| 【名稱】 大腦半球切除術(shù)（Hemispherectomy） 【概述】 大腦半球切除術(shù)，實(shí)質(zhì)上應(yīng)是大腦半球?qū)嵸|(zhì)切除術(shù)。為Krynauw1950年首先用來(lái)治療嬰兒偏癱伴頑固性癲癇的病人，取得了滿意的效果。不但癲癇發(fā)作消失，而且行為改善，偏癱不加重，智商增高，神經(jīng)功能也有所恢復(fù)。有人統(tǒng)計(jì)17個(gè)醫(yī)院共88例大腦半球切除的效果，術(shù)后癲癇消失者達(dá)77.3%，改善者占18.2%，無(wú)改善者只有4.5%。手術(shù)致殘率占17%，死亡率為4%，但由于晚期并發(fā)癥發(fā)生率高，常因輕微頭部外傷，神經(jīng)癥狀惡化（顱內(nèi)出血，含鐵血黃素沉積癥）而突然死亡。經(jīng)典的大腦半球切除術(shù)在某些單位已摒棄不用，但經(jīng)改進(jìn)可預(yù)防晚期并發(fā)癥，故作為治療癲癇的有效手術(shù)之一。 【適應(yīng)證】 （1）嬰兒偏癱伴頑固性癲癇及行為障礙者。
（2）腦面血管瘤病（Sturge-Weber綜合征）。
（3）偏側(cè)巨腦癥（hemimegaloencephaly）。
（4）一側(cè)腦室穿通畸形伴癲癇者。 【禁忌證】 （1）兩側(cè)大腦半球經(jīng)多次EEG檢查證實(shí)各有獨(dú)立的致癇灶。
（2）CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)有兩側(cè)腦室擴(kuò)大者。
（3）智能障礙嚴(yán)重、智商（IQ）在60以下者。
（4）病人無(wú)對(duì)側(cè)偏癱者。
（5）語(yǔ)言中樞位于異常側(cè)半球者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）多次EEG檢查，證實(shí)致癇灶局限于一側(cè)大腦半球。
（2）CT或MRI檢查，證實(shí)一側(cè)半球有異常改變。
（3）Wada試驗(yàn)：當(dāng)EEG示正常側(cè)半球有異常放電時(shí)應(yīng)行此試驗(yàn)，將阿米妥鈉注入異常半球側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，正常和異常半球的癲癇發(fā)作波消失，表示正常半球的異常放電是鏡灶。但若正常半球持續(xù)有癲癇發(fā)作波，常表示正常半球有獨(dú)立的致癇灶。同時(shí)還可用此試驗(yàn)作失語(yǔ)檢查，以明確何側(cè)為優(yōu)勢(shì)半球。 【麻醉與體位】 全麻。仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，或取側(cè)臥位，床頭抬高25°。 【手術(shù)步驟】 1．經(jīng)典的大腦半球切除術(shù)（classical hemispherectomy）
（1）做一大的額頂枕顳弧形頭皮切口，鉆6~7個(gè)骨孔，做一大骨瓣開顱（圖1）。
骨瓣離矢狀竇1cm減少矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜粒損傷出血。馬蹄形切開硬腦膜，翻向矢狀竇側(cè)，近顱骨邊緣硬腦膜用絲線懸吊縫合于骨膜上。肉眼可見蛛網(wǎng)膜增厚，腦萎縮，并可呈多囊性改變，為使操作便利，可行腦室穿刺放出腦脊液，使腦塌陷。
（2）顯露外側(cè)裂，將蛛網(wǎng)膜撕開，牽開額顳葉，向鞍旁檢查。游離解剖頸內(nèi)動(dòng)脈及其分叉部，找到大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈，在大腦中動(dòng)脈分出豆紋動(dòng)脈的遠(yuǎn)端用銀夾雙重夾閉后切斷。在大腦前動(dòng)脈分出前交通動(dòng)脈的遠(yuǎn)端將動(dòng)脈用銀夾夾閉后切斷（圖2）。可減少切除半球側(cè)的血供。
（3）在大腦皮質(zhì)表面，用雙極電凝將進(jìn)入矢狀竇旁的引流靜脈（大腦上靜脈）一一電凝切斷。接著，將顳葉后部抬起，將Labbé靜脈及其枕葉上的引流靜脈電凝切斷，沿顱中窩底向小腦幕切跡探查，打開環(huán)池蛛網(wǎng)膜，在大腦后動(dòng)脈分出后交通動(dòng)脈的遠(yuǎn)端做雙重銀夾夾閉切斷（圖3）。
（4）沿大腦縱裂將半球牽開，顯露胼胝體，從胼胝體嘴和膝部向后切開至壓部。進(jìn)入側(cè)腦室于尾狀核之上，切開腦中央白質(zhì)，直至下角內(nèi)，將顳葉內(nèi)側(cè)面的海馬及鉤回切除。保留基底節(jié)和丘腦，整塊切除一側(cè)半球。
（5）將側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除，嚴(yán)密縫合硬腦膜。復(fù)位骨瓣，按層縫合骨膜、肌肉、皮膚。硬膜外放導(dǎo)管負(fù)壓引流。
圖1
圖2 切斷處（←→）
圖3 切斷處（←→） 2．改良的大腦半球切除術(shù)（modified hemispherectomy） 切除半球的主要步驟同前。只是在縫合硬腦膜時(shí)不是原位縫合，而是將硬腦膜翻向中線縫于大腦鐮、小腦幕和前、中顱窩底的硬腦膜上，以縮小硬腦膜下腔。并用肌片堵塞同側(cè)Monro孔，固定縫合于顱底硬腦膜上（圖4）。目的是預(yù)防硬腦膜下血腫形成和阻止殘腔和腦室系統(tǒng)相交通，防止血液灌入腦室。以達(dá)到減少晚期的顱內(nèi)出血和腦表面含鐵血黃素沉積癥。
圖4 改良大腦半球切除術(shù)，形成一巨大的硬腦膜外腔
♂示完整的透明膈；
示肌片堵塞Monro孔
1－大腦鐮；2－巨大硬腦膜外腔；3－保留基底節(jié)；4－小腦幕；5－硬腦膜下腔
3．功能性大腦半球切除術(shù)（functional hemispherectomy） 指功能上完全切除，而在解剖上為次全半球切除而言。它將保留的部分額葉和頂枕葉與胼胝體和上腦干分開。
（1）于矢狀線內(nèi)緣做一較大的“U”形皮瓣切口，骨瓣亦要大，使之在胼胝體嘴部容易接近額葉，在胼胝體壓部易接近頂葉，要咬去顳肌下的顱骨使易于顯露顳葉下面。切開硬腦膜，應(yīng)進(jìn)行ECoG檢查，根據(jù)癲癇放電灶，部分結(jié)合形態(tài)學(xué)改變決定保留多少額葉和頂枕葉。
（2）在外側(cè)裂以上電凝額葉，中央和頂蓋區(qū)腦表面（圖5）用細(xì)吸引器或CUSA向皮質(zhì)深處切入直至顯露腦島為止。接著用吸引器將切口延伸向上到額葉和頂葉，電凝并切開軟腦膜。當(dāng)腦室擴(kuò)大時(shí)，皮質(zhì)切開時(shí)常易進(jìn)入腦室。然后，切口的兩緣向下延伸到半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回和額、頂葉內(nèi)側(cè)面（圖6）。
皮質(zhì)切口的兩緣剛好在扣帶回之上相連接。此時(shí)暫時(shí)保留扣帶回在原位，以免損傷位于胼胝體表面兩側(cè)大腦前動(dòng)脈的主干。整塊切除額葉后部，中央?yún)^(qū)和頂葉前部的腦組織。其后用吸引器在軟膜下切除扣帶回及胼胝體下回，暴露出有軟膜覆蓋的大腦前動(dòng)脈。
（3）將額葉白質(zhì)剛好在胼胝體嘴部的前方切除，并向下至大腦鐮上的軟腦膜層，頂葉白質(zhì)剛好在胼胝體壓部之后切除，并向下到大腦鐮和小腦幕。殘留的額葉前部和頂枕區(qū)從上腦干和胼胝體切開使其失去連接，并切除顳葉（圖7）。
圖5
圖6
1－大腦鐮；2－扣帶回；3－胼胝體
圖7
1－大腦鐮；2－胼胝體 （4）顳葉切除：于頂葉皮質(zhì)切口的平面開始切除顳葉，皮質(zhì)切口正好在大腦外側(cè)裂之下，向下深到腦島，并沿著顳葉尖端切至鉤回。順著顳上回切口向后至頂葉，然后向下延伸至顳葉下面，沿梭狀回向前延伸與顳葉尖端的切口相會(huì)，當(dāng)腦室顯著擴(kuò)大時(shí)，通常打開腦室下角，可整塊切除顳葉，不留任何白質(zhì)（圖7）。
在腦室下角尖的內(nèi)側(cè)可以見到杏仁核的凸出部分，可用吸引器吸除之，但要保護(hù)內(nèi)緣，以免損傷下丘腦。將海馬腳和其體從軟腦膜床上完全切除，同時(shí)將殘留的梭狀回和海馬的灰質(zhì)切除，應(yīng)小心地保護(hù)好內(nèi)側(cè)軟腦膜層，防止損傷基底池中的神經(jīng)和血管。
任何殘留的顳上回的灰質(zhì)、Heschl區(qū)和鉤回都應(yīng)從軟腦膜表面切除掉。不必切除島葉，但它常萎縮難以辨認(rèn)。有人亦將島葉切除。在島葉的前緣用銀夾夾閉和電凝外側(cè)裂中的側(cè)裂動(dòng)脈，可減少術(shù)后出血。
（5）關(guān)顱：盡可能完全切除或電凝脈絡(luò)叢。嚴(yán)密縫合硬腦膜，并將硬腦膜懸吊縫合固定于顱骨邊緣。并可在骨瓣中央用細(xì)鉆鉆一對(duì)小孔，通過(guò)小孔將硬腦膜懸吊在骨瓣上。在硬腦膜外或帽狀腱膜下置負(fù)壓引流管，可預(yù)防術(shù)后皮瓣下積液?？p合骨膜，分兩層縫合頭皮。 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）先處理好應(yīng)切除的大腦半球的主要血管，減少術(shù)中或術(shù)后的出血并發(fā)癥。
（2）術(shù)中仔細(xì)止血，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后的失血性休克。
（3）切除脈絡(luò)叢，減少腦脊液漏的發(fā)生。
（4）在改良式大腦半球切除時(shí)，應(yīng)保留透明隔的完整。
（5）硬腦膜應(yīng)嚴(yán)密縫合，不漏腦脊液為止。
（6）術(shù)中在腦室內(nèi)操作時(shí)，應(yīng)避免血液進(jìn)入第三腦室，應(yīng)用帶線腦棉將室間孔暫時(shí)塞住。
（7）應(yīng)保留完整的基底節(jié)和丘腦不受損傷。 【術(shù)后處理】 （1）術(shù)后次日開始每隔1~2d應(yīng)做腰椎穿刺放出血性腦脊液，直至不再含血和腦壓正常為止。
（2）術(shù)后24h體溫可升高至39~40℃。持續(xù)7~10d后逐漸下降，應(yīng)用退熱劑降溫。
（3）送ICU監(jiān)護(hù)，防止失血性休克、急性腦干移位、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。
（4）常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥，1年后減藥或停藥。
（5）其他同腦皮質(zhì)切除術(shù)。 【主要并發(fā)癥】 有切口感染，顱內(nèi)出血，急性腦干移位，梗阻性腦積水。晚期并發(fā)癥主要是腦表面含鐵血黃素沉積癥（cerebral hemosiderosis），后者多在術(shù)后4~20年后出現(xiàn)。表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、震顫、共濟(jì)失調(diào)、慢性顱內(nèi)壓增高。X線和CT掃描發(fā)現(xiàn)殘留腦室擴(kuò)大，切除半球的腔內(nèi)液體蛋白含量高，并有含鐵血黃素。常因輕微頭部外傷，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化而突然死亡。如能及時(shí)行腦脊液分流術(shù)，可減輕癥狀。目前經(jīng)典的大腦半球切除已被改良的和功能性大腦半球切除所取代。 | 
