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一、IADE的概念

IADE是一種以顱內(nèi)動(dòng)脈異常擴(kuò)張、彎曲和延長為特征的動(dòng)脈變異性疾病^［1］。IADE可影響前后循環(huán)，表現(xiàn)為顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥（intracranial dolichoectasic carotid and middle cerebral artery，ICDA）和椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥（vertebrobasal artery dolichoectasia，VBD）。Pico等^［5］依據(jù)MRI在63例IADE腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在后循環(huán)的IADE約占57%，累及前循環(huán)的IADE僅為13%，由此可見臨床上發(fā)生在后循環(huán)的IADE比前循環(huán)的IADE更為常見。后循環(huán)IADE以基底動(dòng)脈受累最為常見，占所有病例的80%左右^［6］。IADE在腦梗死患者中有較高的發(fā)生率，以往很少受到關(guān)注。目前研究認(rèn)為IADE與腦梗死預(yù)后及認(rèn)知功能障礙有密切的相關(guān)性。

二、IADE的診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病率

IADE的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括CT血管造影（computerized tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）、數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）等。既往診斷IADE主要基于主觀的視覺評估方法。在CTA或MRA圖片上顱內(nèi)動(dòng)脈直徑明顯大于正常動(dòng)脈，并且血管迂曲就可以診斷IADE。Smoker等^［7］建立了VBD的首個(gè)影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，已被廣泛應(yīng)用于IADE的臨床診斷、疾病嚴(yán)重程度分析及預(yù)后評估。該診斷標(biāo)準(zhǔn)包括基底動(dòng)脈形態(tài)的3種定量測量：側(cè)移評分、分叉高度評分和直徑。這3種測量方式分別是彎曲度、伸長、擴(kuò)張程度的替代測量值（圖1）?；讋?dòng)脈側(cè)移評分可分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)，基底動(dòng)脈位于斜坡和鞍背的正中；1級(jí)，基底動(dòng)脈位于斜坡或鞍背的外側(cè)緣內(nèi)側(cè)；2級(jí)，基底動(dòng)脈位于斜坡或鞍背的外側(cè)緣；3級(jí)，基底動(dòng)脈位于橋小腦角池。根據(jù)基底動(dòng)脈分叉高度評分可分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)，基底動(dòng)脈分叉位于鞍背或鞍背以下；1級(jí)，基底動(dòng)脈分叉位于鞍上池；2級(jí)，基底動(dòng)脈分叉位于第三腦室；3級(jí)，基底動(dòng)脈分叉達(dá)到或高于第三腦室。若基底動(dòng)脈側(cè)移超過旁中線或基底動(dòng)脈分叉高度超過鞍背或鞍上池平面則為動(dòng)脈延長。若基底動(dòng)脈直徑>4.5 mm則為動(dòng)脈擴(kuò)張。以上標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上可識(shí)別后循環(huán)中的動(dòng)脈延長擴(kuò)張，但對于評估前循環(huán)的動(dòng)脈延長擴(kuò)張則有一定的局限性。對于基底動(dòng)脈以外的血管，Passero和Rossi^［4］提出了一種新的方法：依據(jù)CT/MRI結(jié)果，以頸內(nèi)動(dòng)脈直徑>7 mm、大腦中動(dòng)脈直徑>4 mm、椎動(dòng)脈直徑>4 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 顱內(nèi)動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥患者的影像表現(xiàn)（圖片為原創(chuàng)圖片，來自南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院）。A：CT血管造影顯示椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈擴(kuò)張。B：CT血管造影顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張。C：根據(jù)基底動(dòng)脈的位置側(cè)移部位分為4級(jí)：0級(jí)，基底動(dòng)脈位于斜坡和鞍背的正中；1級(jí)，基底動(dòng)脈位于斜坡或鞍背的外側(cè)緣內(nèi)側(cè)；2級(jí)，基底動(dòng)脈位于斜坡或鞍背的外側(cè)緣；3級(jí)，基底動(dòng)脈位于橋小腦角池（紅色圓點(diǎn)）；該患者的基底動(dòng)脈在冠狀位上最大動(dòng)脈直徑為5.37 mm，側(cè)移達(dá)到1級(jí)水平。D：根據(jù)基底動(dòng)脈分叉高度部位分為4級(jí)：0級(jí)，基底動(dòng)脈位于鞍背或鞍背以下；1級(jí)，基底動(dòng)脈位于鞍上池；2級(jí)，基底動(dòng)脈位于第三腦室；3級(jí)，基底動(dòng)脈達(dá)到或高于第三腦室（黃色所示為基底動(dòng)脈）；該患者T₂加權(quán)像矢狀面上顯示基底動(dòng)脈分叉高度達(dá)到2級(jí)水平。C、D為同一患者

Figure 1 Imaging presentation of patients with intracranial arterial dolichoectasia (The pictures are from Changzhou Second People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University)

IADE在一般人群中的發(fā)病率為0.8%~6.5%，而在腦梗死患者中高達(dá)3%~17%^［8］。Yin等^［9］依據(jù)MRI掃描發(fā)現(xiàn)469例腦梗死患者中61例（13%）患有IADE。Zhai等^［10］的一項(xiàng)橫斷面研究同樣依據(jù)MRI的方法發(fā)現(xiàn)VBD發(fā)病率為3.6%，IADE發(fā)病率為5.9%。在不同研究中IADE發(fā)病率存在差異，可能是由于這些研究中IADE的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，另外人群選擇納入標(biāo)準(zhǔn)亦不同所致。

三、IADE的病因及發(fā)病機(jī)制

遺傳變異與IADE密切相關(guān)。研究顯示FBN1、GAA、PKD1、PKD2、α-GalA等突變基因與IADE有關(guān)。在馬凡綜合征^［11］、遲發(fā)性蓬佩病^［12］、常染色體顯性多囊腎病^［13］、法布里病^［14］等遺傳性疾病發(fā)現(xiàn)了不同程度的顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張。另外，HIV感染也可導(dǎo)致IADE的發(fā)生^［15］。此外，高齡、男性、血壓變異性等因素也與IADE也有一定的關(guān)系^{［1，4，16］}。

目前研究認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)異常及顱內(nèi)大動(dòng)脈管壁的重構(gòu)在IADE的發(fā)生發(fā)展中起重要作用^{［17, 18］}。血流改變時(shí)可以通過調(diào)節(jié)血管壁的壓力和管壁剪切力來改變動(dòng)脈管腔直徑的大小^［19］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ桶l(fā)現(xiàn)高管壁壓力及血流量可通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖引起動(dòng)脈擴(kuò)張、伸長和迂曲；低壁剪切應(yīng)力及血流量可通過刺激內(nèi)膜增生導(dǎo)致管壁退化^［17］。近年來韓金濤等^［19］也發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈匯合部及基底動(dòng)脈尖局部低壁剪切力和高壁面壓力區(qū)域相吻合。此外，Brinjikji等^［20］納入了37例未破裂的穩(wěn)定和不穩(wěn)定的椎基底動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定動(dòng)脈瘤患者存在低壁剪切力、低渦流及低血流速度，并且與血管壁局灶性動(dòng)脈瘤擴(kuò)張和高壁剪切力同時(shí)存在。低壁剪切力可以通過誘發(fā)炎性反應(yīng)、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等機(jī)制引起動(dòng)脈重構(gòu)。基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是動(dòng)脈壁重構(gòu)的關(guān)鍵因子。MMPs表達(dá)過量可通過降解位于被膜介質(zhì)中的各種胞外蛋白（如彈性蛋白、膠原蛋白或蛋白聚糖），參與IADE的形成。Pico等^［21］在12個(gè)中心共510例IADE腦梗死患者的病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，IADE與MMP-3啟動(dòng)子區(qū)5A/6A（OR=1.62，95%CI 1.03~2.55，P<0.001）的基因多態(tài)性及MMP-3低血漿水平（OR=2.45，95%CI 1.17~5.23，P=0.018）有關(guān)。由此可見，高管壁壓力及高血流量可導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張，受累動(dòng)脈重塑伴隨低壁剪切力及低血流量，最終導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈性減弱，動(dòng)脈逐漸擴(kuò)張，直徑增大。

四、IADE的病理

基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈等擴(kuò)張動(dòng)脈主要表現(xiàn)為動(dòng)脈直徑增大、管壁變薄^［6］，在病理學(xué)上為動(dòng)脈內(nèi)彈性膜破壞、中膜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞、彈性纖維斷裂以及平滑肌細(xì)胞萎縮^［2］。Pico等^［3］在尸檢研究中發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張的基底動(dòng)脈病變組織經(jīng)HE染色后在鏡下可觀察到血管壁失去正常結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈壁變薄。另外，Dai等^［22］通過注射彈性蛋白酶到小鼠枕大池，誘導(dǎo)顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張和彎曲，制作IADE的動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張小鼠動(dòng)脈形態(tài)學(xué)和組織學(xué)上均表現(xiàn)為內(nèi)部彈性層斷裂、減弱、破碎甚至消失，以及內(nèi)側(cè)平滑肌層變薄。隨后Zhu等^［23］又進(jìn)一步改良了該動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)IADE小鼠的顱內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)了多發(fā)囊狀動(dòng)脈瘤。該研究的組織學(xué)檢查可見動(dòng)脈瘤壁的血管外間隙出現(xiàn)彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤。進(jìn)一步證實(shí)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是通過動(dòng)脈壁重塑形成，其特征是內(nèi)部彈性層破裂和介質(zhì)中肌肉層不連續(xù)。

五、IADE與其他疾病的關(guān)系

1.與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（intracranial atherosclerosis，ICAS）的關(guān)系：大動(dòng)脈粥樣硬化是顱內(nèi)大動(dòng)脈中常見的病變，在腦梗死患者中占30%~50%^［2］，也是腦梗死患者最主要的病因。一些研究表明，部分IADE是ICAS的一種嚴(yán)重形式，因?yàn)樵诓糠謹(jǐn)U張動(dòng)脈中可觀察到動(dòng)脈粥樣斑塊。另外，高齡、男性和高血壓等危險(xiǎn)因素與ICAS及IADE密切相關(guān)^［1］。因此，研究者認(rèn)為IADE與ICAS之間具有一定的相關(guān)性。IADE與ICAS在病理學(xué)方面具有不同性。IADE發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈的中層，表現(xiàn)為動(dòng)脈中膜彈性組織的減少^［2］，ICAS主要累及大中型動(dòng)脈的內(nèi)膜和內(nèi)皮，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)浸潤和具有纖維帽的斑塊。此外，Yin等^［9］發(fā)現(xiàn)IADE與老年、高血壓史等ICAS相關(guān)的危險(xiǎn)因素有關(guān)，但與傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素如卒中史、糖尿病史、高脂血癥沒有關(guān)聯(lián)；且IADE與ICAS患者存在不同：IADE患者更有可能出現(xiàn)幕下卒中病變（OR=2.952，95%CI 1.207~7.233，P=0.018），多腔隙（OR=2.142，95%CI 1.158~3.964，P=0.015）和腦白質(zhì)病變（OR=2.782，95%CI 1.522~5.085，P=0.001）。IADE和ICAS之間具有不同的危險(xiǎn)因素，并且與不同的腦小血管病神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)志物相關(guān)，提示兩者可能是不同的動(dòng)脈病變。

2.與其他部位動(dòng)脈疾病的關(guān)系：有研究報(bào)道腹主動(dòng)脈瘤的組織病理學(xué)特征是膠原和彈性纖維的結(jié)構(gòu)紊亂，該研究向動(dòng)物模型的主動(dòng)脈腔中連續(xù)注入豬胰腺彈性蛋白酶，可觀察到血管壁上的血栓引起纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活，釋放出MMP-2、MMP-9等物質(zhì)，從而引起動(dòng)脈的擴(kuò)張^［24］。上述研究結(jié)果提示MMPs活性增高可能與腹主動(dòng)脈瘤的病因和病理有關(guān)。另外，一項(xiàng)納入154例腦梗死患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IADE患者的胸降主動(dòng)脈直徑大于非IADE患者，這表明引起IADE的潛在因素也會(huì)影響胸降主動(dòng)脈^［25］。此外，一項(xiàng)評估了381例腦梗死患者的尸檢研究結(jié)果顯示，16例伴有IADE的腦梗死患者中有8例患者可觀察到冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，而不伴IADE的16例腦梗死患者中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張^［3］。同時(shí)，與不伴IADE的腦梗死患者相比，胸主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈瘤在伴有IADE的腦梗死患者中更為常見。因此，IADE可能是一種全身性血管病變，可同時(shí)涉及多個(gè)動(dòng)脈床。

六、IADE的臨床表現(xiàn)

IADE患者可無臨床癥狀，也可表現(xiàn)為缺血性腦卒中、TIA、腦神經(jīng)或腦干受壓、腦積水、出血性腦卒中等。其中缺血性腦卒中是最常見的臨床并發(fā)癥。IADE的臨床表現(xiàn)各不相同，主要取決于擴(kuò)張的動(dòng)脈所壓迫的結(jié)構(gòu)。

1.缺血性腦卒中：Passero和Rossi^［4］發(fā)現(xiàn)IADE患者腦梗死部位發(fā)生在腦干者約占41%，其次為大腦后動(dòng)脈區(qū)（29%）、丘腦（22%）、小腦（2%）和其他區(qū)域（2%）。在這些IADE腦梗死患者中，66%是腔隙性梗死，而34%是大面積腦梗死。有研究認(rèn)為當(dāng)血流減少時(shí)可促進(jìn)擴(kuò)張的動(dòng)脈節(jié)段內(nèi)的栓子脫落、原位血栓形成或穿支動(dòng)脈扭曲閉塞導(dǎo)致腦梗死^［1］。血流不足可導(dǎo)致TIA的發(fā)生，這能夠解釋某些VBD患者出現(xiàn)的一過性腦缺血癥狀。緩慢的血流和擴(kuò)張動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)改變可導(dǎo)致腔內(nèi)血栓的形成^［2］。此外，椎-基底動(dòng)脈的延長和成角可使動(dòng)脈分支的孔伸展和扭曲，導(dǎo)致血流減少，特別是在大動(dòng)脈的穿支中可導(dǎo)致腦橋的基底動(dòng)脈分支區(qū)域梗死^［1］。Del Brutto等^［26］納入了200例接受治療的腦梗死患者，分析腦梗死與IADE之間的臨床相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)IADE可能是導(dǎo)致部分原因不明的腦梗死患者最常見的原因，約占不明原因腦梗死患者的23.5%；且IADE在小動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者中的發(fā)生率為21%，因此認(rèn)為IADE可能在腦梗死的發(fā)生機(jī)制中起關(guān)鍵作用；這一點(diǎn)對臨床上尋找不明原因腦梗死可提供新的見解。IADE與腦梗死患者之間的關(guān)系，值得我們更進(jìn)一步探索。

越來越多的研究結(jié)果提示IADE與腦小血管病存在一定聯(lián)系。Thijs等^［27］在小于55歲的青年法布里病患者的大型前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，腦微出血（16.3% vs 4.7%，P=0.001）、重度腦白質(zhì)?。凵畈堪踪|(zhì)病變（21.3% vs 10.6%，P<0.001）及腦室周圍白質(zhì)病變（16.7% vs 6.8%，P<0.001）］和TOAST分型中的小血管疾病亞型（18.1% vs 12.4%，P=0.018）更常出現(xiàn)在伴IADE的青年腦梗死或TIA患者中；IADE和腦小血管病影像學(xué)標(biāo)志物與急性梗死、陳舊性梗死的腦干定位有關(guān)。與其他研究不同的是，該研究所選取的患者年齡較小，表明IADE與腦小血管病之間的聯(lián)系可能受年齡和其他以外的因素影響。此外，一項(xiàng)納入1 257例受試者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IADE主要與基底神經(jīng)節(jié)區(qū)血管周圍間隙擴(kuò)張有關(guān)（OR=2.20，95%CI 1.20~4.02，P=0.01），并在較小程度上與腔隙和微出血有關(guān)；排除顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者后，IADE與腔隙和微出血顯著有關(guān)^［10］。

2.腦神經(jīng)或腦干壓迫癥狀：由于異常擴(kuò)張動(dòng)脈的機(jī)械應(yīng)力，IADE對周圍的腦結(jié)構(gòu)如腦神經(jīng)、腦干可產(chǎn)生質(zhì)量效應(yīng)，表現(xiàn)為壓迫癥狀。1985年，Kim等^［28］首次報(bào)道了血管壓迫可引起腦干功能障礙，患者出現(xiàn)肢體力弱、感覺障礙，吞咽障礙、構(gòu)音障礙等癥狀。腦神經(jīng)壓迫以三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭神經(jīng)最易受累，從而表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、頭暈頭痛及耳鳴耳聾等。最近有研究首次報(bào)道了VBD可導(dǎo)致展神經(jīng)和前庭耳蝸神經(jīng)等2條及2條以上腦神經(jīng)同時(shí)出現(xiàn)癥狀，這與以往研究不同^［29］。

3.腦積水：腦積水是一種罕見的并發(fā)癥，重要的是確定腦積水梗阻的程度。在解剖學(xué)上，基底動(dòng)脈位于第三腦室底部的正下方，而迂曲擴(kuò)張的基底動(dòng)脈抬高，可壓迫室間孔、第三腦室底部或通過“水錘效應(yīng)”傳導(dǎo)至腦室，干擾腦脊液循環(huán)，從而造成腦積水。由IADE引起的腦積水通常難以通過腦室分流術(shù)來解決。相反，在急性梗阻性腦積水引起的基底動(dòng)脈擴(kuò)張和顱內(nèi)高壓綜合征的病例中，腦室分流可改善臨床癥狀。

4.出血性卒中：IADE患者有85%的腦出血發(fā)生在后循環(huán)區(qū)域（丘腦、枕葉、腦干以及小腦），不伴有IADE的腦梗死患者有低于50%的腦出血發(fā)生在這些區(qū)域。此外，IADE患者的蛛網(wǎng)膜下腔出血僅局限在腦干周圍或腦池。出血的機(jī)制可能是血管床的損傷以及高血壓性動(dòng)脈粥樣硬化變性，引起小動(dòng)脈壁進(jìn)行性損傷，發(fā)生內(nèi)部彈性層的缺陷和平滑肌萎縮的介質(zhì)變薄^［1］。Park等^［30］納入了182例接受MRI檢查的腦梗死或TIA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴有VBD的患者比不伴有VBD的患者更易發(fā)生腦微出血（66.7% vs 20.3%，P<0.001）；VBD患者與任何部位的腦微出血均有關(guān)；在后循環(huán)區(qū)域，VBD患者與腦微出血獨(dú)立相關(guān)。另外，就出血部位而言，VBD患者發(fā)生腦微出血的風(fēng)險(xiǎn)可能與高血壓有關(guān)。然而，對于后循環(huán)區(qū)域，VBD患者發(fā)生腦微出血的機(jī)制目前尚不清楚。隨后，Thijs等^［27］也發(fā)現(xiàn)，IADE患者任意部位發(fā)生腦微出血的風(fēng)險(xiǎn)高于不伴IADE患者（16.3% vs 4.7%，P=0.001），經(jīng)年齡、性別和高血壓校正后，IADE患者仍與腦微出血獨(dú)立相關(guān)。此外，藥物、酒精、血壓控制不佳、抗凝劑以及血小板抑制劑使用均可增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

七、IADE的治療

IADE的治療方法主要包括一般治療、對癥處理、預(yù)防及并發(fā)癥的處理。對于難治性的動(dòng)脈瘤可行手術(shù)治療。

1.IADE的一般治療：Pico等^［2］認(rèn)為對于臨床上出現(xiàn)不明原因的缺血性腦卒中、TIA、腦神經(jīng)或腦干受壓、腦積水、出血性腦卒中等癥狀的患者，均建議完善高分辨MRI、CTA或MRA等。為進(jìn)一步確診IADE，可篩查血管危險(xiǎn)因素、腦小血管病、冠狀動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤等。無血管危險(xiǎn)因素及<50歲的年輕患者，建議尋找代謝原因（法布里病、遲發(fā)性蓬佩病等）、感染原因（HIV等）、遺傳病因（馬凡綜合征、常染色體顯性多囊腎病等）。對于可疑IADE診斷的患者，可早期進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素的預(yù)防治療。

2.IADE的二級(jí)預(yù)防及并發(fā)癥處理：對于IADE并發(fā)的腦血管疾病，目前仍采用腦梗死的二級(jí)預(yù)防及治療，抗凝劑和抗血小板治療對其有效性目前尚不統(tǒng)一。Wolters等^［31］的薈萃分析建議使用抗血小板藥物或抗凝劑治療IADE，因?yàn)镮ADE患者缺血性卒中的發(fā)生率比出血性卒中的發(fā)生率更高。然而，Passero等^［32］認(rèn)為常規(guī)劑量的抗凝治療會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵诩毙曰蚵匀毖宰渲械目鼓委熎陂g出現(xiàn)顱內(nèi)出血的例子并不少見。另外，由VBD患者所導(dǎo)致的腦梗死發(fā)病過程中也有很多其他因素的影響。因此使用抗血小板聚集或抗凝劑治療IADE患者腦缺血和腦缺血復(fù)發(fā)效果不顯著。臨床上應(yīng)仔細(xì)平衡這種治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。目前認(rèn)為嚴(yán)格控制血壓是有益的。

對于IADE壓迫腦干所引起的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣，可使用微血管減壓術(shù)。Pereira-Filho等^［33］認(rèn)為微血管減壓術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為一種安全有效的外科技術(shù)，可緩解血管神經(jīng)壓迫癥狀。另外，Apra等^［34］報(bào)道了3例因VBD繼發(fā)三叉神經(jīng)痛而接受微血管減壓術(shù)的患者，術(shù)后所有患者疼痛均得到了有效的緩解，平均隨訪2年未見復(fù)發(fā)。此外，與外科手術(shù)治療相比，微血管減壓術(shù)相對容易，技術(shù)要求低，并發(fā)癥少。

研究者認(rèn)為對于有癥狀的IADE患者，如若在12個(gè)月內(nèi)動(dòng)脈直徑擴(kuò)張≥2 mm或基底動(dòng)脈直徑≥10 mm的動(dòng)脈瘤患者可采用血管內(nèi)治療及手術(shù)治療^［2］。后循環(huán)非囊性動(dòng)脈瘤沒有可切除的頸部且存在較多的穿支血管，因此對其進(jìn)行治療是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)^［35］。既往有研究者嘗試通過體外分流支架改善后循環(huán)非囊性動(dòng)脈瘤患者的血流動(dòng)力學(xué)，但治療效果欠佳^［36］。近年來He等^［37］使用大型編織顱內(nèi)支架（Leo支架）治療有癥狀及易破裂并發(fā)顱內(nèi)出血的VBD患者，取得了滿意效果。多支架橋接套疊植入的方法在某種程度上可起到血流分流效果，降低血管壁脈沖和血管壁壓力；同時(shí)可使彎曲的血管變直，改善遠(yuǎn)端分支血管血流。對于位置復(fù)雜、臨床癥狀嚴(yán)重及進(jìn)展型的巨大椎基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤患者，若不及時(shí)治療，常進(jìn)展至死亡。為改善伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的巨大椎基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤患者的不良預(yù)后，也可針對狹窄的治療窗口，進(jìn)行遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)、直接近端載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)等方法促進(jìn)動(dòng)脈瘤血栓的形成，并以夾閉和動(dòng)脈重建術(shù)、末端搭橋術(shù)等方式減少動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流^［38］。然而，外科治療有損傷重要穿支血管的高風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐中其有效性和安全性還需進(jìn)一步評估。

八、IADE的預(yù)后

IADE患者的長期預(yù)后在很大程度上取決于動(dòng)脈擴(kuò)張癥的嚴(yán)重程度，包括顱內(nèi)動(dòng)脈的直徑、分叉高度、側(cè)向偏移及其疾病發(fā)展變化^［18］。一項(xiàng)對375例患者長達(dá)1.5~11.7年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，IADE患者5年并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)為：缺血性卒中17.6%，腦干受壓10.3%，TIA 10.1%，出血性卒中4.7%，腦積水3.3%，蛛網(wǎng)膜下腔出血2.6%，估計(jì)5年病死率為36.2%，診斷為無癥狀的患者5年預(yù)后更好^［31］。另外，Chen等^［39］對115例VBD合并腦梗死患者長達(dá)22個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，基底動(dòng)脈直徑>5.3 mm（HR=4.744，95%CI 1.718~13.097，P=0.003）或彌漫性顱內(nèi)動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥（HR=3.603，95%CI 1.367~9.496，P=0.010）可能增加缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能與VBD患者通常有持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)異常以及彌漫性顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張癥可能是IADE的嚴(yán)重形式有關(guān)。研究進(jìn)一步指出，基底動(dòng)脈直徑每增加1 mm，缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比為1.92（95%CI 1.439~2.514，P<0.001）；在調(diào)整血管危險(xiǎn)因素后，基底動(dòng)脈直徑增大仍與缺血性卒中復(fù)發(fā)顯著相關(guān)（HR=1.756，95%CI 1.244~2.478，P=0.001）。此外，一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IADE患者其動(dòng)脈瘤每年總體增長率為7%，破裂出血每年總發(fā)生率為2%，隨訪過程動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)約為7.2%；在彌漫性顱內(nèi)動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥患者中動(dòng)脈瘤每年總體增長率為10%，破裂出血每年總發(fā)生率為6%，隨訪過程動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)約為24%^［16］。以上研究結(jié)果表明，IADE患者出血的風(fēng)險(xiǎn)與動(dòng)脈瘤擴(kuò)大或過渡型動(dòng)脈瘤有關(guān)，并且具有顯著的死亡風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能是繼發(fā)于血管段內(nèi)的動(dòng)脈瘤血管壁常常較為薄弱。因此，臨床上對于顱內(nèi)動(dòng)脈直徑越大、分叉高度及側(cè)向偏移分級(jí)越高、癥狀性IADE患者及彌漫性顱內(nèi)動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥患者應(yīng)早期識(shí)別及干預(yù)。

九、結(jié)論

IADE在人群中發(fā)病率不一。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，IADE識(shí)別率增加。雖然目前對于IADE的治療有一定的進(jìn)展，但尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來需要探索更加有效的治療手段使患者受益。