2010年12月12日夜。黑龍江謝某提供一病案——
馬X,女，65歲?；颊咦蛉找灰共幻髟蛭疵?。今天感覺頭昏無力，腿軟。鼻子、口、肛門、前陰、后背像冒火一樣的感覺，同時感覺身體像往外冒風，怕冷，小便黃少，口干不喜飲，無汗，兩脅脹痛，胸部發(fā)熱，左側(cè)腋下感覺發(fā)熱酸痛，心前區(qū)悶痛，大便正常。右寸脈沉緩，關(guān)沉滑，尺脈沉；左脈沉小無力，來盛去衰感覺。舌苔薄白舌質(zhì)粉紅胖大，中有裂紋，不痛。
討論中的補充：心不煩躁；失眠前沒有這些癥狀，以前就睡眠不好，但是沒有這次重；體格虛胖，不腫；精神有點萎靡；以前用過含阿膠的藥就睡不著。
爭論：有說三陽合病者，怕冷——太陽證；兩脅脹痛——少陽證；便少口干——陽明證。主張小柴胡湯合黃連阿膠湯加減；如果考慮飲，加茯苓；惡風，加黃芪、桂枝。
有說是太陽少陽合病，里有停飲者，用柴胡桂枝（干姜）湯或小柴胡合真武湯，或小柴胡合麻黃附子細辛湯；有的主張葛根湯加小柴胡加石膏、梔子者，不一而足。
有說是水熱互結(jié)者，不該用阿膠，因其滋膩助濕。
有說是心腎不交，陰陽不調(diào)，氣血逆亂；或上焦有水，中焦有熱，下焦缺乏津液者，但未出治法。
有人以少陽化熱論治，并出處方：柴胡24克，黨參30克，黃芩15克，炙草15克，梔子15克，豆豉15克。因口干無惡心，去半夏加花粉15克。
有人抱怨：病歷書寫不規(guī)范，術(shù)語含糊不清，容易誤診。筆者認為這是常事，這個抱怨也有道理。
個人的片面意見：首先反對三陽合病的說法。雖有惡寒（怕冷）情況，覺得并不是太嚴重的。如果嚴重，怎么不見浮緊脈或浮緩脈？都是里證的脈象。沒有口苦咽干脈弦，寒熱往來。默默不欲飲食等少陽證之一，因此又反對以少陽證論治。唯一的胸脅脹痛，我認為綜合所有的情況分析，懷疑是水飲作禍。至于心前區(qū)悶痛，當從陽明證論治，勉強站的住腳（也可作為“心下有水氣”理解）。沉脈主里，緩主濕，滑主痰（盡管這里的痰癥不明顯），就是沒有沉弦脈，不然痰飲之癥就明顯了。舌苔白潤，舌體大，口干不喜飲，小便黃少，九竅發(fā)熱“冒火”，脈沉緩滑——主里有飲；心前區(qū)屬胃，“胃不和則臥不安”，“九竅不和皆胃病”，我們都是初學者，不妨把這里的“胃”字權(quán)當陽明證講——確立為陽明證。
大家?guī)缀醵家恢抡J為有水飲。濕與水飲痰濁同源同性質(zhì)，均為陰邪。飲為陰邪就不可能從表發(fā)汗驅(qū)除（除非有脈浮的表征現(xiàn)象），發(fā)汗則傷津液或者亡陽。那就是吳鞠通所說的“治濕不利小便，非其治也”。但是應(yīng)該注意到，患者有口干但不欲飲，舌有裂紋，九竅有“冒火”癥狀，已現(xiàn)津傷液虧之證。滋陰則助濕，利水則傷陰，這就是陽明證的陰傷停水證，就是豬苓湯證。
至于阿膠的助陰礙濕的滋膩之性，我注意到豬苓湯中阿膠用量應(yīng)該是所有藥中最少的。它甘平潤滑，又有滑石的監(jiān)制，主治煩渴不得臥，兼滋津液以潤燥，是它在此方中的主要作用。
原文：陽明篇（226）條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”少陰篇（319)條原文：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”都是脈浮，渴欲飲水或咳而嘔渴，應(yīng)該說我的歪理還是經(jīng)不起推敲的，純粹是牽強附會。我希望有人站出來駁倒我，使我真正的學點東西?？上В敃r并沒有一人站出來反駁。原文是說，豬苓湯主治陰虛并水熱互結(jié)的癥候，而我主要依據(jù)小便不利、心煩不得眠等陰虛主證提出以豬苓湯為主的治療方法，意在利水育陰兼顧泄熱。如果背部與胸脅等處發(fā)熱脹痛能作為我懷疑飲停胸脅的證據(jù)之一，那我不由得大吃一驚：要再好好學一學有關(guān)懸飲的辨證論治，以及苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯等的方證運用。
附：豬苓湯的組成方解與臨床應(yīng)用——
原方五藥各一兩，后世依照現(xiàn)在的習慣，除了二苓各12克以外，其余各為10克，阿膠劑量不能大過其它任何一藥。淡能滲濕 ，寒可勝熱。二苓甘淡，滲 脾胃膀胱之濕；澤瀉咸寒以利小便；滑石淡寒，體重降火，氣輕解肌，通行上下表里之濕；阿膠甘平潤滑，主治煩渴不眠，兼滋津液以潤燥。五味合用，共收養(yǎng)陰清熱，滲利水濕之功。除主治陰傷停水證外，臨床可用于——
1、加茵陳治濕熱黃疸之口渴尿黃者；
2、加蒲公英、車前子，治療急性尿路感染；
3、加大薊、小薊，治療血尿澀痛者；
4、加白茅根，治療急性腎炎而陰虛者；
5、加薏仁、敗醬草、金銀花，治療陰下腫痛或見膿血者；
6、豬苓用量至30-50克，可試用于泌尿系之惡性腫瘤；
7、以白術(shù)、桂枝易滑石、阿膠即五苓散，用于太陽病膀胱蓄水證。
