù)沿導引管送入，直至送出導引管。利用血流自然沖擊力，從導引管內注入生理鹽水加大血流沖擊力，改變血流動力學方向，輕輕充盈球囊，利用微導管末端塑型以及體外捻轉導管導向方法，將微導管送至病變供血動脈，而后再將微導管前端送入AVM病灶內。 （7）經微導管對病變進行超選擇腦血管造影（用高壓注射器注入造影劑按1ml/s，總量3ml），對病變的血管結構進行分析，決定對動靜脈畸形是否行血管內栓塞治療，并選擇栓塞材料及注射方法。
（8）如病變?yōu)榉侵匾δ軈^(qū)，單支動脈終末型供血，則宜首選NBCA栓塞。操作方法和要求：①根據病變血流情況和動靜脈循環(huán)時間，將NBCA調制成17%～25%的混合液。②請麻醉師觀察病人情況，對高血流病人實施控制性低血壓，把病人血壓降至基礎血壓的2/3水平。③用5%葡萄糖溶液反復沖洗微導管并充滿微導管。④請投照技術人員準備好X線機。⑤直接注射時，用1ml注射器抽吸NBCA混合液，連接Magic導管尾端，啟動機器后，在電視監(jiān)視下將NBCA直接注入，等病變血流變慢或引流靜脈端有NBCA時立即停止注射，手術者與助手配合，一起將微導管連同導引管從病人體內抽出。或采用“三明治”注射技術（sandwich technique）（圖11），用1ml注射器先抽入5%葡萄糖0.5ml，再抽吸NBCA混合液（其量視病變大小而定），接于充滿5%葡萄糖溶液的微導管末端，（使NBCA夾于5%葡萄糖中間，在體外不與血液直接接觸），在電視監(jiān)視下將其注入，并很快抽出微導管。⑥如需行病變第二支供血動脈及病灶栓塞時，再插入第二根Magic微導管。一般一次治療只栓塞2支供血動脈。
（9）如病變位于重要功能區(qū)或病變深在而廣泛，不適于用NBCA栓塞時，可采用真絲線段栓塞。操作方法與要求：①根據病變血流高低及供血動脈大小，將3-0或5-0真絲醫(yī)用縫合線制成0.5～2.5cm等不同規(guī)格，一般高血流量，供血動脈較粗者選用較長者，反之則選用短者。②用1ml注射器抽吸注射用生理鹽水0.8ml左右，用眼科鑷將真絲線段送入1ml注射器內，將注射器連接于微導管尾端，利用鹽水沖擊經微導管將真絲線段推入病灶內。真絲線段推注量視病變大小不同而異。③在推注真絲線段過程中，不斷推注40%非離子造影劑監(jiān)視病變栓塞情況，如見病變血流變慢或畸形血管團消失時即應停止推注，同時間斷推注每毫升含1mg的罌粟堿1～2ml，以預防血管痙攣。④在推注真絲線段過程中觀察病人神志、語言功能、肢體運動情況等，如有異常立即停止治療。如無異常，可將微導管插入另外一支供血動脈進行栓塞治療，直至將病灶完全栓塞。
（10）栓塞完畢，盡快了解病人病情變化，注意有無不良反應及并發(fā)癥出現(xiàn)，并做相應處理。如病人情況良好，可通過導引管進行與栓塞前同樣條件的腦血管造影，了解病變栓塞結果，并與栓塞前比較。
（11）治療結束時，先酌情靜脈注入魚精蛋白（按1ml含魚精蛋白10mg，可中和肝素1000U計算），再拔出導引管、導管鞘。穿刺部位壓迫15～20min，待無出血時，局部蓋無菌紗布，用沙袋壓迫5～6h。
圖6 1－腹股溝韌帶；2－股動脈；3－穿刺點
圖7 A－將針芯退出1cm；B－針平放與皮膚呈10°角，并再向動脈內推進1cm；C－拔出針芯，插入導絲；D－拔出穿刺針，導絲留在動脈內；E－順導絲套入導管鞘；F－拔出導絲
圖8 1－導管鞘；2－連接管；3－三通開關；4－加壓輸液袋
圖9
圖10 Magic微導管插入導引管內的方式
1－導引管；2－Y形帶閥接頭；3－帶三通軟連接管；4－Magic微導管；5－導絲
圖11 “三明治”示意圖 1-NBCA；2－5%葡萄糖；3－注射器 【術中注意要點】 （1）本手術成敗的關鍵在于微導管超選擇插管是否到達病變供血動脈，進入畸形血管團，并避開供應正常腦組織的穿支血管，這樣行血管內栓塞治療才不致引起并發(fā)癥和后遺癥。高血流病變插管到位一般困難不大，而在病變體積小、血流量不高、又位于顱內末梢血管的畸形血管團則往往插管到位困難。因此應借助：①加大血流動力學，如從導引管內推注生理鹽水；②改變血流動力學方向，如欲使微導管避開血流量較大的大腦中動脈而進入血流量較低的大腦前動脈，可讓助手在臺下壓迫對側頸內動脈，增加大腦前動脈血流量促使微導管到位；③微導管末端塑形成一定彎曲度；④不斷充盈球囊；⑤體外旋轉導管改變微導管在顱內的前進方向，千方百計把微導管插到病灶內。
（2）經微導管超選擇腦血管造影，對腦動靜脈畸形的血管結構學分析至關重要，因它可精確提供畸形血管團的供血方式，對選擇栓塞的適應證、選擇栓塞材料以及注射方法提供重要參考依據，因此，一定要做此項檢查，尤其在選用NBCA作為栓塞劑時。
（3）手術要在全身肝素化下進行，如用真絲線段作為栓塞劑，要間斷經微導管注入罌粟堿溶液，以預防血管痙攣導致拔管困難。
（4）操作要在質量良好的DSA下進行，并有一組由神經外科醫(yī)師、放射醫(yī)師、麻醉師、技術人員和導管室護士組成的訓練有素、配合默契的專業(yè)技術隊伍。 【術后處理】 （1）嚴密觀察病情變化，尤其注意病人意識狀態(tài)，語言功能，肢體運動，有無癲癇發(fā)作，生命體征變化，穿刺部位出血，穿刺側足背動脈搏動及肢體血循環(huán)等，并作相應處理。
（2）應用抗生素防治感染。
（3）應用脫水劑（如20%甘露醇或易思清）及腎上腺皮質激素防治腦水腫。
（4）術前有癲癇病史或病灶位于致癲區(qū)者，應進行抗癲癇治療。
（5）對高血流病變，或有可能發(fā)生過度灌注綜合征者，酌情采用控制性低血壓。
（6）對術后有可能發(fā)生腦血管痙攣者，應用血管解痙藥，如尼莫同、罌粟堿等。
（7）如微導管斷于顱內者，術后應用肝素化治療，持續(xù)3～5d。 【主要并發(fā)癥】 腦動靜脈畸形血管內栓塞治療的主要并發(fā)癥有：誤栓正常腦供血動脈、引流靜脈或靜脈竇致神經功能缺失、過度灌注綜合征、顱內出血、導管斷于腦血管內和腦血管痙攣等。
（1）誤栓塞的主要原因有：①微導管插管不到位，沒有避開供應正常腦組織的穿支；②腦動靜脈畸形的供血方式不是終末供血，而是穿支供血，栓塞時無法避開供應正常腦組織的穿支，為避免這種并發(fā)癥，一定要將微導管送到位，且如果不能避開供應正常腦組織的穿支時不能實施栓塞治療。③引流靜脈或靜脈竇栓塞，多見于高血流病變，動靜脈循環(huán)時間短，應用NBCA栓塞時濃度調配不當，NBCA很快流入回流靜脈或靜脈竇將其栓塞，而供應動脈、畸形血管團尚未栓塞，會立即發(fā)生顱內出血。為預防此種并發(fā)癥，在高血流病變應用NBCA栓塞時，一定要根據動靜脈循環(huán)時間來調配好NBCA的濃度，或改用真絲線段栓塞，或先用真絲線段、GDC或Liquid coil部分栓塞病變，待其血流由高變低時再用NBCA栓塞。
（2）過度灌注綜合征主要發(fā)生在高血流病變栓塞時，尤其應用NBCA栓塞時，由于在瞬間將動靜脈短路堵塞，原被病變盜去的血液迅速回流向正常腦血管，因正常腦血管長期處于低血流狀態(tài)，其自動調節(jié)功能失調，不能適應顱內血流動力學的變化，將會出現(xiàn)過度灌注，致嚴重腦水腫、腦腫脹甚至發(fā)生不可控制的顱內出血。為預防此種情況發(fā)生，對高血流的巨大病變栓塞時，應逐漸閉塞動靜脈短路，每次只能栓塞病變體積的1/3或1/4；同時在栓塞時，甚至栓塞后酌情采用控制性低血壓措施，將病人血壓降至基礎血壓的2/3水平；或采用真絲線段栓塞逐漸閉塞動靜脈短路，慢慢改變顱內血流動力學。對老年人、動脈粥樣硬化與高血壓病人更應慎重。
（3）顱內出血的原因，除見于誤栓引流靜脈與靜脈竇和過度灌注綜合征外，也見于以下情況：①微導管進入病變內，用NBCA栓塞導管粘住病變，拔管時牽拉出血；②用真絲線段栓塞時，因導管在血管內停留時間較長，加之推注線段時的刺激，使腦血管痙攣牽住微導管，用力牽拉時將病變血管拉破致出血。為預防腦血管痙攣，在推注真絲線段過程中，應間斷從微導管內推注罌粟堿溶液。
（4）導管斷于腦血管內的原因有：①用NBCA栓塞時微導管與病變粘??；②用真絲線段栓塞時，因腦血管痙攣致導管不能拔出，牽拉時將微導管拉斷；③導管材料存在的質量問題。 | 
