80%腦卒中為缺血性。20%的缺血性事件發(fā)生于后循環(huán)(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))供血的組織(圖1)。椎基底動(dòng)脈性腦卒中所導(dǎo)致的癱瘓可能極具破壞性，有些類型死亡率很高1。許多椎基底動(dòng)脈
疾病病例被漏診或被誤診2。一些常見癥狀，例如眩暈或短暫的意識(shí)喪失，常被錯(cuò)誤地歸因于后循環(huán)缺血。以前，臨床醫(yī)師用“椎基底動(dòng)脈供血不足”這一籠統(tǒng)術(shù)語來解釋所有后循環(huán)缺血病例的血流動(dòng)力學(xué)原因1,3,4。在過去15年中，詳細(xì)的臨床研究和腦部影像學(xué)檢查提供的資料徹底改變了我們對(duì)后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)、病因、發(fā)病機(jī)制、
治療和預(yù)后的理解1,3。
病因和血管病變
椎基底動(dòng)脈供血不足的最常見病因是栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、穿支小動(dòng)脈病變以及動(dòng)脈夾層5-8。少見的病因有偏頭痛、血管肌纖維發(fā)育異常、凝血性
疾病以及濫用藥物。栓子來源于心臟、主動(dòng)脈以及近端的椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈1,3,5。大動(dòng)脈粥樣硬化的分布因人種和性別而異9,10。男性白人的動(dòng)脈粥樣硬化常常發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈的起始處。這個(gè)部位有粥樣硬化的病人常常有頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈以及周圍血管的病變9-13。顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化最常見于黑人、亞洲人和婦女1,9,10,12。
供應(yīng)腦干和丘腦的小動(dòng)脈起源于顱內(nèi)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈(圖1)。高血壓增加這些動(dòng)脈發(fā)生透明脂肪性增厚的可能性，這種情況進(jìn)而導(dǎo)致小范圍的梗死14。上級(jí)動(dòng)脈的粥樣硬化可以阻塞或擴(kuò)展到這些穿支動(dòng)脈的起始部或在這些分支血管內(nèi)形成微小粥瘤，導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞(顱內(nèi)分支動(dòng)脈粥瘤病)15,16。
動(dòng)脈夾層發(fā)生于顱外椎動(dòng)脈的移動(dòng)度最大部分。這部分椎動(dòng)脈包括延伸到上部頸椎的第三段和介于起始部與椎間孔之間的第一段1,17,18。
癥狀和體征
在椎基底動(dòng)脈阻塞癥
患者中，常見癥狀包括頭昏、眩暈、頭痛、嘔吐、復(fù)視、失明、共濟(jì)失調(diào)、麻木和累及軀體兩側(cè)結(jié)構(gòu)的無力。最常見的體征包括肢體無力、步態(tài)和肢體運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和口咽功能障礙。后循環(huán)缺血很少只引起單一癥狀，而是根據(jù)發(fā)生缺血的區(qū)域不同而引起一系列癥狀和體征。新英格蘭
icu.cn‘>醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMCPCR)顯示，不到1%的椎基底動(dòng)脈缺血病人只出現(xiàn)單一癥狀或體征1,3,5。
常見表現(xiàn)形式
栓塞
最常見的動(dòng)脈栓塞部位有顱內(nèi)椎動(dòng)脈(常導(dǎo)致小腦梗死)和遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈(常導(dǎo)致小腦上部、中腦、丘腦以及大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域梗死，也就是所謂的基底動(dòng)脈尖梗死)1,3,5,19-22。有小腦梗死的病人經(jīng)常報(bào)告頭昏，偶爾并發(fā)明顯眩暈、視力模糊、行走困難和嘔吐。他們通常身體偏向一側(cè)而且不能坐直，無人幫助的情況下也不能保持直立姿勢(shì)。病人梗死側(cè)的上肢可能有肌張力減退，檢查這個(gè)體征的最好方法就是，讓病人雙手向前伸直，然后快速放下雙手，并迅速停住。肌張力減退的手臂在下降或快速抬起時(shí)往往動(dòng)作過度。眼球震顫也是常見表現(xiàn)。單純小腦梗死的病人沒有偏癱或一側(cè)感覺喪失。
栓塞性梗死可累及一側(cè)大腦后動(dòng)脈，這種情況經(jīng)常導(dǎo)致對(duì)側(cè)視野偏盲1,3,20,23，如圖2所示的病人。圖2描述的病人有椎動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致了與低位腦干相關(guān)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIAs)，后來有右側(cè)大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈內(nèi)栓子，引起枕葉梗死和左側(cè)偏盲。有時(shí)，在偏盲側(cè)的同側(cè)肢體和面部也存在半側(cè)感覺神經(jīng)性癥狀。左側(cè)大腦后動(dòng)脈的大范圍梗死通常伴有閱讀困難和顏色辨認(rèn)困難，而右側(cè)大腦后動(dòng)脈的梗死則可能伴有左側(cè)視野喪失和定向障礙。雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的梗死則導(dǎo)致雙側(cè)視野缺損，有時(shí)也導(dǎo)致皮質(zhì)性盲。病人也可能出現(xiàn)無法形成新記憶和煩燥狀態(tài)1,3,21,22。中腦前側(cè)和丘腦的栓塞性梗死可導(dǎo)致有下列特征的基底動(dòng)脈尖
綜合征：嗜睡和有時(shí)為昏迷；無法形成新記憶；瞳孔縮小且對(duì)光反射不良；垂直凝視缺陷1,3,21,22。
動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄與阻塞
頸部椎動(dòng)脈起始處或附近發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄通常表現(xiàn)為有短暫性腦缺血發(fā)作，包括眩暈、視覺聚焦困難以及平衡功能缺失13，這些癥狀通常在病人直立時(shí)、血壓下降或血流量下降時(shí)發(fā)作，與延髓和小腦內(nèi)的前庭小腦結(jié)構(gòu)缺血有關(guān)13。有些病人的大腦后動(dòng)脈、小腦動(dòng)脈或基底動(dòng)脈尖的癥狀和體征會(huì)突然發(fā)生，為椎動(dòng)脈阻塞性病變栓塞所致。
顱內(nèi)椎動(dòng)脈的粥樣硬化性狹窄或阻塞常常導(dǎo)致與外側(cè)髓質(zhì)被蓋缺血相關(guān)的癥狀和體征，也就是所謂的Wallenberg(或者外側(cè)髓質(zhì))
綜合征(表1和圖3A)。顱內(nèi)椎動(dòng)脈的阻塞同樣可以成為頭端基底動(dòng)脈及其分支栓子的來源。當(dāng)雙側(cè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈均被累及時(shí)，最常見的臨床表現(xiàn)就是經(jīng)常由站立或血壓下降促發(fā)的視力減退和共濟(jì)失調(diào)。在NEMC-PCR中，407例病人中的13例有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)敏感的缺血發(fā)作，通常由雙側(cè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈阻塞性
疾病所致，他們多次發(fā)生眩暈、肢體向一側(cè)歪斜、口周感覺異常和復(fù)視的短暫發(fā)作5,24。
基底動(dòng)脈的粥樣硬化性狹窄和阻塞通常導(dǎo)致兩側(cè)癥狀和體征或交叉性表現(xiàn)(累及一側(cè)面部和對(duì)側(cè)軀干肢體)1,3,25,26。病人主要出現(xiàn)軀體運(yùn)動(dòng)和眼球運(yùn)動(dòng)的體征和癥狀(表2)，當(dāng)嚴(yán)重的時(shí)候，可以導(dǎo)致閉鎖
綜合征(圖3
。
穿支動(dòng)脈
疾病 旁正中腦橋的梗死可導(dǎo)致表現(xiàn)為面部、上肢和下肢無力或一側(cè)上下肢無力，但沒有視覺、感覺、認(rèn)知或行為異常為特征的單純運(yùn)動(dòng)性腦卒中。有時(shí)，四肢無力也可以顯示為小腦型功能失調(diào)，也就是共濟(jì)失調(diào)性偏癱1, 3, 14-16。丘腦腔隙性梗死可表現(xiàn)為單純感覺性腦卒中，出現(xiàn)一側(cè)面部和上下肢的麻木或感覺異常，而沒有運(yùn)動(dòng)、視覺、認(rèn)知或行為的異常1, 3, 14,16。
動(dòng)脈夾層
椎動(dòng)脈夾層病人的主要癥狀是疼痛，最常見于后頸部或枕部，可波及肩部1,17,18。也可發(fā)生彌漫性頭痛，大多數(shù)為枕部頭痛。顱內(nèi)椎動(dòng)脈栓塞或動(dòng)脈夾層蔓延到顱內(nèi)椎動(dòng)脈可導(dǎo)致眩暈、復(fù)視和外側(cè)延髓或小腦梗死的體征。顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致延髓、小腦和腦橋的缺血，也可以導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血27。
通常不是后循環(huán)
疾病所致的癥狀
一些表現(xiàn)為全身性、循環(huán)性、前庭性和聽覺性的癥狀常常被錯(cuò)誤地歸因于后循環(huán)缺血所致。
單獨(dú)發(fā)作的頭暈、頭昏或眩暈
“頭暈”或許可以指頭昏、頭腦不清或明顯眩暈。眩暈指外周前庭系統(tǒng)或中樞前庭小腦系統(tǒng)功能紊亂。外周前庭病
患者的眩暈發(fā)作通常由突然的運(yùn)動(dòng)和位置的變化引起，并通常并發(fā)聽覺癥狀。椎動(dòng)脈
疾病可導(dǎo)致暫時(shí)性眩暈發(fā)作，并且通常伴發(fā)腦干或小腦的其他癥狀。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)3周以上的單純眩暈幾乎肯定不是椎基底動(dòng)脈
疾病所致。在罕見情況下，幾乎只見于糖尿病病人，基底動(dòng)脈供應(yīng)內(nèi)耳的小腦前下動(dòng)脈分支阻塞可以在引起腦干梗死前導(dǎo)致眩暈和/或單側(cè)聽力喪失28。
頭昏通常反映的是與循環(huán)系統(tǒng)
疾病、全身性
疾病或心臟病有關(guān)的暈厥前表現(xiàn)。在沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的情況下，頭昏極少是椎基底動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)。孤立性暈厥病人中神經(jīng)血管檢查(神經(jīng)影像學(xué)檢查和超聲檢查)的診斷陽性率很低29。孤立性暈厥并不增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)30。在我們所遇到的407例病人中，只有7%的病人報(bào)告有頭昏癥狀，而且沒有1例病人以頭昏為獨(dú)立的癥狀1,3,5。
短暫的意識(shí)喪失
癲癇和暈厥是比腦血管病更常見的導(dǎo)致短暫性意識(shí)喪失的病因。維持覺醒狀態(tài)的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)位于腦干上部的旁正中被蓋?；讋?dòng)脈阻塞可以擾亂這些神經(jīng)纖維的功能并影響意識(shí)，昏迷就有可能發(fā)生。但是，基底動(dòng)脈阻塞常常導(dǎo)致其他伴隨癥狀，例如眼球運(yùn)動(dòng)和肌肉運(yùn)動(dòng)的體征。
跌倒發(fā)作
跌倒發(fā)作的定義是沒有任何先兆地突然失去體位控制并跌倒。跌倒伴意識(shí)喪失說明暈厥或抽搐可能是原因。跌倒發(fā)作曾被不適當(dāng)?shù)貧w因于后循環(huán)的短暫缺血。腦干缺血可影響控制肢體運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)脊髓束，在腦干缺血時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)持續(xù)四肢無力。在NEMC-PCR中，沒有1例病人以跌倒發(fā)作作為惟一癥狀1,3,5。在缺乏提示腦干或小腦功能紊亂的癥狀和表現(xiàn)時(shí)，后循環(huán)缺血很少是跌倒發(fā)作的原因。
疑有后循環(huán)缺血病人的評(píng)價(jià)
全面評(píng)價(jià)病史以及體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查的結(jié)果，可以指導(dǎo)進(jìn)行哪些檢查。所有懷疑椎基底動(dòng)脈區(qū)域卒中或TIAs的病人都要接受神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查，最好是磁共振成像檢查(MRI)，因?yàn)橛?jì)算機(jī)化體層攝影檢查(CT)受顱骨偽影的影響不能全面顯示腦干結(jié)構(gòu)。采用彌散加權(quán)成像技術(shù)進(jìn)行的MRI是現(xiàn)有檢出急性梗死的最敏感方法。后循環(huán)卒中的大部分病人和與后循環(huán)供血區(qū)相關(guān)的持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)的部分TIAs病人，在彌散加權(quán)成像檢查時(shí)都顯示有急性病變31-33。在罕見情況下，一些急性椎基底動(dòng)脈卒中病人的彌散加權(quán)成像可能正常，但這種結(jié)果并不能排除梗死。隨訪研究常常顯示與臨床表現(xiàn)相符的梗死34。磁共振血管造影術(shù)可被用來明確頸部大血管阻塞和顱內(nèi)病變的部位和嚴(yán)重程度31,35。
安有心臟起搏器或有不允許行MRI檢查的其他情況的病人，應(yīng)該接受CT和CT血管造影檢查，除非有進(jìn)行這些檢查的禁忌證。高質(zhì)量CT血管造影可被用來顯示顱外和顱內(nèi)的后循環(huán)，對(duì)評(píng)價(jià)疑診基底動(dòng)脈阻塞的病人非常有用36。多普勒超聲檢查也可被用來顯示近端椎動(dòng)脈37，頸部椎動(dòng)脈的多普勒檢查可以顯示血流是順行還是反流。頭部多普勒檢查可被用來顯示顱內(nèi)椎動(dòng)脈和近端基底動(dòng)脈的阻塞病變。頸動(dòng)脈超聲檢查在評(píng)價(jià)后循環(huán)缺血病人方面幾乎沒有作用。在罕見栓塞病例中，大腦后動(dòng)脈異常地直接起源自顱內(nèi)頸總動(dòng)脈。
包括心電圖、超聲心動(dòng)圖以及心律監(jiān)測(cè)在內(nèi)的心臟檢查，是尋找心臟和主動(dòng)脈源性栓子的重要評(píng)價(jià)方法，特別是對(duì)于沒有頸部和顱部血管阻塞可以解釋臨床癥狀和體征的病人，以及不同血管供血區(qū)的多發(fā)腦梗死病人。
血液篩查和凝血功能檢查應(yīng)該包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和凝血檢查。有病史提示以前有靜脈性或動(dòng)脈性阻塞，或未發(fā)現(xiàn)心臟、主動(dòng)脈或頸部顱內(nèi)血管病變的病人，可能適合進(jìn)行其他先天性和獲得性凝血病的檢查以及抗磷脂抗體的檢查。
準(zhǔn)確診斷特殊類型腦卒中以及血管和腦部病變需要以下條件：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估(年齡、種族和性別)和卒中危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)；有關(guān)癥狀演化過程的知識(shí)(例如，腦卒中發(fā)生之前是否有單次或多次變異型或經(jīng)典型TIAs，發(fā)作是否突然和發(fā)作之前沒有TIAs，缺血是否是進(jìn)行性的)；病人的癥狀和體征與已知缺血類型的關(guān)系；腦部和血管的影像學(xué)檢查。
預(yù) 后
椎基底動(dòng)脈性腦卒中的轉(zhuǎn)歸取決于神經(jīng)系統(tǒng)體征的嚴(yán)重程度，是否有動(dòng)脈病變，梗死的部位和范圍，以及缺血的機(jī)制1,38。后循環(huán)腦卒中后的立即死亡率約為3%～4%38,39。在NEMC-PCR中，3.6%的病人死亡，18%的病人有嚴(yán)重殘疾38。無論病人的年齡和潛在危險(xiǎn)因素如何，心臟栓塞、基底動(dòng)脈受累和顱內(nèi)多區(qū)域受累都增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)38。基底動(dòng)脈阻塞性
疾病具有很高的致死和致殘風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)該努力盡早確定這種病變。
緊急預(yù)防措施
現(xiàn)在已有多種藥物性、介入性和手術(shù)的療法可被用于
治療大腦后循環(huán)的缺血，但是沒有一種方法經(jīng)過隨機(jī)試驗(yàn)的徹底檢驗(yàn)?？梢圆捎玫?a class="Channel_KeyLink" >治療與大腦前循環(huán)缺血使用的
治療相同。然而，很少試驗(yàn)將缺血性腦卒中病人依照是前循環(huán)
疾病還是后循環(huán)
疾病進(jìn)行分類。在進(jìn)行了這種分類的試驗(yàn)中，只有少數(shù)評(píng)價(jià)并報(bào)告了腦卒中的心臟、動(dòng)脈和血液學(xué)原因。
短期藥物療法
國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)
疾病和卒中研究所(NINDS)的試驗(yàn)顯示，用CT排除腦出血后，在腦卒中發(fā)生后3小時(shí)內(nèi)靜脈注射組織纖溶酶原激活物(t-PA)可以增強(qiáng)缺血性卒中的神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)40。3項(xiàng)關(guān)于椎基底動(dòng)脈
疾病靜脈注射溶栓藥物的試驗(yàn)顯示了不同結(jié)果41-43。根據(jù)NINDS的
指南，Grond等在12例病人腦卒中發(fā)生后3小時(shí)內(nèi)給予t-PA
治療，其中10例轉(zhuǎn)歸較好，1例轉(zhuǎn)歸較差和1例死亡41。另一項(xiàng)研究對(duì)5例病人在腦卒中發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)給予t-PA
治療42，2例有輕微的部分再灌注，1例有完全再灌注。3例死亡，1例保持在“閉鎖”狀態(tài)。Montavont等在18例病人發(fā)生腦卒中后7小時(shí)內(nèi)給藥
治療43。在
治療后3個(gè)月，18例中有10例可獨(dú)立生活(即他們可以照料自己，沒有或只有輕微的殘疾)，但2例死亡，6例預(yù)后情況差43。
溶栓藥物也可以通過導(dǎo)管直接動(dòng)脈內(nèi)給藥，注射到血栓處。在一項(xiàng)對(duì)65例椎基底動(dòng)脈阻塞病人的回顧性研究中，43例病人接受了尿激酶或鏈激酶的
治療，其中三分之二病人在腦卒中發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)接受
治療，與22例接受抗凝藥物
治療的病人相比，他們的生存率較高和預(yù)后較好。在接受溶栓藥物
治療的病人中，只有阻塞血管再通的病人才生存44。另9項(xiàng)報(bào)告顯示，在大多數(shù)都于腦卒中發(fā)生后8小時(shí)以上接受t-PA
治療的285例病人中45，62%有良好的血管再通，全部病人中28%在以后也血運(yùn)良好。Brandt等發(fā)現(xiàn)，在51例接受溶栓療法
治療急性椎基底動(dòng)脈病變的病人中，栓塞病變血管較短、累及近端基底動(dòng)脈并有較好側(cè)支循環(huán)者最有可能出現(xiàn)血管再通，并有良好臨床轉(zhuǎn)歸?；杳曰蛩闹c瘓的病人或有慢性腦白質(zhì)異常的病人，則預(yù)后差46。
臨床醫(yī)師目前尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)可資指導(dǎo)是選擇靜脈溶栓療法還是動(dòng)脈溶栓療法來
治療椎基底動(dòng)脈性缺血。如果病人在腦卒中發(fā)生后3小時(shí)內(nèi)就診，則一些神經(jīng)科醫(yī)師按照NINDS
指南，在CT排除腦出血后，采用靜脈內(nèi)注射t-PA進(jìn)行
治療。我們主張?jiān)跊Q定是否采用溶栓療法之前，特別是在癥狀出現(xiàn)時(shí)間已經(jīng)超過3個(gè)小時(shí)或診斷不肯定的情況下，可對(duì)病人進(jìn)行腦和血管的影像學(xué)檢查(CT和CT血管造影術(shù)，或彌散加權(quán)MRI和磁共振血管造影術(shù))。如果發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈阻塞，我們采用靜脈注射t-PA
治療。如果影像學(xué)檢查結(jié)果提示基底動(dòng)脈阻塞，我們則推薦行腦血管造影術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)溶栓療法，因?yàn)榛讋?dòng)脈阻塞時(shí)死亡和致殘的危險(xiǎn)升高，而且已有動(dòng)脈內(nèi)溶栓療法的廣泛經(jīng)驗(yàn)，在這種情況下，即使是發(fā)生腦卒中后12～24小時(shí)也可以進(jìn)行動(dòng)脈溶栓
治療44,45。
一些顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈阻塞性
疾病患者對(duì)血壓下降和血容量減少(甚至是坐起或站立)所引起的腦灌注量的變化很敏感24,47。對(duì)于這些病人，用液體和升壓藥最大程度提高血流量和血容量很重要。
預(yù)防
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的強(qiáng)有力證據(jù)支持，心源性栓子所致腦卒中病人采用華法林抗凝能有效地預(yù)防以后的腦血管事件。一項(xiàng)回顧性研究在68例動(dòng)脈造影證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的有癥狀病人中，對(duì)華法林和阿司匹林的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，華法林對(duì)椎基底動(dòng)脈阻塞性
疾病的病人療效更好48。但是，在一項(xiàng)納入顱內(nèi)血管狹窄達(dá)50%～99%的有癥狀病人的前瞻性雙盲研究中，在569例病人被隨機(jī)分配到華法林組或阿司匹林(1300 mg)組后提前終止了試驗(yàn)，因?yàn)榻Y(jié)果顯示，兩種藥物療效相同，但華法林會(huì)導(dǎo)致顯著更嚴(yán)重的出血49。華法林-阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中二級(jí)預(yù)防研究也顯示，阿司匹林和華法林對(duì)非心源性栓子所致腦卒中的療效相同50。
前瞻性試驗(yàn)的結(jié)果顯示，抗血小板藥物(阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫以及阿司匹林加雙嘧達(dá)莫)對(duì)TIAs和腦卒中的病人有益。但是，只有2項(xiàng)研究分析了試驗(yàn)結(jié)果與動(dòng)脈供血區(qū)之間的關(guān)系，無一項(xiàng)研究報(bào)告血管阻塞性病變的性質(zhì)。對(duì)于腦血管的二級(jí)保護(hù)，噻氯匹定的療效優(yōu)于阿司匹林，尤其是對(duì)于有癥狀的后循環(huán)
疾病的病人51。在歐洲腦卒中預(yù)防研究中，在臨床確診椎基底動(dòng)脈供血區(qū)TIAs或腦卒中的病人中，在255例聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和改良雙嘧達(dá)莫緩釋劑型的病人中有5.7%發(fā)生腦卒中，而接受安慰劑
治療者有10.8%(P=0.005)52。
對(duì)于有大動(dòng)脈狹窄和小動(dòng)脈
疾病的病人，我們采用抗血小板藥物
治療。對(duì)于有限制血流量的嚴(yán)重大動(dòng)脈狹窄和椎動(dòng)脈夾層的病人18，我們考慮抗凝
治療，以預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞和梗死的進(jìn)展。當(dāng)影像學(xué)檢查顯示有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊時(shí)，我們還使用他汀類藥物，除非病人的低密度脂蛋白膽固醇水平低于70 mg/dl(1.8 mmol/L)53。在接受藥物
治療的過程中還不斷發(fā)生缺血性事件的大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)動(dòng)脈病變的性質(zhì)和位置，轉(zhuǎn)診行手術(shù)、血管成形術(shù)或者支架置入術(shù)
治療(見下述)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)當(dāng)旨在闡述哪種
治療方法最適于特殊腦卒中機(jī)制和動(dòng)脈阻塞性病變。
未來方向
血管內(nèi)
治療手段
散在病例報(bào)告提供的證據(jù)顯示，椎基底動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)可能成為大動(dòng)脈性椎基底動(dòng)脈
疾病的重要
治療方法。對(duì)頸部閉阻塞性椎動(dòng)脈病變進(jìn)行血管成形或支架置入
治療的初步結(jié)果顯示，再狹窄問題比采用頸動(dòng)脈支架置入
治療者更多見54。椎動(dòng)脈起始處血管內(nèi)徑小和成角彎曲使血管內(nèi)
治療更為復(fù)雜。顱內(nèi)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的血管成形術(shù)和支架置入術(shù)得出了混雜的結(jié)果，并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高55。盡管結(jié)果只是初步的，但機(jī)械性清除血栓栓子可能對(duì)那些不能接受溶栓藥物病人很有用，并可以作為溶栓
治療的輔助方法56。我們期待大規(guī)模對(duì)照研究對(duì)血管內(nèi)血運(yùn)重建與各種藥物療法進(jìn)行比較。
手術(shù)
當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)時(shí)，血管內(nèi)膜剝脫術(shù)
治療嚴(yán)重顱外椎動(dòng)脈
疾病的并發(fā)癥率和死亡率都很低57。椎動(dòng)脈手術(shù)的適應(yīng)證尚未明確。在顱內(nèi)血管成形術(shù)出現(xiàn)之前，有人采用手術(shù)方法在顱外動(dòng)脈與顱內(nèi)后循環(huán)之間建立搭橋分流，并取得一些成功，但尚無臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效。(N Engl J Med 2005; 352: 2618-26. June 23, 2005.) (李雁、***程 譯)
作者單位： Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston. Address reprint requests to Dr. Savitz at the Division of Cerebrovascular Disease, Department of Neurology, Palmer 127, Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Ave., Boston, MA 02215, or at ssavitz@bidmc.harvard.edu.
