如果體檢診斷糖尿病了，那么接下來(lái)就涉及到「糖尿病的藥物治療」這個(gè)話題了。到底該怎樣選擇藥物，首選藥物考慮哪些？吃藥需要達(dá)到什么樣的目標(biāo)？我們今天就來(lái)探討這個(gè)話題。醫(yī)生在處方糖尿病藥物之前，常常需要知道病人現(xiàn)在的血糖情況怎么樣，需要制定什么樣的血糖目標(biāo)值，當(dāng)前有沒(méi)有并發(fā)其他的疾病，藥物的可及性怎么樣。只有充分了解了這些信息之后，我們才能更好的制定糖尿病患者的用藥方案。
簡(jiǎn)單說(shuō)一下，如果有糖尿病（這里主要是指2型糖尿?。?，我們通常以糖化血紅蛋白（HbA1C）的數(shù)字來(lái)評(píng)估，血糖是否達(dá)標(biāo)，治療是否有效。但是，不同的人群所要求的目標(biāo)值是不一樣的。另外，對(duì)于糖尿病人，我們需要進(jìn)行綜合的管理，不僅需要關(guān)注血糖，還要關(guān)注血壓、血脂等情況，最終目的是降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。就像我前面說(shuō)的，用藥之前需要充分考慮病人的情況，血糖現(xiàn)在大概是什么范圍，有沒(méi)有伴發(fā)疾病，還有患者的意愿等，這些都會(huì)影響藥物治療方案。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，我們需要更多的關(guān)注病人本身，不能僅僅從醫(yī)生的角度出發(fā)。主要是如下幾個(gè)方面。需要重點(diǎn)關(guān)注的是，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)和ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)因素、慢性腎病(CKD)和心力衰竭(HF)。比如一個(gè)有糖尿病腎病或者曾經(jīng)心梗過(guò)的糖尿病人，他的一線用藥和一個(gè)年輕無(wú)合并癥的人肯定是不同的。
目前的血糖水平、發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)和合理的降糖目標(biāo)這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)閷?duì)糖尿病人來(lái)說(shuō)，發(fā)生低血糖是非常危險(xiǎn)的，可能導(dǎo)致心血管事件（比如急性心梗）的發(fā)生，這種情況足以抵消掉長(zhǎng)期降糖的收益，是決定治療方案前一定要考慮到的。
我們都知道超重/肥胖對(duì)胰島素抵抗和糖尿病的影響，所以在治療時(shí)，也需要考慮到藥物及治療方法是否會(huì)影響體重，盡量不要讓體重進(jìn)一步增加。
有些藥物或治療方法，療效和性價(jià)比都非常好，但使用者出現(xiàn)了明顯的副作用（比如二甲雙胍服用后出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉），也是需要換藥的。
現(xiàn)在很多降糖藥經(jīng)過(guò)國(guó)家集采后都控費(fèi)了，對(duì)廣大糖友來(lái)說(shuō)是一個(gè)好事兒。
這個(gè)是“關(guān)注病人本身”的底層邏輯，比如有的人非常害怕打針，那要不要選擇胰島素或其他注射劑型，就是一個(gè)需要好好溝通和權(quán)衡利弊的問(wèn)題，這里就不展開討論了。
在大致了解2型糖尿病的治療目標(biāo)和治療前評(píng)估后，再來(lái)看一線治療，就能更好理解了。目前強(qiáng)調(diào)的就是要多方面都能獲益，在降血糖的同時(shí)，還要兼顧心臟腎臟保護(hù)、不增加體重等多個(gè)方面。關(guān)于一線治療，記住3句話：
- 有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，在二甲雙胍基礎(chǔ)上選用其他藥物。
擴(kuò)充來(lái)講就是，最簡(jiǎn)單最普遍的一線治療，通常包括二甲雙胍和積極全面的生活方式干預(yù)。當(dāng)然，如果患者在最初確診2型糖尿病時(shí)，已經(jīng)有心血管或腎臟并發(fā)癥了，或者二者風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，就可以考慮使用一線備選藥物，主要就是胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑這兩大類。關(guān)于生活方式干預(yù)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)包括以下5點(diǎn)： 1. 積極控制體重，使體重逐漸接近正常標(biāo)準(zhǔn)（BMI接近24kg/㎡）。
2. 控制飲食總熱量，每日飲食總熱量至少減少400~500 kcal，超重或肥胖者應(yīng)減少500~750 kcal。
3. 運(yùn)動(dòng)，其中中等強(qiáng)度體力活動(dòng)（活動(dòng)時(shí)可以講話，但無(wú)法持續(xù)說(shuō)長(zhǎng)句子或唱歌）至少保持在150分/周，對(duì)于沒(méi)有增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，以及沒(méi)有嚴(yán)重心腦血管疾病的人來(lái)說(shuō)，每周2次間隔1天以上的抗阻運(yùn)動(dòng)也是極好的。
4. 減少脂肪攝入，尤其是飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂、紅肉、動(dòng)物內(nèi)臟等）的攝入。
5. 限鹽控糖，每人每天食用鹽的總量不超過(guò) 5g，添加糖每天不超過(guò)25-50g。
糖尿病的藥物最近幾年發(fā)展迅速，不管哪一種藥物，都是通過(guò)不同的途徑來(lái)降低我們的血糖，比如促進(jìn)肝糖原輸出、促進(jìn)尿糖的排泄、抑制胃排空等，下方是一個(gè)簡(jiǎn)單的示意圖，給大家說(shuō)明一下一線藥物主要作用于哪些臟器系統(tǒng)：作為陪伴了廣大糖友近30年的老朋友，二甲雙胍便宜又好用，降糖能力和安全性都比較高，既不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)又不增加體重。有些研究還證實(shí)，二甲雙胍可能具有潛在的心血管保護(hù)作用，似乎可以降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，是國(guó)際國(guó)內(nèi)公認(rèn)的糖尿病一線用藥。原則上糖友們?nèi)绻麤](méi)有禁忌癥，都是推薦優(yōu)先使用二甲雙胍的。
二甲雙胍是一種口服藥，有普通（每天多次，隨餐服用）和緩釋（每天一次，晚餐時(shí)候服用）兩種劑型。初始劑量為一次500mg，一日1次，使用時(shí)需根據(jù)患者的血糖水平和耐受情況緩慢增加劑量，二甲雙胍最大使用劑量是2000mg/d。
這里多說(shuō)一句，就是緩釋型和普通的二甲雙胍，一般來(lái)說(shuō)，初始治療，選用普通的，不選擇緩釋劑型。不過(guò)對(duì)比兩者的研究表明作用差不多，有些糖友為了服藥方便，更愿意選擇緩釋劑型。
二甲雙胍的主要副作用是腹脹、腹瀉和腹部不適，上述的這些胃腸道反應(yīng)可以通過(guò)小劑量起始、緩慢加量來(lái)逐漸緩解，一般是可以耐受的。而大部分人擔(dān)心二甲雙胍“傷腎”，也是不存在，二甲雙胍在體內(nèi)代謝后其終產(chǎn)物通過(guò)腎臟排出體外，所以對(duì)使用者的腎功能有一些要求，目前美國(guó)藥監(jiān)局（FDA）已肯定在eGFR≥30mL/min的患者中，使用二甲雙胍都是安全的，要知道這個(gè)已經(jīng)是相對(duì)比較嚴(yán)重的腎功能不全了，所以腎功能正?；蜉p度異常的糖友都可以放心使用。長(zhǎng)期服用二甲雙胍的糖友，需要注意維生素B12缺乏的問(wèn)題，2022年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）更新的指南也提到了使用二甲雙胍與維生素B12缺乏和神經(jīng)病變癥狀惡化有關(guān)。所以建議糖友們定期監(jiān)測(cè)維生素B12。如果是本身就合并有貧血或神經(jīng)病變的糖友，在監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)維生素B12低于正常，還是建議補(bǔ)充的。胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑這個(gè)藥我們之前寫減重藥物的時(shí)候提到過(guò)，是一種新型降糖藥，主要適用于2型糖尿病伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或存在心血管風(fēng)險(xiǎn)高危因素的患者，比如超重肥胖的2型糖尿病患者，或已發(fā)生過(guò)急性心梗、腦梗的糖尿病人等。
GLP-1受體激動(dòng)劑目前在國(guó)內(nèi)上市的都是需要皮下注射的劑型，其中能在高效降糖的同時(shí)兼顧體重減輕、心血管保護(hù)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物主要是度拉糖肽、司美格魯肽和利拉魯肽注射液。這類藥物主要的不良反應(yīng)也是腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，和二甲雙胍類似，使用小劑量緩慢起始的方式也能讓使用者逐漸達(dá)到良好耐受。葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑這個(gè)藥可能有的朋友比較陌生，SGLT-2 是腎近端小管中的鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體，負(fù)責(zé)人體絕大部分的尿糖在腎臟的重吸收。一旦這個(gè)作用被抑制，意味著更多的葡萄糖可以通過(guò)尿液排出體外，從而實(shí)現(xiàn)血糖降低的目的。
這類藥物非常適合合并心衰和/或慢性腎功能不全的糖尿病患者，其降糖的效果雖不如二甲雙胍和GLP-1受體激動(dòng)劑，但沒(méi)有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，在降低體重的同時(shí)還能降低心血管事件與心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能改善腎臟預(yù)后，確實(shí)戳中了廣大糖友“保心又保腎”的訴求。SGLT-2抑制劑是口服藥，代表藥物有恩格列凈、卡格列凈和達(dá)格列凈，口服后胃腸道耐受良好，主要的不良反應(yīng)為生殖泌尿道的感染，這個(gè)一般是輕度到中度感染，不嚴(yán)重的，使用普通抗感染治療即可治愈。需要注意的是這類藥物可能會(huì)導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，所以既往反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒的糖友可能不太適合口服這類藥物。同時(shí)在服藥過(guò)程中如果出現(xiàn)了惡心嘔吐、發(fā)熱、呼吸有爛蘋果味兒等表現(xiàn)時(shí)一定要想到酮癥酸中毒的可能，及時(shí)去看醫(yī)生。在這里也給大家總結(jié)一下這幾個(gè)一線用藥的特點(diǎn)，方便大家詳細(xì)了解：最后，還是要再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，糖尿病的藥物治療需要?？漆t(yī)生詳細(xì)評(píng)估，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)和獲益、治療性價(jià)比與安全性，不存在“神藥、新藥”，也不存在某個(gè)藥特別好的情況，需要量體裁衣、個(gè)體化治療。如果大家對(duì)糖尿病的診斷治療有疑問(wèn)，歡迎向可友發(fā)起咨詢，獲取規(guī)范循證的醫(yī)療建議。
