本文轉(zhuǎn)自微信號(hào)皮膚科黃鶯教授，作者李天浩
本文附真實(shí)恐怖多圖，可能會(huì)引起不適，慎入！
常見引起藥疹的原因：
一、藥物因素
1.解熱鎮(zhèn)痛藥 2.磺胺類 3.安眠鎮(zhèn)靜類 4.抗生素類 5.中草藥（單味藥 復(fù)方成藥） 6.其他：血清、抗癲癇藥、呋喃類。
二、個(gè)體因素：過(guò)敏體質(zhì)/機(jī)體病生狀態(tài)影響/酶缺陷或抑制等。
藥疹的發(fā)病機(jī)理：
一、非免疫性反應(yīng)
1、免疫效應(yīng)途徑的非免疫性活化 ：某些藥物藥理上就有組胺釋放作用，如Aspirin、嗎啡、可待因、放射造影劑等。
2、過(guò)量反應(yīng)：某些藥物治療量與中毒量接近，安全范圍小，如白血寧、MTX等。
3、蓄積作用：肝腎功能下降，致藥物排泄慢，用藥長(zhǎng)久→藥物蓄積誘發(fā)藥疹，如碘（溴）化物→痤瘡樣皮損。
4、光感作用。
5、酶缺陷或抑制。
二、免疫性反應(yīng)
發(fā)病機(jī)理：與藥疹有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)包括I—IV型
變態(tài)反應(yīng)所致藥疹的六個(gè)特點(diǎn)：
1、只發(fā)生于少數(shù)有特異性過(guò)敏體質(zhì)的服藥者
2、正常量或小劑量即可引發(fā)皮疹（一般與藥理性質(zhì)及服藥量無(wú)關(guān)）
3、有一定的潛伏期（初4—20天，再用24小時(shí)之內(nèi)）
4、皮疹多形，無(wú)特異性
5、有交叉過(guò)敏
6、皮質(zhì)類固醇治療有效
三、藥疹的臨床表現(xiàn)
1、固定型藥疹
致敏藥物：磺胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、催眠鎮(zhèn)靜藥。
皮疹特點(diǎn)：一個(gè)/數(shù)個(gè)圓形或橢圓形界清的水腫性紫紅斑，嚴(yán)重者可有水皰。
好發(fā)部位：皮膚粘膜交界處最多見—口周、龜頭、肛門等。
轉(zhuǎn)歸：1）消退：停藥1周左右紅腫消退，但留有經(jīng)久不褪的色素沉著斑；
2）復(fù)發(fā)：再服該藥迅速在原處出現(xiàn)同樣皮疹，可有范圍擴(kuò)大及皮疹增多。
2、蕁麻疹型藥疹
1）、致敏藥物：血清、痢特靈、水楊酸類
2）、皮疹特點(diǎn)：同急性蕁麻疹
3）、伴血清病樣癥狀（發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫等）
4）、轉(zhuǎn)歸：癥狀控制后愈后一般較好
3、麻疹/猩紅熱樣藥疹（發(fā)疹型藥疹）最常見
1）、致敏藥物：解熱鎮(zhèn)痛類、苯巴比妥、鏈霉素、磺胺
2）、發(fā)生部位：全身發(fā)生，以軀干為主
3）、皮疹特點(diǎn)：散在或密集，針帽至米粒大的斑（丘）疹，可相互融合泛發(fā)全身，可伴四肢顏面腫脹及紫癜
4）、全身癥狀：較少，有的伴畏寒發(fā)燒，但無(wú)麻疹、猩紅熱的癥狀
5）、轉(zhuǎn)歸：停藥1-2周后皮疹變暗，糠/片狀脫屑而痊愈
4、多形紅斑型藥疹
1）、致敏藥物：磺胺、巴比妥鹽、解熱鎮(zhèn)痛劑
2）、發(fā)生部位：皮膚（軀干四肢伸側(cè)）及黏膜
3）、皮疹特點(diǎn)：
a、皮膚：豌豆至蠶豆大圓形水腫性紅斑，中心紫紅或有水皰
b、粘膜：水皰→糜爛→潰瘍
c、全身癥狀：伴高熱、內(nèi)臟功能障礙等
d、轉(zhuǎn)歸：重癥多形紅斑（Steven-Johnson syndrome）兇險(xiǎn)!
5、紫癜型藥疹
1）、致敏藥物：巴比妥鹽、眠爾通、利尿藥、奎寧等
2）、發(fā)生部位：雙小腿（輕）→四肢軀干及粘膜（重）
3）、皮疹特點(diǎn)：散在/密集分布的淤點(diǎn)淤斑，中心可有血皰
4）、轉(zhuǎn)歸：用藥時(shí)間可能較長(zhǎng)。
6、剝脫性皮炎型藥疹
1)、致敏藥物：苯巴比妥、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對(duì)氨水楊酸、青鏈霉素等
2）、發(fā)生部位：全身皮膚
3）、皮疹特點(diǎn)：
A.皮膚：紅、腫、脫屑（手襪套樣）伴毛發(fā)、指（趾）甲脫落
B.粘膜：口粘膜紅腫、水皰、糜爛，眼結(jié)膜充血、水腫、分泌物增加
c.全身癥狀：淺表淋巴結(jié)腫大，伴臟器（肝腎、肺）受累，粒細(xì)胞增加或減少
4）、轉(zhuǎn)歸：兇險(xiǎn)！（合并感染或全身衰竭而致死）
7、中毒性大皰性表皮松解型藥疹（TEN）
1）、致敏藥物：磺胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、巴比妥鹽
2）、發(fā)生部位：全身皮膚及黏膜
3）、皮疹特點(diǎn)：
a、皮膚：彌漫紅斑基礎(chǔ)上的松弛性水皰，尼氏征陽(yáng)性，
b、潰破后似II度燒傷面
c、粘膜：糜爛面→潰瘍
d、全身癥狀：顯著，有高熱、咽痛、嘔吐等全身中毒癥狀，可伴蛋白尿及氮質(zhì)血癥
4）、轉(zhuǎn)歸：50%因繼發(fā)感染、肝腎功能障礙而死亡，兇險(xiǎn)！
8、痤瘡樣藥疹：
長(zhǎng)期服用碘（溴）劑、皮質(zhì)激素等導(dǎo)致面胸背部痤瘡樣皮疹
10、光感性藥疹：服用藥物后（磺胺、四環(huán)素、灰黃霉素）后經(jīng)光照發(fā)生的藥疹
1）、光毒性藥疹：任何人發(fā)生于曝曬后7-8小時(shí)，暴露曬斑
2）、光變態(tài)反應(yīng)性藥疹：少數(shù)人日曬后經(jīng)一定潛伏期，暴露/非暴露部位出現(xiàn)濕疹樣、蕁麻疹樣、苔蘚樣藥疹
1、服藥史
2、一定的潛伏期
3、臨床特征：皮損多形性，突然發(fā)生、對(duì)稱、進(jìn)展快、伴癢等
4、過(guò)敏藥物的判斷：
1）、服藥史
2）、用藥時(shí)間與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系
3）、通過(guò)疹型推斷最可疑藥物？
藥疹的治療
1、一般治療
停用可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相近的藥物，以防交叉過(guò)敏及多重過(guò)敏
多飲水，以加速藥物排泄
2、內(nèi)用治療主要包括：抗組織胺藥、激素、IVIG、血漿置換等。
有關(guān)TEN應(yīng)用激素的問(wèn)題----原則
1.早期
一旦確定為TEN應(yīng)立刻用藥
2.足量
激素劑量選擇為高劑量致沖擊劑量
3.給藥時(shí)間
一般給藥時(shí)間為早晨八點(diǎn)，若需加量，可選擇下午4點(diǎn)加量。
激素分泌的生理曲線特征：半夜1-2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。
每日三次口服中效激素，也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律
長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效激素會(huì)損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。
----療程、種類及用法
1、當(dāng)一個(gè)病人需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng)。
2、短療程應(yīng)用(7天之內(nèi))：強(qiáng)的松 po tid；地塞米松iv或im均可，可以直接停藥。
3、長(zhǎng)療程應(yīng)用（例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜等）需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，造成日后激素減藥和停藥困難，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。
----激素用量
小劑量：20-40mg/d、中劑量：40-60mg/d、大劑量：80-100mg/d、沖擊劑量：甲強(qiáng)龍1g/d x 3d
----沖擊療法
1、療法：甲強(qiáng)龍1000mg，加入5%葡萄糖100-200ml，靜脈滴注1-2小時(shí)左右；
2、療程：每日1次，連續(xù)3天為一個(gè)療程，病情篤重者的第一個(gè)療程可用5天，療程間隔期至少5天；
2、完成沖擊治療后恢復(fù)至沖擊前劑量；
4、大部分病人在1-2個(gè)療程后病情可有轉(zhuǎn)機(jī)，少數(shù)病人需要多個(gè)療程才能使病人脫離險(xiǎn)情。
----沖擊療法的條件
血、尿、大便常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、肝、腎功能，胸片、心電圖，血壓均正常者
60歲以下
無(wú)禁忌癥：如消化道潰瘍、膽囊炎、高血壓、心血管疾病、糖尿病、白內(nèi)障、青光眼、精神病、癲癇、對(duì)糖皮質(zhì)激素過(guò)敏及不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素治療者。
----沖擊療法的副作用
1、高血壓與水鈉潴留；
2、上消化道大出血；
3、精神癥狀；
4、猝死；
5、感染等。
----沖擊療法致猝死
原因：排鉀過(guò)多，血鉀大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，電解質(zhì)紊亂。
預(yù)防措施：（1）沖擊期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)電解質(zhì)
（2）在靜脈滴注液中加入10%氯化鉀10ml，靜脈滴注。
----沖擊療法致感染
(1)一般來(lái)說(shuō)，由于沖擊治療導(dǎo)致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的1~2周才出現(xiàn)。
(2)沖擊治療的病人，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，必須立即做血培養(yǎng)，然后給予廣譜抗生素。
(3)但對(duì)于沒有感染跡象的病人，不要預(yù)防性使用抗生素，因?yàn)榭股夭荒茴A(yù)防免疫抑制者的感染。
(4)預(yù)防性地使用抗生素，尤其是預(yù)防性使用二線或三線抗生素，患者易死于感染。
(5)在沒有預(yù)防性使用抗生素的情況下，所感染的菌株多是大腸桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等，此時(shí)抗生素效果多很好。
(6)若預(yù)防性使用二線或三線抗生素，非但不能起到預(yù)防的作用，反而使感染的菌種復(fù)雜化 。
----亞沖擊及改良沖擊療法
亞沖擊療法:
甲強(qiáng)龍500mg/d，連續(xù)3天。3天后換做沖擊前劑量。
改良沖擊療法:
甲強(qiáng)龍首日500mg，次日300mg，第3日200mg，第4日起恢復(fù)至沖擊前劑量。
或甲強(qiáng)龍首日300mg，次日200mg，第3日100mg,第4日起恢復(fù)至沖擊前劑量。
----激素減量
病情控制的情況
1）、局部皮損：紅斑面積有無(wú)增多，顏色是否變淡或者轉(zhuǎn)暗，是否有新的水皰或者松解；
2）、患者一般情況是否改善：精神狀態(tài)、體溫等；
3）、患者致敏藥物的半衰期。
----大劑量激素的配套措施
監(jiān)測(cè)血糖、血壓，定期復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)，鈣劑，補(bǔ)鉀，保護(hù)胃粘膜。
----TEN軀干四肢大面積松解皮損的處理
1.首先取皮損分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)
2.暴露療法或包扎療法的選擇
包扎療法：用無(wú)菌吸水的敷料，從遠(yuǎn)到近心端均勻包扎
暴露療法：不用任何敷料，把創(chuàng)面暴露于干熱空氣中，使創(chuàng)面的滲液壞死組織干燥成痂,以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。
----TEN眼部損害的處理
請(qǐng)眼科會(huì)診
滴妥布霉素地塞米松滴眼液
睡覺時(shí)以生理鹽水浸濕紗布覆蓋
眼周外用金霉素眼膏
----TEN口周及口腔損害的處理
請(qǐng)口腔科會(huì)診
口周結(jié)痂外涂紫草油或液體石蠟
口腔內(nèi)用1：9艾里克及制霉素溶液交替漱口
----TEN耳及鼻部損害的處理
請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診
定時(shí)清除鼻內(nèi)結(jié)痂
鼻內(nèi)滴清魚肝油滴鼻液
----TEN耳及鼻部損害的處理
請(qǐng)泌尿外科會(huì)診
會(huì)陰護(hù)理
如有排尿困難——插尿管
癥狀緩解后鼓勵(lì)患者自行排尿，盡早移除尿管，防止上行感染
總體來(lái)講TEN的診療及臨床思維的過(guò)程中要體現(xiàn)開闊，嚴(yán)密的特點(diǎn)。
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