作者：Dr Wind
來源：“麻醉那些事”授權(quán)轉(zhuǎn)載
小編按：
肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）由栓子引起，一般起源于靜脈血栓，流向肺動(dòng)脈并導(dǎo)致其阻塞。
PE是靜脈血栓栓塞最危險(xiǎn)的形式，未經(jīng)診斷或治療的PE可導(dǎo)致致命后果。
急性PE與右心室功能障礙有關(guān)，可導(dǎo)致心律失常、血流動(dòng)力學(xué)衰竭和休克。
此外，PE后存活的患者可發(fā)展為PE后綜合征，其特征為肺動(dòng)脈內(nèi)慢性血栓殘留、持續(xù)性右室功能障礙、生活質(zhì)量下降和/或慢性功能受限。
近幾年，急性PE的診斷和治療取得了幾項(xiàng)重要進(jìn)展，如：疑似PE的診斷流程簡(jiǎn)化，口服抗凝劑在治療靜脈血栓栓塞中的應(yīng)用價(jià)值等。
未來的研究應(yīng)致力于新治療方案的探索與改進(jìn)、預(yù)測(cè)長(zhǎng)期并發(fā)癥、確定最佳個(gè)體化抗凝治療方案、更加深入了解PE后綜合征。
今天不說流調(diào)不說診治不說預(yù)后
討論的內(nèi)容是
肺栓塞的發(fā)生機(jī)制/病理生理
先看幾個(gè)概念
肺循環(huán)：體循環(huán)返回心臟的血液從右房入右室，心室收縮時(shí)，血液從右室進(jìn)入肺動(dòng)脈，經(jīng)其分支達(dá)肺毛細(xì)血管，進(jìn)行氣體交換，靜脈血變成動(dòng)脈血；經(jīng)肺靜脈回流入左心房，再入左心室。
右心衰竭：一種復(fù)雜的臨床綜合征，可由任何降低右室充盈或泵出血液能力的原因所致，包括結(jié)構(gòu)或功能異常的心血管疾病。主要臨床表現(xiàn)為：(1)液體潴留，可致外周水腫、腹水或全身水腫；(2)收縮儲(chǔ)備或心排量降低，可致運(yùn)動(dòng)不耐及疲勞；(3)房性、室性心律失常。此外，右心功能異常還可能特指心臟充盈或收縮異常，而與心衰的體征或癥狀無關(guān)。許多指標(biāo)可以用來描述右室功能障礙，其中右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)最為常用。
肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈壓力升高超過一定界值的一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理狀態(tài)，可致右心衰竭，可是一種獨(dú)立疾病，也可是并發(fā)癥，還可是綜合征。血?jiǎng)訉W(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg。
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急性肺栓塞的病因?qū)W
肺栓塞靜脈血栓行程：血栓來源——腔靜脈——右心——肺動(dòng)脈（圖1）；
圖1 肺栓塞示意圖
血栓來源主要源于下肢深靜脈，較少源于盆腔/腎/上肢靜脈，極少源于右心房。
血栓到達(dá)肺動(dòng)脈后，可能會(huì)分解進(jìn)入下級(jí)肺動(dòng)脈；如血栓很大，則可能停留在肺動(dòng)脈主干分叉處，從而導(dǎo)致“鞍狀栓塞”；后者可導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常/衰竭和嚴(yán)重呼吸困難。
如血栓進(jìn)一步進(jìn)入較小和末端肺動(dòng)脈，可能導(dǎo)致肺梗死，引起呼吸相關(guān)的重度疼痛。
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右室衰竭的病理生理
1）右室衰竭的相關(guān)性：
右室功能障礙與功能衰竭是肺栓塞患者死亡的主要原因（圖2）。
圖2 急性肺栓塞右心衰機(jī)制
通常情況下，肺循環(huán)系統(tǒng)阻力較低，因此右室有其特征：室壁較薄，收縮力遠(yuǎn)低于左室。
此外，由于右室本身質(zhì)量較小，因此對(duì)壓力或容量過負(fù)荷的代償能力差，使其易受后負(fù)荷突然增加的影響，尤其是急性肺栓塞。
2）右室衰竭的機(jī)制：
—— 機(jī)械因素 ——
急性肺栓塞的右室后負(fù)荷增加主要源于栓子對(duì)肺血管造成的機(jī)械梗阻；同時(shí)，由內(nèi)皮細(xì)胞和血小板釋放的血管活性介質(zhì)所致的梗阻相關(guān)性血管收縮也起了一定作用，尤其是血栓素A2和血清素。
上述因素引起急性肺栓塞患者肺動(dòng)脈壓力突然增加，導(dǎo)致右室突然擴(kuò)張，壓力和容量突變引起心肌細(xì)胞異常拉伸。
——表現(xiàn)在血清N端前腦鈉肽（NT-proBNP）和肌鈣蛋白水平增加，二者都是心肌伸展與損傷的生物標(biāo)志物。
為了與后負(fù)荷增加相匹配，右室收縮力必須代償性增加，不得不通過神經(jīng)體液激活活化作用和右室擴(kuò)張來實(shí)現(xiàn)。
其中神經(jīng)體液因素包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、血管加壓素和心房利鈉肽活性增加，右室擴(kuò)張通過Frank–Starling機(jī)制增加右室收縮力。
如收縮力增加仍不匹配，將導(dǎo)致每搏量下降，進(jìn)而引起系統(tǒng)性血壓下降，觸發(fā)兒茶酚胺釋放和神經(jīng)體液系統(tǒng)活動(dòng)。
根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，右室擴(kuò)張通過優(yōu)化心肌纖維的長(zhǎng)度-張力關(guān)系，使其在一定閾值下達(dá)到最大收縮力。
但如超過了該閾值，則可導(dǎo)致心衰發(fā)生。
健康個(gè)體右室重量（RVmass）都很低，因此代償能力有限：右室后負(fù)荷增加時(shí)，無代償肥厚的正常右室可突然承受40mmHg的肺動(dòng)脈高壓（正常值約8~15mmHg）。
隨著后負(fù)荷進(jìn)一步增加，右室擴(kuò)張失代償，最終導(dǎo)致右心衰竭。
—— 氧供因素 ——
在急性肺栓塞時(shí)，右室的供氧受限，導(dǎo)致其功能進(jìn)一步受損。
右室氧供減少與兩個(gè)因素相關(guān)：冠狀動(dòng)脈灌注受損+低氧血癥。
正常狀態(tài)下，右室在收縮期和舒張期都有有效灌注。
然而，在右室后負(fù)荷增加的情況下，收縮期冠脈灌注發(fā)生急劇減少甚至消失。
同時(shí)，嚴(yán)重急性肺栓塞常伴全身血壓下降，進(jìn)一步減少左右心室的心肌供血。
急性肺栓塞的氣體交換障礙主要源于肺組織的無效腔通氣增加，通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)（死腔樣通氣），進(jìn)而發(fā)生低氧血癥。
—— 神經(jīng)體液因素 ——
由于右室壁張力增加，心肌氧供減少、氧需增加，心臟及全身水平都將發(fā)生進(jìn)一步神經(jīng)體液激活。
神經(jīng)體液過度刺激可能引起炎癥反應(yīng)——這一假設(shè)得到了急性肺栓塞死亡患者組織研究的支持，研究顯示炎癥細(xì)胞（主要為單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞）大量涌入右心室，引發(fā)兒茶酚胺誘發(fā)的心肌炎征象。
此外，重度肺栓塞患者肌鈣蛋白水平的升高提示心肌細(xì)胞死亡。
有趣的是，對(duì)模型動(dòng)物使用阻斷對(duì)嗜中性趨化劑的抗體（嗜中性粒細(xì)胞趨化因子1，CINC1，CXCL1），可抑制右室中性粒細(xì)胞聚集，降低血漿肌鈣蛋白I的濃度，說明炎癥在右室損傷中具有潛在重要性。
—— 心室相互作用 ——
右心衰竭的另一個(gè)重要機(jī)制是心室的相互作用——一個(gè)心室的大小、形狀和順應(yīng)性通過機(jī)械作用影響另一個(gè)心室的功能。
由于右室壁張力增加，右室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，而此時(shí)左室已在其舒張?jiān)缙?，進(jìn)而導(dǎo)致室間隔左移，從而影響左室充盈和心輸出量，并使右室機(jī)械效率進(jìn)一步降低（圖3）；此外，急性右室擴(kuò)張也可能導(dǎo)致心包約束力增加(箭頭所示)。
圖3 右心衰時(shí)的左右心室相互作用
由此可能帶來一系列的檢查陽(yáng)性結(jié)果：
以上。右心衰竭的進(jìn)展使心臟進(jìn)入一個(gè)致命的惡性循環(huán)：氧需求不斷增加，氧供不斷減少，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，快速心律失常，最終導(dǎo)致APE患者死亡。
已有肺動(dòng)脈高壓的患者呢？
在肺動(dòng)脈壓逐漸升高的情況下，如慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension，CTEPH），右心室也可逐漸適應(yīng)。
在此過程中，右室產(chǎn)生代償性肥厚，導(dǎo)致壁張力降低，進(jìn)而使右室收縮力增強(qiáng)（高達(dá)5倍）。
然而，如壓力負(fù)荷增加超過了右室的代償能力，也將進(jìn)入失敗的惡性循環(huán)，其特征為右室逐漸擴(kuò)張，心輸出量下降，心率加快。
此外，與急性壓力負(fù)荷過重時(shí)右心衰相比，慢性壓力負(fù)荷過重時(shí)右室并沒有炎癥表現(xiàn)。
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肺栓塞后綜合征
以下與術(shù)中急性肺栓關(guān)系不大，但可幫助更全面了解肺動(dòng)脈栓塞。
肺栓塞后綜合征包括慢性血栓栓塞性疾病（chronic thromboembolic disease，CTED）和CTEPH。
CTED的功能損害機(jī)制是多元性的，包括肺通氣無效腔、右室功能障礙（如收縮儲(chǔ)備降低）、運(yùn)動(dòng)引起的肺動(dòng)脈高壓和肺血流動(dòng)力學(xué)異常等。
CTEPH的表現(xiàn)更嚴(yán)重，阻止急性血栓完全溶解的確切病理生理機(jī)制尚不完全清楚。
除慢性血凝塊外，CTEPH患者通常表現(xiàn)為廣泛的肺微血管病變，類似于其他肺動(dòng)脈高壓亞型，可能由擴(kuò)張支氣管動(dòng)脈在體循環(huán)和肺循環(huán)間的多個(gè)吻合處血流量改變所致。
這一假設(shè)得到了19%-63%的確診CTEPH而缺乏有癥狀的PE或DVT病史患者的證據(jù)支持；由于部分CTEPH患者缺乏肺栓塞證據(jù)，因此也可能與其他疾病機(jī)制有關(guān)。
可以推測(cè)，后者可能經(jīng)歷過“沉默的肺栓塞”發(fā)作，或有顯著的廣泛原位血栓形成引起的先天性肺動(dòng)脈高壓。
小 結(jié)
肺栓塞是成人急性右室壓力過負(fù)荷的最常見原因。
盡管近來心血管醫(yī)學(xué)取得了重大進(jìn)展，但PE的發(fā)病率及死亡率仍較高，尤其是急性肺栓塞。
肺栓塞的死亡率與右心衰程度和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定程度密切相關(guān)。
因此，APE患者可分為3類：
血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，預(yù)期死亡率低于4%；
有右室功能障礙證據(jù)但無休克的患者，預(yù)期死亡率5%~15%，
心源性休克患者，預(yù)期死亡率20% ~ 50%。
所以，
當(dāng)我們討論肺栓塞時(shí)，
我們實(shí)際上在討論：
栓塞
急性肺動(dòng)脈高壓
急性右心衰
全心衰竭
聲明
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