來源：中國醫(yī)療保險
作者：蔡海清 江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長，原一級調(diào)研員
2015年，深圳在全國率先推出“深圳市重大疾病補充醫(yī)療保險”，產(chǎn)品推出之初，在市場上并沒有激起太多波瀾，而是連續(xù)沉寂了好幾年，連再保險公司都不愿意進行再保險，而是由承辦的保險公司風(fēng)險自留，自己兜底。直到2019年才有南京和珠海等幾個為數(shù)不多的城市跟進，推出類似產(chǎn)品。
2020年，情況開始發(fā)生逆轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)了“井噴”。很多保險公司和第三方機構(gòu)就像事先商定好了似的，紛紛推出雖然叫法五花八門、但都是以“兩低三高”——門檻低、保費低、保額高、免賠額高、報銷比例高——為主要特征的重大疾病補充醫(yī)療保險。由于它們大都打著“惠民”的旗號，所以統(tǒng)稱為“惠民保”。
據(jù)不完全統(tǒng)計，目前，全國共有23個省份推出了97款產(chǎn)品，覆蓋2000多萬人口，保費收入累計超過10億，大有遍地開花、全面覆蓋之勢。
不過，在熱鬧中堅守一份冷靜，在喧囂中保留一點理性，或許更利于事業(yè)發(fā)展！按照哲學(xué)家黑格爾的說法：存在即合理（凡是合乎理性的東西都是現(xiàn)實的；凡是現(xiàn)實的東西都是合乎理性的）。我們不禁要問：一個表面看起來明顯背離商業(yè)保險邏輯的產(chǎn)品，為什么會在市場上大行其道？這個東西僅僅只是當(dāng)下的曇花一現(xiàn)，還是合乎理性的永久存在？它真的像宣傳上說的那樣好，能讓用戶真正得到實惠，而不只是一個噱頭？如果產(chǎn)品真的這么好，公家為什么不做？產(chǎn)品設(shè)計的邏輯是什么？帶著這些問題，我們不妨一探究竟。
低保費、高保額的產(chǎn)品設(shè)計邏輯
一年區(qū)區(qū)幾十元、高也不過一二百的保費，卻承諾一二百萬的保額，表面上看，純粹是一樁賠本賺吆喝的買賣。商業(yè)保險本身具有逐利性，產(chǎn)品不賺錢，肯定沒人做，除非腦袋被驢踢了。但客觀事實是，產(chǎn)品不但做了，而且從目前來看，還越做越大。那么，產(chǎn)品設(shè)計的邏輯是什么呢？
俗話說得好：買的不如賣的精。各大商業(yè)保險公司紛紛擠進“惠民?！钡馁惖?，除了少數(shù)公司純屬盲目跟風(fēng)外，多數(shù)公司其實都進行過嚴(yán)格的風(fēng)險評估和盈虧測算。除此之外，當(dāng)然還有一些基于商業(yè)保險公司自身發(fā)展的其他盤算。
首先，發(fā)生實際賠付其實是一個小概率事件。從目前來看，“惠民?！钡馁r付范圍主要集中在兩個方面：一是由基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的個人自付/自費部分。二是保障一些重大疾病的特藥費用。參保人員患上需要使用特藥的疾病本身就是一個小概率事件（據(jù)業(yè)內(nèi)人士估算不到1‰）。而對于多數(shù)住院患者而言，其住院醫(yī)療費用能夠跨過“惠民?！眻箐N門檻的概率其實也不大。我們不妨以某省會城市本級職工醫(yī)保作為參考樣本。據(jù)統(tǒng)計，2020年，該市本級職工參保人數(shù)106萬人，其中：住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后、自付/自費費用超過2萬元的人數(shù)總計1528人，占全部參保職工的1.44‰。從這一點看，“惠民保”發(fā)生實際賠付的概率確實不高。
而在這1528人當(dāng)中，自付/自費費用2萬—3萬元的，382人；3萬（含）—5萬元，507人；5萬（含）—10萬，448人；10萬（含）—20萬元，149人，不到全部參保職工的十萬分之一十五；超過20萬元，42人，不到全部參保職工的十萬分之四。兩者加起來也不到全部參保職工的萬分之二，可以說是少之又少。而近九成自付/自費費用超過2萬元、需要由“惠民?！边M行賠付的住院患者，其實際賠付費用也都在10萬元以下。由此可見，即使需要理賠，似乎賠付額也不多。
既然“不高”，又“不多”，所以才有了各大保險公司蜂推“惠民?！钡臒狒[場景。但是，請注意！上述討論實質(zhì)上隱含了一個邏輯前提，那就是基本醫(yī)療保險的參保人員全部、起碼是大部分參加“惠民?！?。否則，上述計算統(tǒng)統(tǒng)作毀。因為高額醫(yī)療費用風(fēng)險如果不能夠在健康體以及非高額醫(yī)療費用患者之間進行分擔(dān)和轉(zhuǎn)移，商業(yè)保險的鐵則——大數(shù)法則將難以發(fā)揮作用。這也就是為什么推出“惠民保”的保險公司會竭力爭取政府醫(yī)保部門主導(dǎo)甚至領(lǐng)導(dǎo)這項業(yè)務(wù)、實在不行也要冠以一個“指導(dǎo)”名號的重要原因——提高“惠民?！眳⒈Ｂ剩屟蛎鲈谘蛏砩?！
其次，將“惠民?！钡耐茝V作為一種獲客手段。如果能夠爭取到政府相關(guān)部門支持，主導(dǎo)甚至領(lǐng)導(dǎo)“惠民?！碑a(chǎn)品推廣，特別是允許使用職工個人賬戶資金購買“惠民?！?，當(dāng)然最好。這樣不但能夠保證“惠民?！钡膮⒈Ｂ屎屠m(xù)保率，有了穩(wěn)定的保費來源，從而在承保中直接實現(xiàn)盈利，也有利于樹立公司的品牌形象以及進一步進行市場拓展。但從目前來看，多數(shù)醫(yī)保部門并不愿意為“惠民?！闭九_背書，至多同意掛上一個“指導(dǎo)”的虛名。即便如此，各大保險公司依然熱情不減、干勁沖天、樂此不疲，除了努力爭取更高的參保率外，還有一個富有想象力的戰(zhàn)略考量，希望做大用戶規(guī)模、獲取用戶數(shù)據(jù)、挖掘數(shù)據(jù)價值，即使“惠民保”產(chǎn)品只是“保本微利”甚至微虧，但是通過開發(fā)其他適銷對路的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，實現(xiàn)贏利轉(zhuǎn)換，讓羊毛出在豬身上。
醫(yī)保部門不反對、不主導(dǎo)的原因
目前，多數(shù)地區(qū)醫(yī)保部門對“惠民?！钡膽B(tài)度比較謹(jǐn)慎，基本上處于“不反對、不主導(dǎo)”的狀態(tài)。究其原因，不外乎三點。
首先是醫(yī)保部門不反對的原因。如果“惠民?！奔儗僖豢钌虡I(yè)保險產(chǎn)品，參保自愿，風(fēng)險自擔(dān)，醫(yī)保部門根本就沒有反對的理由。即使這款產(chǎn)品確實存在質(zhì)量問題、隱含運營風(fēng)險，容易發(fā)生出險之后不能賠付的情況，那也自有銀保監(jiān)部門干預(yù)，用不著醫(yī)保部門操心。
其次是醫(yī)保部門不主導(dǎo)的理由。如果“惠民?！睂儆谝豢钌虡I(yè)健康保險產(chǎn)品，那么就應(yīng)該遵守自愿參保的商業(yè)保險原則。如果由醫(yī)保部門主導(dǎo)，強制抑或動員已參加基本醫(yī)保的人員參保并繳費，可以理解為是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，疊床架屋，通過增加籌資對高額醫(yī)療費用患者提供的再次補償，只不過由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)承辦而已。而這恰恰又與國家一直強調(diào)的基本醫(yī)療保障要在“基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障框架下進行”的要求相悖。而如果由銀保監(jiān)部門或者衛(wèi)健部門主導(dǎo)，他們最多只能是宣傳引導(dǎo)，而不可能強制。
第三是醫(yī)保部門站臺存在的隱患。醫(yī)保部門為“惠民?！闭九_，意味著是在用政府部門的信譽為這款產(chǎn)品擔(dān)保，與影視名星為企業(yè)產(chǎn)品代言頗為類似。一旦保險公司因為經(jīng)營不善或者風(fēng)控失當(dāng)，以致不能兌現(xiàn)承諾，無法賠付出險者的巨額醫(yī)療費用，那么，為保險公司站臺的醫(yī)保部門必然要為其背書，真到出險者的賠付訴求轉(zhuǎn)向為其背書的醫(yī)保部門的時候，特別是激起群訪事件的時候，就不僅僅只是承擔(dān)賠付責(zé)任、處理個別干部那么簡單，醫(yī)保部門甚或其所轄的政府的聲譽和形象受損才是大事。
當(dāng)然，保險公司也許會信誓旦旦地說，我們的產(chǎn)品就根本不會發(fā)生這種事情，之所以讓醫(yī)保部門出面，就是向老百姓證明，我們能夠兌現(xiàn)承諾。我們沒必要扯這些雞生蛋、蛋生雞的事情，既然尚未發(fā)生，論誰也不好妄下結(jié)論。當(dāng)然，無論誰也不希望這種事情真正發(fā)生。在此，也就權(quán)且姑妄言之、姑妄聽之好了。
未來之路：社商合作或野蠻生長？
目前，推出“惠民保”的保險公司的境地確實有些尷尬。本以為站在道德的制高點上，打著惠民利民的旗號，并施以社會輿論壓力，就可以將醫(yī)保部門綁上戰(zhàn)車，為“惠民?！睋u旗吶喊。只可惜，多數(shù)醫(yī)保部門并不上套，“不反對、不主導(dǎo)”的態(tài)度讓保險公司頗為犯難。
如果說“惠民保”由醫(yī)保部門主導(dǎo)的可能性不大，那么退而求其次，是否可以爭取醫(yī)保部門支持、獲得脫敏后的醫(yī)保數(shù)據(jù)？如果能夠?qū)崿F(xiàn)，那也是一種收獲。在此，我要說的是，這種可能性不是沒有，只是路還很長。這一點，可以從目前承辦大病保險的絕大多數(shù)保險公司至今還只能依托醫(yī)保信息系統(tǒng)開展業(yè)務(wù)經(jīng)辦、而不能直接從醫(yī)保信息系統(tǒng)中獲取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)就是明證。當(dāng)然，隨著我國政府公共數(shù)據(jù)向社會開放的進一步成熟和規(guī)范，脫敏后的醫(yī)保數(shù)據(jù)實現(xiàn)部門共享和向社會開放的這一天遲早會到來，但絕不是現(xiàn)在。
以此來看，沒有政府為其站臺背書的“惠民保”只能是在市場的紅海中野蠻生長。我擔(dān)心的是，由于“惠民?！碑吘怪皇且豢疃唐诮】滇t(yī)療險，產(chǎn)品推廣之初，受低保費、高保額的宣傳鼓動，許多市民會滿腔熱忱地為自己、為家人購買一份“惠民?！?，以此獲得一份“安心”和“放心”。但如果在實際操作中，大部分用戶享受不到或者享受的只是不高的待遇保障，他的續(xù)保率就會大大下降。接下來的結(jié)果只可能是健康體陸續(xù)離開，留下來的都是一些高風(fēng)險、高賠額的非健康體，從而導(dǎo)致賠付率越來越高。而隨著賠付率的升高，進行風(fēng)控的有效手段無非是：要不提高保費，要不提高免賠額，要不兩者兼用。如此一來，隨著“惠民?！钡膮⒈：捅Ｕ祥T檻越來越高，當(dāng)然也就越來越不“惠民”，健康體參保者將會越來越少，留下的都是些風(fēng)險越來越高的非健康體，從而形成惡性循環(huán)，正常的運營將難以為繼。
“惠民?！闭嬲軌虺掷m(xù)發(fā)展，關(guān)鍵問題是要增強產(chǎn)品的黏性，提高健康體參保和續(xù)保的積極性和自覺性。一種可能的思路，就是產(chǎn)品設(shè)計充分體現(xiàn)繳費年限越長、報銷比例越高原則，同時根據(jù)不同的年齡段劃分不同的繳費檔次。當(dāng)然，實際操作并非這么簡單。此番建議，也就是一介書生之見，純屬紙上談兵，專家大咖們完全可以一笑了之。
“惠民保”今后到底能夠發(fā)展咋樣，我們也只能邊走邊看，且行且珍惜。說不定，經(jīng)過保險公司的不懈努力，徹底喚醒了民眾的健康保險意識，從而迎來“惠民?！笔聵I(yè)大發(fā)展，闖出一片多元保障的新天地，真正惠民利民，也未可知。真如此，則善莫大焉！
