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編者按“治上焦如羽，非輕不舉”這一治療原則，是吳瑭（字鞠通）在《溫病條辨》中提出的，指治療上焦病證要用輕清升浮的藥物為主，因為非輕浮上升之品就不能達到在上的病位，用藥劑量也要輕，煎煮時間也要少，不要過用苦寒沉降之品。吳鞠通治療上焦疾病中，他創(chuàng)造的銀翹散發(fā)揮得淋漓盡致。苗英麗醫(yī)生在本文中詳細介紹“治上焦如羽”的適用范圍、基本精神、運用等等。“治上焦如羽”出自《溫病條辨》卷四“治病法論”，它是清代吳瑭對上焦溫病治療原則的高度概括和生動比喻說明。因上焦其位居高，用藥時則宜取輕清上浮之品，恰若羽毛之輕者方可清揚上達上焦，而達升清發(fā)散之效。后世對于溫病學精神的沿革及應用發(fā)揮頗多，使得溫病學的應用得到了很大的擴展，尤其在熱病、感染性疾病和傳染病的治療中發(fā)揮了極其重要的作用。“治上焦如羽”的適用范圍“治上焦如羽”是吳瑭在溫病學說三焦辨證方法的基礎上提出來的。這個觀點有別于單純所指的三焦疾病以及泛泛的治療，而是將溫病的發(fā)展過程做了一個形象的比喻，而“治上焦如羽”中的“上焦”即是指溫病初期的肺衛(wèi)表現(xiàn)和癥狀，“如羽”即是指應該使用的治則。因此吳瑭運用三焦辨證法辨治溫病，其一個重要特點是以三焦代表溫病過程中的三個病程階段，其中上焦代表溫病的初期階段，如“凡溫病者，始于上焦”，“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦”，所以說“治上焦如羽”是吳瑭為溫病初期肺衛(wèi)表證提出的治療原則。手太陰氣分證與手厥陰心包證雖然病位也在上焦，但病已入深層，多見于溫病極期或中期，所以不在此法適用范圍。“治上焦如羽”的基本精神溫病初期，溫邪侵襲，治療當以祛邪為主，正如蒲輔周所說“初起總以達邪外出為要”，祛邪之法應當因勢利導尋其近路。《內(nèi)經(jīng)》云“因其輕而揚之”，葉天士則言“在衛(wèi)汗之可也”，這些論述中所體現(xiàn)的精神也即是吳瑭對溫病治療用藥學術(shù)發(fā)揮之根源，“凡逐邪者，隨其所在就近而逐之”。肺衛(wèi)表證使邪從皮毛表散最為便捷。吳瑭所謂“治上焦如羽”就是指以宣透為主驅(qū)逐邪氣的方法，其意在以輕去實，從《溫病條辨》中看主要體現(xiàn)在以下四個方面。1、治肺衛(wèi)表證以輕清宣透為法《溫病條辨》中治療溫病肺衛(wèi)表證的方劑共有六個：銀翹散、桑菊飲、新加香薷飲、普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方、三仁湯、桑杏湯?？v觀這六首方劑皆不出輕清宣透之意。如風溫、溫熱、溫疫、冬溫初期根據(jù)病情可酌情選用辛涼清解之銀翹散或辛涼輕宣之桑菊飲；暑濕兼寒者則用辛涼合辛溫之新加香薷飲；溫毒初起用輕解熱毒之普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方；濕溫初期用輕宣芳化之三仁湯；秋燥初期用辛涼清潤之桑杏湯。2、治肺衛(wèi)表證選質(zhì)輕性浮之藥從《溫病條辨》表證六方統(tǒng)計：共用藥29味，花草葉梗質(zhì)輕味辛入肺之品共25味，占86.2%，其中連翹、桔梗、薄荷、杏仁、銀花、竹葉、芥穗、豆豉、牛蒡子、桑葉、蘆根用之最多。以銀翹散為例，芥穗、豆豉、薄荷皆質(zhì)輕味辛宣散表邪之品，透達郁熱；銀花、連翹質(zhì)輕入肺清熱解毒，肺中郁熱得清，宣降自然恢復正常；蘆根、竹葉甘涼質(zhì)輕清熱生津止渴；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳利咽喉。所用之方藥大多為質(zhì)輕性浮入肺之品，突出了“宣透”的作用。吳瑭在表證期用寒涼藥亦不忘“輕”的原則。正如其所說“若黃連石草純?nèi)焕锼幙忠吧钊?，故易以銀花連翹取其辛涼達肺經(jīng)之表，純從外走不必走中”。3、治肺衛(wèi)表證處方劑量宜小吳瑭曰“肺位最高，藥過重則過病所”，所以主張治表證處方劑量宜小。其方法有二：一是多備少服，如銀翹散類方、普濟消毒飲加減方等，采取杵為散，每次服用不過五六錢的方法。二是味少量少，如桑杏湯全方僅七味藥，共重八錢半；桑菊飲共重十二錢六分。4、治肺衛(wèi)表證藥宜輕煎頻服煎法、服法直接關(guān)系到療效，吳瑭強調(diào)指出“用之得法，自然奏效”，如銀翹散用鮮蘆根湯煎，“香氣大出即取服，勿過煮”，因為“肺藥取輕清，過煮則味厚入中焦矣”。在服法上，吳瑭認為“少用又有病重藥輕之患”，恐難速效，須以頻服之法維持藥力，力祛邪出。如銀翹散采用“重者二時一服、日三服、夜一服……病不解者再作服”之頻服法；普濟消毒飲加減方規(guī)定“二時一服，重者一時許一服”；桑杏湯用“頓服、重者再作服”法。“治上焦如羽”的六種主要運用1、辛涼清解法本法以質(zhì)輕味辛之辛散藥與質(zhì)輕性寒之清熱藥配合而成，辛涼清解在表之邪熱，代表方如銀翹散，方中既用芥穗、豆豉辛溫之品意在開竅力強，暢郁熱外達之路，又以銀花、連翹、竹葉清熱解毒而宣透。兩者相伍，既可增強疏散清熱之力，又無涼遏伏邪之弊，寒而不凝，透而不汗，開郁清熱力著，妙在不僅選用質(zhì)輕味薄之品，且采取輕煎頻服的方法維持藥力。對于溫病初起表邪郁閉較甚，發(fā)熱較重者最宜。《溫病條辨》稱之為辛涼平劑，贊曰“此方之妙，預護其虛，純?nèi)磺迕C上焦不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能”。2、辛涼輕宣法本法以味薄質(zhì)輕性涼之品輕宣肺氣，如桑菊飲，全方八味藥，重者不過二錢，輕者僅只八分。與辛涼清解之銀翹散相比，無芥穗、豆豉、銀花，故清熱開郁力遜，多杏仁而宣肺止咳力增。對于溫病初起表郁較輕而肺氣郁閉較甚，以咳嗽為主證者最宜?！稖夭l辨》稱之為辛涼輕劑，以示與銀翹散有輕重強弱之別。3、辛涼辛溫法本法適用于暑濕兼寒證。純用辛溫藥與暑熱不宣，盡取辛涼藥與寒濕不合。故吳瑭采用辛涼辛溫合用法，既散表寒，又清暑濕，如新加香薷飲，“香薷辛溫芳香能由肺之經(jīng)而達其絡，鮮扁豆花凡花皆散，取其芳香而散……厚樸皮也，雖走中焦，究竟肺走皮毛，以皮從皮，不為治上犯中……以銀花連翹取其辛涼達肺之表，純從外走，不必走中也”。4、輕宣芳化法本法取質(zhì)輕芳香之品，宣化上焦之濕濁，適用于濕邪郁阻清陽、氣化不能宣展、氣機不得宣暢者。代表方如三仁湯，杏仁輕宣肺氣；白豆蔻、厚樸、半夏芳香化濁；薏苡仁、通草、滑石淡滲利濕，合竹葉輕清宣透郁熱，共成輕可去實之劑?！稖夭l辨》曰：“唯以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。5、輕解熱毒法本法取輕透解毒之品，適用于溫毒初起見表證者。溫毒外襲，咽喉腫痛，此火毒郁閉清竅，病位在上，亦當用輕清之法。葉天士曾說：“況頭面咽喉邪結(jié)，必辛涼輕劑以宣通，若藥味重濁，徒攻腸胃矣。”如普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方，“此方皆系輕藥，總走上焦開天氣肅肺氣”，“妙在以涼膈散為主而加化清氣之馬勃、僵蠶、銀花得輕可去實之妙，再加元參、牛蒡、板藍根敗毒而利肺氣，補腎水以上濟邪火”，初起一二日去芩連，以“芩連里藥也，病初起未至中焦，不得先用里藥故犯中焦也”。6、辛涼清潤法本法取質(zhì)輕性涼清潤之品，清透涼潤肺中燥熱，如桑杏湯，方中桑葉、豆豉辛散透邪；杏仁、象貝宣肺止咳；沙參、梨皮養(yǎng)陰潤燥；梔皮輕清燥熱，祛邪而不傷津，潤燥而不礙表。全方用量極輕，七味藥共重八錢半，梔子、梨?zhèn)樣闷ぃ缭胶笤弧拜p藥不得重用，重用必過病所……藥之氣味俱輕故也”。適宜于初感溫燥之證，以“燥證初起必在肺衛(wèi)，故以桑杏湯清氣分之燥也”。運用“治上焦如羽”的注意事項1、注意辛散藥與寒涼藥的配伍比例治療溫病肺衛(wèi)證的方劑中常以辛散藥與寒涼藥配伍運用，配伍得當與否是取效的關(guān)鍵。辛散藥可散邪且有辛涼、辛溫之別，前者疏散力弱但兼清熱，后者疏散力強而易傷津，寒涼藥清熱易于凝滯氣機，必須根據(jù)表郁與溫熱程度進行適當配伍，表郁甚者多用辛散，邪熱甚者加重寒涼。如《溫病條辨》中桑菊飲證邪微表郁不重，以辛涼藥物輕清宣透。銀翹散證表郁較甚熱邪偏重，用開閉力量較強的辛溫藥如芥穗、豆豉，又配以清熱解毒的銀花、連翹。辛散藥既散表邪又可疏寒涼藥物之凝滯，寒涼藥既清邪熱又可防止辛溫藥物之燥熱。2、根據(jù)病情兼夾加減變通衛(wèi)分證亦多有兼夾其他病邪者，如風、痰、食、氣、瘀等。邪與熱相搏，或阻滯氣機，或邪熱膠結(jié)致使邪熱不易透發(fā)，表證難以消除。因此，治療時必須在輕清宣透邪熱的基礎上加減變通兼治夾邪，使邪與熱分離，其病易愈。如《吳鞠通醫(yī)案》冬溫張案：“六十八歲……舌黃口渴，頭不痛而惡寒，面赤目赤，脈洪熱甚，形似傷寒，實乃冬溫夾痰飲，與伏暑一類。用連翹六錢、桔梗八錢、荊芥穗五錢、銀花六錢、廣郁金三錢、陳皮三錢、半夏八錢、藿香梗八錢、甘草三錢、杏仁六錢、白通草三錢，共為粗末，分為十包，一時許服一包，蘆根湯煎?！?div style="height:15px;">