【名稱】 大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù) 【概述】 神經(jīng)膠質(zhì)瘤臨床上常稱為膠質(zhì)細胞瘤或膠質(zhì)瘤，包括星形細胞瘤、多形性膠質(zhì)母細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、室管膜瘤和混合性少突-星形細胞瘤。
大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤的特點：①腫瘤在腦內(nèi)浸潤性生長，甚至可通過胼胝體擴延到對側(cè)，肉眼多很難找出其邊界。②除毛細胞星形細胞瘤和一級室管膜瘤可認為是良性外，多數(shù)膠質(zhì)細胞瘤病理性質(zhì)為惡性，但極少向顱外轉(zhuǎn)移。某些惡性程度高，靠近腦脊液循環(huán)通路者，腫瘤細胞可隨腦脊液向腦及脊髓表面播散。③腫瘤生長形成占位，加之腫瘤周圍腦組織多有水腫，且惡性程度越高，水腫往往越明顯，致使顱內(nèi)壓增高顯著。如阻塞腦脊液循環(huán)通路或壓迫回流靜脈及靜脈竇，顱內(nèi)壓增高更顯著。如腫瘤內(nèi)有出血或囊性變，可使腫瘤體積迅速增大，顱內(nèi)壓急劇增高。
膠質(zhì)細胞瘤的手術(shù)原則是：如腫瘤位于“非重要功能區(qū)”，且分界較清楚，可做肉眼全切除；如分界不太清楚，但仍限于額極、顳極或頂后等“啞區(qū)”，為了爭取良好的療效，可行腦葉切除；如腫瘤位于重要功能區(qū)，可在附近切開皮質(zhì)，潛行到達腫瘤區(qū)，分塊切除腫瘤，同時，做去骨瓣或顳肌下減壓術(shù)，術(shù)后再行化學治療、放射治療、免疫治療和物理治療等。 【適應(yīng)證】 一經(jīng)確診為大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療。 【禁忌證】 手術(shù)后復發(fā)的惡性星形細胞瘤和多形性膠質(zhì)母細胞瘤，病人已呈惡液質(zhì)，再次手術(shù)亦難延長生命者。 【術(shù)前準備】 同“神經(jīng)外科手術(shù)”的手術(shù)前準備。 【麻醉與體位】 一般行氣管內(nèi)插管全身麻醉。腫瘤較小，位于大腦表面，且病人配合較好時，也可用強化局部麻醉。手術(shù)多采用仰臥位，必要時采用側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。 【手術(shù)步驟】 （1）皮膚切口：根據(jù)腫瘤部位確定切口位置，形成皮瓣后翻開。
（2）開顱：按常規(guī)方法行骨瓣或骨窗開顱。
（3）硬腦膜切開：按常規(guī)方法作硬腦膜瓣，并翻向中線側(cè)。如硬腦膜下張力大，切開硬膜前可靜脈快速滴注脫水藥物。由于腦室多已受壓變小，移位，行腦室穿刺放腦脊液較困難，意義也不大。 （4）切除腫瘤：切開硬腦膜后，首先要了解腫瘤的確切位置、大小和范圍。腫瘤一般呈灰白黃色或黃白色。位于皮質(zhì)下或腦深部時，可見相應(yīng)區(qū)域皮質(zhì)腦溝變淺或消失，腦回增寬，呈灰白色，局部血管變細，有時也可見有粗大的供血動脈或小血管網(wǎng)，腫瘤周邊血管因受推擠而向外分離。觸診可能較硬,也可能較軟或有囊性感。在顱骨鉆孔或開顱后必要時可用扇形B超探查，有助于腫瘤定位和對其性質(zhì)的判斷。也可用腦針穿刺，當觸及實性腫瘤時，多有阻力或硬韌的感覺；若刺入腫瘤囊內(nèi)，則有落空感并可能有囊液流出，確定腫瘤的深度和范圍后，選擇離重要功能區(qū)較遠，抵達腫瘤又較近的部位，電凝并剪開蛛網(wǎng)膜，用腦壓板分開大腦皮質(zhì)，直到見到腫瘤。隨即取腫瘤組織送快速病理檢查。根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)、范圍及有無邊界等情況，決定切除腫瘤的方式。
如腫瘤與腦組織分界較清楚，且位置不深，應(yīng)爭取做肉眼所見的全切除。在腫瘤周圍的白質(zhì)水腫帶內(nèi)用腦壓板顯露分離，用吸引器吸除破碎組織，電凝并切斷遇到的腫瘤血管，將腫瘤整個切除。對囊性變且囊內(nèi)有瘤結(jié)節(jié)的腫瘤，可先放出囊液（注意勿使囊液外溢），然后將囊壁及瘤結(jié)節(jié)一并切除。如腫瘤位置較深，切開或切除一塊無功能的皮質(zhì)后，分開白質(zhì)，向腫瘤方向逐步深入，見到腫瘤后分塊切除之。如腫瘤位于運動區(qū)或其他重要功能區(qū)深部，而該區(qū)的功能仍然存在或部分存在，則應(yīng)采用遠部入路的方法，如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等“啞區(qū)”，切開大腦皮質(zhì)，分塊切除腫瘤。腫瘤已深入側(cè)腦室者，在切除腫瘤后，可電凝側(cè)腦室脈絡(luò)叢，以減少腦脊液分泌，有利于病人度過術(shù)后水腫期。如腫瘤境界不太清楚，但仍局限于1個腦葉內(nèi)，可考慮行腦葉切除。
①額葉切除術(shù)：電凝并切斷大腦皮質(zhì)回流至上矢狀竇的橋靜脈，從縱裂將額葉向外牽開，將大腦半球內(nèi)側(cè)面的胼胝體周圍動脈分支夾閉并切斷，注意保留大腦前動脈主干。然后在中央前回前2cm處（優(yōu)勢半球病變，注意保留額下回后半，圖1），從上向下電凝或夾閉皮質(zhì)血管，剪開蛛網(wǎng)膜，切開大腦皮質(zhì)，用腦壓板分離腦組織直到大腦內(nèi)側(cè)面。遇到血管逐一電凝、夾閉并切斷。電凝后將嗅球從篩板部剝離，即可將額葉整塊切除（圖2）。
顳葉切除的基本操作與上大致相同。應(yīng)仔細分離大腦外側(cè)裂，保留顳上回上部，電凝夾閉大腦中動脈進入顳葉的分支，注意勿損傷大腦中動脈主干，隨后處理大的靜脈。在顳葉后1/3距顳極6～7cm處切開皮質(zhì)（圖3），分離白質(zhì)，在顳葉內(nèi)側(cè)和底面處理好大腦后動脈及回流至顱底各靜脈竇的靜脈，最后整塊切除顳葉（圖4）。切除左側(cè)顳葉時，盡可能保存顳上回的后半。
②枕葉切除術(shù)：基本操作同前，切除位置距枕極7cm（圖5）。在將枕葉從大腦鐮和小腦幕分離時，要特別注意處理好匯入上矢狀竇、竇匯、橫竇的粗大回流靜脈，以及進入小腦幕的一些靜脈，否則可引起大量出血。最后將腫瘤連同枕葉一并切除（圖6）。
在非優(yōu)勢側(cè)大腦半球，如腫瘤廣泛生長，侵及多個腦葉，患側(cè)大腦半球功能完全喪失，而中線結(jié)構(gòu)及對側(cè)大腦半球尚未受損，也可考慮行大腦半球切除（參閱“大腦半球切除術(shù)”）。腫瘤廣泛生長，侵犯中央?yún)^(qū)、基底節(jié)、丘腦等部位，甚至侵犯到對側(cè)大腦半球，難以完全切除者，可行部分切除，同時行去骨瓣或顳肌下減壓。近來國內(nèi)外有報道，在手術(shù)切除部分腫瘤后，或采用立體定向技術(shù)向瘤內(nèi)置入硅膠管或貯液囊，注入放射性核素或化學藥物，達到破壞或抑制腫瘤細胞生長的目的。還可在神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)前注射血卟啉，使腫瘤細胞致敏，術(shù)中在切除大部分腫瘤后，用激光照射瘤區(qū)，達到破壞殘留腫瘤細胞的目的。
（5）關(guān)閉顱腔：腫瘤病理性質(zhì)為良性，境界清楚，切除徹底或行腦葉切除者，徹底止血后可按常規(guī)方法縫合硬腦膜（如有腦室開放，應(yīng)嚴密縫合硬腦膜），骨瓣復位，分層縫合帽狀腱膜及皮膚。瘤床置硅膠管引流。如腫瘤惡性程度高，切除不徹底，或術(shù)中腦水腫嚴重，可做去骨瓣或顳肌下減壓，硬腦膜不縫或取筋膜做擴大修補。
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5
圖6 【術(shù)中注意要點】 （1）正確判斷腫瘤位置：神經(jīng)膠質(zhì)瘤為腦內(nèi)腫瘤，且多呈浸潤性生長，分界不清，術(shù)中確定腫瘤邊界往往比較困難。為明確腫瘤位置，術(shù)前應(yīng)充分利用影像學檢查，如CT、MRI等，開顱后必要時可應(yīng)用扇形B超，以及活檢快速病理檢查等方法，以正確判定病灶位置和性質(zhì)。
（2）處理好徹底切除腫瘤與保存神經(jīng)功能的關(guān)系：在不危及生命和不過多損害重要功能和生存質(zhì)量的前提下，盡量切除腫瘤，以爭取較長期的生存。
（3）為術(shù)后綜合治療創(chuàng)造條件：充分的外減壓，有利于渡過術(shù)后放療引起的腦水腫。腫瘤殘腔置入化療囊，以便術(shù)后行局部化療或放射性核素治療。
【術(shù)后處理】 （1）參見“顱腦手術(shù)”的后處理。
（2）術(shù)后在無活動出血情況下，盡早行化療。
（3）切口愈合后行放射治療。
【主要并發(fā)癥】 （1）神經(jīng)功能缺失：可采用對癥治療，加強護理。
（2）術(shù)后高顱內(nèi)壓：防治的方法是切除腫瘤后做外減壓術(shù)，應(yīng)用激素、脫水劑等對癥治療。 | 
