前列腺癌應(yīng)該如何治療？
(一)治療
前列腺癌的治療方法包括隨訪觀察經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)根治性前列腺切除放射治療冷凍治療內(nèi)分泌治療綜合治療等具體治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡全身狀況各項(xiàng)檢查以及所預(yù)測(cè)的前列腺癌臨床分期穿刺活檢標(biāo)本獲得的腫瘤組織學(xué)分級(jí)Gleason評(píng)分以及有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等因素決定
1.前列腺癌各期患者的治療原則
(1)前列腺癌T1a：
?、儆^察等待
?、诜暖?/span>
?、鄹问中g(shù)：預(yù)期壽命>10年Gleason>7TUR后PSA>4μg/L
(2)T1bT1cT2aT2b：
?、兕A(yù)期壽命<10年觀察等待或放療
②預(yù)期壽命>10年根治手術(shù)或放療
(3)T3a：
?、偃バ奂に刂委?/span>
?、诜暖?/span>
?、鄯暖?/span> 去雄激素治療
④可考慮前列腺根治手術(shù)(預(yù)期壽命>10年Gleason<7)
(4)T3bT4N0：
?、偃バ奂に刂委?/span>
?、诜暖?/span>
?、鄯暖?/span> 去雄激素治療
(5)TxN1：
?、儆^察等待
?、诜暖?/span> 去雄激素治療
?、鄯暖?/span>
(6)TxN2：去雄激素治療
2.具體選擇治療方案
(1)局限性前列腺癌的自然病程與治療的選擇：目前對(duì)局限性前列腺癌(臨床分期T1和T2)的患者主要治療方法有根治性前列腺切除術(shù)放射療法或臨床隨訪觀察等迄今為止尚無大組的隨機(jī)配對(duì)研究去直接比較手術(shù)和放療這兩種方法孰優(yōu)孰劣一些回顧性調(diào)查研究認(rèn)為如研究時(shí)考慮到腫瘤的病理分級(jí)和PSA水平的因素這兩種方法治療的患者術(shù)后5年生存率基本相同無明顯差別由于這兩種方法無任何證據(jù)說明選哪種方法更好因此我們?cè)跒榛颊哌x擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒〞r(shí)主要考慮患者的全身情況及健康狀況該治療的副作用病人的喜好和愿望等因素例如與放射療法相比采用根治性前列腺切除治療后發(fā)生尿失禁和勃起功能障礙的危險(xiǎn)性較大但對(duì)腸道功能的影響很小因此在治療局限性的前列腺癌時(shí)應(yīng)充分考慮到患者的需要和愿望
(2)臨床觀察隨訪：在早期局限性的前列腺癌患者中有相當(dāng)一部分的患者可以采取臨床隨訪觀察而不需立即處理因?yàn)檫@部分患者觀察期間的長(zhǎng)期生存率與同年齡的無前列腺癌人群的生存率基本相同選擇隨訪觀察的前列腺癌患者多為年齡較大預(yù)期壽命短可能為隱匿性腫瘤無明顯臨床表現(xiàn)的病人另外由于移行帶的腫瘤侵犯至直腸膀胱間隙的機(jī)會(huì)較小發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性較小隨訪觀察也是其可行的選擇之一適合于隨訪觀察的理想患者應(yīng)為血清PSA<4ng/ml患者預(yù)期壽命短腫瘤病理分級(jí)低的病人該“療法”最吸引人之處就在于其沒有與各種治療有關(guān)的死亡率問題但是患者經(jīng)常意識(shí)到自己身上存在著未經(jīng)治療的癌腫會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的思想包袱和心理負(fù)擔(dān)這也是人們很少選擇隨訪觀察的原因
(3)根治性前列腺切除術(shù)：根治性前列腺切除術(shù)已經(jīng)歷了一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展過程1904年美國(guó)Johns Hopkins大學(xué)的Young醫(yī)師完成了首例經(jīng)會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù)切除范圍包括整個(gè)前列腺精囊Denonvilliers筋膜1945年Young報(bào)道了184例經(jīng)會(huì)陰途徑手術(shù)治療的結(jié)果隨訪5～27年治愈率達(dá)55%1948年Minin首先開展了經(jīng)恥骨后的前列腺根治性切除術(shù);1954年Chute詳細(xì)介紹了恥骨后逆行根治性前列腺切除術(shù)的手術(shù)方法;1958年Campbell介紹了經(jīng)恥骨后順行根治性前列腺切除術(shù)的治療方法由于根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后尿失禁和勃起功能障礙的發(fā)生率極高手術(shù)死亡率亦高使得根治性前列腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用受到很大的限制1979年美國(guó)JohnsHopkins大學(xué)的Walsh等根據(jù)解剖學(xué)研究結(jié)果提出了保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)技術(shù)大大減少了術(shù)中的失血量及術(shù)后的尿失禁和陽萎的發(fā)生率現(xiàn)在根治性前列腺切除術(shù)已為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所接受成為前列腺癌尤其是局限性前列腺癌的經(jīng)典手術(shù)方法
?、俳?jīng)恥骨后前列腺根治性切除術(shù)：隨著人們對(duì)健康普查的重視越來越多的前列腺癌在早期就被發(fā)現(xiàn)因此接受根治性前列腺切除手術(shù)的前列腺癌患者也逐年增多與經(jīng)會(huì)陰手術(shù)途徑相比經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術(shù)同時(shí)可以進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)能夠準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況術(shù)后病理分期更加準(zhǔn)確因此目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師都采用恥骨后的前列腺根治性切除技術(shù)治療前列腺癌患者手術(shù)技術(shù)成熟對(duì)適合手術(shù)治療的前列腺癌患者進(jìn)行手術(shù)可以完全切除患者體內(nèi)的腫瘤且目前該手術(shù)的死亡率已大大低于1%然而手術(shù)后有2%～20%的患者會(huì)發(fā)生持續(xù)性尿失禁70%的病人會(huì)出現(xiàn)勃起功能障礙且有相當(dāng)一部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生吻合口狹窄術(shù)后尿失禁的原因包括手術(shù)時(shí)損傷神經(jīng)血管束病人年齡偏大從前有TURP手術(shù)史以及術(shù)前已存在排尿控制問題等因素為了減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生率術(shù)中必須注意保存支配尿道外括約肌的神經(jīng)以及腹下神經(jīng)叢一旦注意了保護(hù)排尿神經(jīng)后手術(shù)后尿失禁的發(fā)生率明顯減少且手術(shù)后恢復(fù)控制排尿的時(shí)間也大大加快
雖然保留性神經(jīng)的經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術(shù)的效果還有爭(zhēng)議目前人們已經(jīng)很高興地看到CaverMap的問世這是一種幫助我們?cè)谑中g(shù)中尋找并定位神經(jīng)血管束的設(shè)備前景光明通過這種設(shè)備的使用可以使我們?cè)谑中g(shù)時(shí)更精確地發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管束并避免損傷之有助于我們確定是否保留神經(jīng)血管束可以減少手術(shù)后陽萎的發(fā)生率
以往的研究還表明根治性前列腺切除術(shù)后可能發(fā)生腫瘤切除不完全以及術(shù)后的10年無瘤生存率較低的缺陷Pound等報(bào)道在T1的前列腺癌患者接受根治性前列腺切除術(shù)后的6年無PSA復(fù)發(fā)率為87%最近對(duì)根治性前列腺切除術(shù)技術(shù)所做的改進(jìn)將有助于減少腫瘤切緣的陽性率
最近的研究認(rèn)為術(shù)前的TRUS檢查可能有助于術(shù)前了解是否需充分切除前列腺尖部的腫瘤以及在行膀胱尿道吻合術(shù)時(shí)的可能張力對(duì)減少術(shù)后的并發(fā)癥有益此外有人認(rèn)為經(jīng)腹腔的腹腔鏡下恥骨后根治性前列腺切除術(shù)(TLRRP)的臨床應(yīng)用同樣也可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生最近發(fā)表的有關(guān)TLRRP的研究資料顯示與開放性手術(shù)相比TLRRP在腫瘤切除的徹底性尿失禁的發(fā)生率陽萎的發(fā)生率術(shù)后住院時(shí)間恢復(fù)期長(zhǎng)短以及美容效果等方面沒有明顯的優(yōu)點(diǎn)且TLRRP所需的手術(shù)時(shí)間平均為9.4h將來患者有從穿刺器穿刺部位發(fā)生小腸切口疝的可能因此考慮這些因素將來經(jīng)腹腔鏡的前列腺癌手術(shù)仍有待于進(jìn)一步改進(jìn)和提高
根治性前列腺癌切除術(shù)后如患者血清PSA降至無法檢測(cè)說明前列腺癌已治愈手術(shù)后長(zhǎng)期血清PSA隨訪觀察是檢查術(shù)后癌腫是否持續(xù)存在的敏感指標(biāo)之一術(shù)后PSA水平持續(xù)升高往往意味著腫瘤已經(jīng)發(fā)展蔓延的臨床證據(jù)手術(shù)后最常用的PSA生化復(fù)發(fā)的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)是在連續(xù)的2次血清PSA檢查時(shí)PSA值連續(xù)升高超過0.4ng/ml最近有人提出術(shù)后檢測(cè)尿液中PSA水平(uPSA)的升高可以作為手術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)的觀察指標(biāo)之一使用該指標(biāo)要求研究者取標(biāo)本前先按摩膀胱尿道吻合口以促進(jìn)uPSA的釋放因?yàn)樵谇傲邢侔└涡g(shù)后uPSA的升高可以來自尿道旁腺或來自復(fù)發(fā)生長(zhǎng)的前列腺癌組織因此當(dāng)術(shù)后人為刺激了膀胱尿道吻合口后醫(yī)師需要判斷升高的uPSA是由于前列腺癌復(fù)發(fā)抑或其他原因所致還需要進(jìn)一步研究了解該指標(biāo)的價(jià)值盆腔CT對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的敏感性很低所以不推薦用這種檢查進(jìn)行復(fù)查
雖然PSA檢測(cè)已被作為復(fù)查前列腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)許多學(xué)者仍然在不懈地努力尋找更好的預(yù)測(cè)前列腺癌患者預(yù)后和治愈后腫瘤早期復(fù)發(fā)的生化檢查方法Bauer等結(jié)合患者的種族術(shù)前PSA水平術(shù)后的Gleason評(píng)分和病理分期等指標(biāo)推算出一個(gè)公式用于預(yù)測(cè)臨床局限性前列腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性術(shù)后如PSNA和PAP水平持續(xù)升高患者最終往往出現(xiàn)腫瘤生化復(fù)發(fā)這點(diǎn)提示PAP和PSMA對(duì)預(yù)測(cè)根治性前列腺切除術(shù)的病人預(yù)后有潛在的價(jià)值
患者術(shù)后的病理分期和血管受侵犯的狀況對(duì)預(yù)測(cè)根治性前列腺切除術(shù)預(yù)后也十分重要盡管PSA可以幫助檢測(cè)根治性手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與否但患者術(shù)后病理分期是判斷術(shù)后預(yù)后的最好的指標(biāo)另外術(shù)后檢查切除標(biāo)本中的核基質(zhì)蛋白YL-1含量將來也可能推廣應(yīng)用因?yàn)?/span>YL-1含量是判斷前列腺癌患者是否為晚期前列腺癌以及預(yù)后如何的潛在瘤標(biāo)之一術(shù)后病理檢查血管受侵犯的狀況也有利于了解患者的預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)血管受侵犯的患者發(fā)展為局部晚期腫瘤的可能性比無血管受侵犯的病人高2.5倍血管受侵犯的狀況還與精囊受侵犯與否包膜有無穿透腫瘤切緣陽性與否神經(jīng)周圍有無浸潤(rùn)高臨床分期高Gleason評(píng)分等密切相關(guān)這也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了血管受侵犯在判斷患者預(yù)后好壞中的重要作用
當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)PSA生化復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)如何治療尚無定論一位病理診斷為低病理分級(jí)低臨床分期腫瘤的局限性前列腺癌患者術(shù)后PSA曾一度降至無法檢測(cè)水平后再次發(fā)生PSA生化復(fù)發(fā)時(shí)往往是局部復(fù)發(fā);而患者術(shù)前即為穿出包膜的局部晚期癌術(shù)后有陽性切緣精囊也受侵犯者這種復(fù)發(fā)則多為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移因此不同的復(fù)發(fā)類型需要不同的治療方案局部復(fù)發(fā)可以給予放射療法而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人則應(yīng)給予全身的內(nèi)分泌治療但最近的文獻(xiàn)報(bào)道指出對(duì)于已發(fā)生包膜外浸潤(rùn)血清PSA水平正?；蚺枨涣馨徒Y(jié)未受侵犯的前列腺癌患者進(jìn)行手術(shù)后盆腔放療可以預(yù)防局部腫瘤的發(fā)展Valicenti等就提出對(duì)臨床T3期腫瘤且術(shù)后PSA降至極低水平的患者應(yīng)用術(shù)后輔助放療是有益的此外術(shù)后輔助放療對(duì)于根治性手術(shù)后的器官局限性腫瘤患者即使未發(fā)生PSA復(fù)發(fā)也是有益的但對(duì)已有包膜外浸潤(rùn)蔓延并出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)的病人進(jìn)行挽救性放療是不適當(dāng)?shù)膶?duì)這類患者應(yīng)采用內(nèi)分泌治療據(jù)報(bào)道此種治療的10年生存率達(dá)84%
最近有人研究了應(yīng)用中子束照射放療對(duì)手術(shù)后PSA最初降至正常的患者復(fù)發(fā)進(jìn)行挽救性治療的療效這種治療后慢性并發(fā)癥的發(fā)生率低但是當(dāng)增加照射中子束的劑量后發(fā)生臀部和骨骼肌的嚴(yán)重并發(fā)癥的頻率及嚴(yán)重程度類固醇反應(yīng)性坐骨神經(jīng)痛尿道括約肌無功能所致的永久性尿失禁和大便失禁的發(fā)生率也隨之增加如患者吸煙又伴發(fā)高血壓糖尿病及周圍血管病等慢性病時(shí)就更加易于發(fā)生這些慢性并發(fā)癥根據(jù)中子療法協(xié)作組的報(bào)道中子束照射后前列腺癌術(shù)后患者的5年復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)的外照射療法(17%對(duì)45%)至于光子照射放療目前在5年生存率方面與前者無明顯差別進(jìn)一步應(yīng)用仍有待于研究開發(fā)
為了預(yù)測(cè)在患者術(shù)后出現(xiàn)PSA復(fù)發(fā)時(shí)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶存在Cadeddu等建議使用一定的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否挽救性放射療法的適應(yīng)證這些判斷標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)后Gleason評(píng)分是否>8精囊或盆腔淋巴結(jié)是否受侵犯是否于根治性前列腺切除術(shù)后1年之內(nèi)發(fā)生PSA復(fù)發(fā)等因素他們還觀察到如從手術(shù)后到臨床上出現(xiàn)PSA復(fù)發(fā)的時(shí)間愈長(zhǎng)放射療法獲得成功的概率愈大同時(shí)他們認(rèn)為在生化復(fù)發(fā)發(fā)生后可以做全身的111In標(biāo)記的CP(capromad pendetide)掃描以確定有無遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移灶存在幫助選擇挽救性放療的適應(yīng)證
?、诮?jīng)會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù)：經(jīng)會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù)是最早應(yīng)用于前列腺癌外科治療的手術(shù)方法由于經(jīng)會(huì)陰途徑手術(shù)不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也不能同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)因此術(shù)后患者的病理分期仍不準(zhǔn)確這點(diǎn)大大制約了該術(shù)式的臨床應(yīng)用此外經(jīng)會(huì)陰手術(shù)時(shí)顯露和完整切除精囊有一定的困難術(shù)后陽萎發(fā)生率高等也使得多數(shù)醫(yī)師選擇經(jīng)恥骨后手術(shù)途徑但是經(jīng)會(huì)陰途徑手術(shù)也有其優(yōu)點(diǎn)如手術(shù)時(shí)顯露前列腺尖部尿道較清楚尿道與膀胱吻合容易操作術(shù)中出血較恥骨后徑路手術(shù)為少等如果術(shù)中注意解剖保護(hù)神經(jīng)血管束也可以降低術(shù)后陽萎的發(fā)生率
(4)前列腺癌的放射療法和冷凍療法：放射治療可以有效地控制前列腺癌局部控制率達(dá)65%～88%以往放射治療前列腺癌失敗的主要原因有：放療劑量的不足腫瘤細(xì)胞對(duì)射線有耐受性腫瘤體積計(jì)算過小錯(cuò)誤以及照射有效邊界不夠等現(xiàn)在計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展使得放療已進(jìn)入到三維適形放射治療(3DCRT)階段3DCRT的優(yōu)點(diǎn)是使腫瘤組織及周圍安全區(qū)內(nèi)組織包括在靶區(qū)內(nèi)提高靶區(qū)內(nèi)的照射劑量高劑量又很少損傷到周圍正常組織不超過正常組織的耐受量影響前列腺癌放射治療療效的因素有治療前后的PSA值腫瘤的Gleason評(píng)分等局限性前列腺癌接受放射治療的理想適應(yīng)證病人應(yīng)該有較長(zhǎng)的預(yù)期壽命無明顯的放射毒性易感危險(xiǎn)因素且病人愿意接受放射療法現(xiàn)代的放射療法較以往的放療有了很大的變化不僅可以治愈病人的腫瘤并且為大多數(shù)男性患者所耐受現(xiàn)代放療的副作用有限包括直腸刺激癥狀腹瀉尿頻排尿困難等持續(xù)性嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1%包括勃起功能障礙尿失禁性膀胱炎及直腸炎等病變目前光子束外照射放療已成為前列腺癌患者接受放療的主要選擇方法盡管比較手術(shù)療法與外照射療法的療效好壞非常困難但有資料建議如采用標(biāo)準(zhǔn)放療劑量范圍45～50Gy治療時(shí)患者治療后的生存率與生化成功率和手術(shù)治療的患者相同最近還有證據(jù)表明如放療劑量>67Gy時(shí)患者PSA復(fù)發(fā)率較標(biāo)準(zhǔn)劑量治療者為低說明其對(duì)于治療局限性前列腺癌更加有效
盡管外照射放療療效較好現(xiàn)在許多研究工作仍然以放射性核素前列腺間質(zhì)內(nèi)種植即短距離內(nèi)照射放療治療局限性前列腺癌為主相對(duì)于傳統(tǒng)的外照射放療短距離內(nèi)照射放療具有在以大劑量放射線照射局限于前列腺內(nèi)的癌腫的同時(shí)對(duì)其周圍正常組織放射毒性損害最小的優(yōu)點(diǎn)另外短距離內(nèi)照射放療后勃起功能恢復(fù)及生存質(zhì)量也明顯好于接受手術(shù)及外照射治療的患者目前經(jīng)超聲引導(dǎo)的放射性種子前列腺種植技術(shù)的發(fā)展使得臨床醫(yī)師們對(duì)合適的前列腺癌患者單純應(yīng)用核素種子種植治療即可獲得比其他治療方法更好的療效最近發(fā)展的計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)可以繪制前列腺正常及癌腫區(qū)域的三維圖像使得種子種植部位定位更加準(zhǔn)確短距離放療失敗的病例大多數(shù)是由于放射劑量不足或放射源的種植位置不當(dāng)所致因此人們正在努力改進(jìn)技術(shù)幫助臨床醫(yī)師們克服以上不足減少失敗該技術(shù)正顯示出越來越廣闊的應(yīng)用前景
除了改進(jìn)核素種子的放置技術(shù)外選擇合適的核素種子種類也是放射性核素前列腺間質(zhì)內(nèi)種植療法取得較好結(jié)果的重要保證目前人們常用的核素種子放射源有198Au124I192Ir和103Pd等這些不同的核素放射源應(yīng)用的不同之處在于其放射強(qiáng)度不同放射強(qiáng)度高的放射源如198Au和192Ir等種植后治療范圍較廣對(duì)于種植位置的要求和精度不是特別高而放射強(qiáng)度較低的核素放射源如125I和103Pd等治療時(shí)對(duì)種植位置精確度要求很高然而放射強(qiáng)度高的核素種子種植后同樣容易損傷周圍的正常組織因此臨床醫(yī)師們?yōu)榛颊哌x擇合適的放射源時(shí)應(yīng)綜合考慮治療成功的可能性和發(fā)生副作用的危險(xiǎn)性兩方面盡管放射性核素前列腺間質(zhì)內(nèi)種植療法初期研究已取得了可喜的結(jié)果由于目前該療法仍缺乏長(zhǎng)期的應(yīng)用后的隨訪資料故仍需要我們?nèi)プ鲞M(jìn)一步的研究和觀察
冷凍治療前列腺增生和前列腺癌引起的尿道梗阻取得了滿意的療效冷凍治療前列腺癌的機(jī)制為低溫冷凍腫瘤組織后使組織的生理和代謝產(chǎn)生抑制發(fā)生物理化學(xué)和電解質(zhì)的變化組織細(xì)胞功能受到損害結(jié)構(gòu)破壞腫瘤組織變性壞死其在腫瘤治療中較重要的機(jī)制為快速冷凍緩慢復(fù)溫引起的組織和細(xì)胞損害表現(xiàn)為直接冷凍效應(yīng)和間接冷凍效應(yīng)直接冷凍效應(yīng)是指組織在快速冷凍過程中經(jīng)歷了低溫和凝結(jié)過程后導(dǎo)致細(xì)胞代謝功能紊亂和細(xì)胞內(nèi)微管結(jié)構(gòu)的破壞;而間接冷凍效應(yīng)是在快速冷凍組織的緩慢復(fù)溫過程中發(fā)生的細(xì)胞環(huán)境變化細(xì)胞外凍結(jié)的水分融化后滲入細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞膜的破裂及組織水腫等改變前列腺癌的冷凍治療技術(shù)經(jīng)歷了經(jīng)尿道冷凍經(jīng)恥骨上或會(huì)陰開放冷凍及B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺冷凍等幾個(gè)發(fā)展階段目前前列腺癌的冷凍治療多采用直腸超聲下經(jīng)會(huì)陰穿刺冷凍技術(shù)通常采用的前列腺冷凍探頭放置方法為標(biāo)準(zhǔn)的5根冷凍探頭放置冷凍法為了更加徹底地破壞腫瘤細(xì)胞成分可給予患者重復(fù)的冷凍-復(fù)溫過程即雙相冷凍治療如病人前列腺體積很大標(biāo)準(zhǔn)的5根冷凍探頭放置冷凍法可能不能破壞整個(gè)腺體應(yīng)在第一個(gè)冷凍-復(fù)溫過程結(jié)束后重新改變探頭的位置再次進(jìn)行冷凍冷凍治療是一種前列腺癌的局部治療方法適用于一般情況較差或年齡較大不能耐受根治手術(shù)或放射治療的前列腺癌患者或可作為前列腺癌患者放療或內(nèi)分泌治療失敗后的補(bǔ)救治療
(5)局部晚期癌及轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療：雖然人們已普遍接受了內(nèi)分泌療法是治療晚期前列腺癌的有效方法之一并且各種去除雄激素作用的療法層出不窮但如何恰當(dāng)?shù)厥褂眯奂に刈钄喁煼ㄈ源嬖跔?zhēng)議更有甚者其后發(fā)生的前列腺癌細(xì)胞由雄激素依賴性向雄激素非依賴性的轉(zhuǎn)化向我們提出了更大的挑戰(zhàn)
目前前列腺癌的內(nèi)分泌治療方法有睪丸切除術(shù)雌激素類藥物LHRH類似物以及類固醇類或非類固醇類抗雄激素藥物等這些治療的目的都是減少雄激素對(duì)前列腺的作用但是在作用原理及療效副作用方面各有不同長(zhǎng)期以來手術(shù)去勢(shì)或睪丸切除術(shù)一直被認(rèn)為是前列腺癌的內(nèi)分泌治療的金標(biāo)準(zhǔn)方法醫(yī)師可以在局麻下門診施行該手術(shù)價(jià)格低廉晚期前列腺癌患者施行睪丸切除術(shù)后70%～80%的患者癥狀可獲得不同程度的緩解已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌病人手術(shù)后80%～90%的患者骨痛可以消失此外該手術(shù)對(duì)前列腺癌伴有膀胱出口梗阻的患者也有較好的療效手術(shù)后4～6周前列腺腫瘤的體積將明顯縮小排尿癥狀緩解睪丸切除術(shù)還可以用于由前列腺癌引發(fā)雙側(cè)腎積水及脊椎骨受侵犯后即將發(fā)生脊髓受壓尿毒癥等危急情況時(shí)可迅速緩解病情
但是手術(shù)去勢(shì)的副作用也是顯而易見的我們不能忽視手術(shù)后所引起的心理障礙由于術(shù)后睪丸雄激素水平迅速下降會(huì)導(dǎo)致性欲下降和勃起功能障礙有的患者在手術(shù)去勢(shì)后仍有勃起功能存在這個(gè)現(xiàn)象仍有待于進(jìn)一步研究解釋70%的患者手術(shù)后會(huì)發(fā)生面色發(fā)紅發(fā)熱等現(xiàn)象如同時(shí)使用類固醇類抗雄激素藥物環(huán)磷酰胺(CPA)其具有的促孕作用可以緩解這種現(xiàn)象的發(fā)生手術(shù)去勢(shì)后的其他副作用還包括骨質(zhì)疏松體重增加容易疲勞和貧血等
在雄激素作用阻斷過程中雌激素類藥物的作用是抑制垂體分泌釋放LH進(jìn)一步抑制睪丸內(nèi)睪酮的合成與分泌這類藥物可以口服價(jià)格便宜其療效與手術(shù)去勢(shì)相當(dāng)因此手術(shù)去勢(shì)加雌激素類藥物聯(lián)合應(yīng)用曾經(jīng)成為前列腺癌內(nèi)分泌療法的首選但很快這類藥物的應(yīng)用就被其嚴(yán)重心血管系統(tǒng)副作用所制約除此之外雌激素類藥物還可能引起血栓形成心腦梗死水鈉潴留乳房增大及男性乳房女性化等副作用
LHRH類似物像亮丙瑞林(抑那通)戈舍瑞林(諾雷德)等藥具有手術(shù)去勢(shì)加雌激素類藥物聯(lián)合應(yīng)用的相同療效這類藥物的問世使人們對(duì)于藥物去勢(shì)治療晚期前列腺癌的認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變和提高雖然這類藥物也能導(dǎo)致與手術(shù)去勢(shì)相同的副作用由于患者的睪丸仍然存在就可以避免患者心理方面的疾患同時(shí)也能避免發(fā)生由雌激素應(yīng)用所致的心血管病變但仍有約5%的患者用藥后會(huì)有面部發(fā)熱發(fā)紅反應(yīng)以及骨痛的加重此系治療開始的2～3周由于LHRH類似物的作用引起LH及睪酮的暫時(shí)性增加所致如果同時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺(CPA)即可減輕這一副作用
此前所述的手術(shù)去勢(shì)和藥物去勢(shì)技術(shù)均只能減少由睪丸產(chǎn)生的睪酮量并不能影響腎上腺生成的睪酮量這可以解釋為什么當(dāng)患者接受了手術(shù)去勢(shì)或藥物去勢(shì)后不能完全消除對(duì)前列腺作用的主要雄激素形式——DHT的影響最終1～2年后這些患者會(huì)產(chǎn)生治療耐受性由此人們提出了全雄激素阻斷治療的概念包括去勢(shì)加抗雄激素治療兩方面抗雄激素制劑可以在前列腺水平選擇性地阻斷雄激素的作用全雄激素阻斷治療可以同時(shí)阻斷睪丸和腎上腺雄激素的來源促進(jìn)前列腺細(xì)胞的凋亡目前在前列腺癌內(nèi)分泌治療中常用的兩類抗雄激素制劑是類固醇類和非類固醇類藥物這兩類制劑的抗性腺作用都是直接作用于前列腺通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雄激素受體來抑制雄激素的作用
類固醇類抗雄激素制劑可以直接在細(xì)胞及下丘腦水平阻斷雄激素作用在下丘腦水平它的類孕酮作用能抑制促性腺激素LH和FSH的分泌從而抑制睪丸產(chǎn)生雄激素類孕酮副作用有體重增加毛發(fā)脫落腎上腺皮質(zhì)功能減退糖類代謝的改變等類孕酮作用還可以減輕臉部潮紅的反應(yīng)偶然這類藥物會(huì)導(dǎo)致肝炎肝臟腫瘤及肝功能損害等副作用隨著雄激素作用的阻斷必然會(huì)發(fā)生性欲減退和勃起功能障礙環(huán)磷酰胺(CPA)就屬于類固醇類抗雄激素制劑目前除美國(guó)之外在歐洲和世界其他地區(qū)仍在廣泛使用環(huán)磷酰胺(CPA)氟他胺nilu-tamidebicalutamide等屬非類固醇類抗雄激素制劑與類固醇類抗雄激素制劑不同的是這類化合物無類孕酮作用其主要優(yōu)點(diǎn)是能夠維持患者的性欲和勃起能力
全雄激素阻斷的目的是清除患者體內(nèi)的腫瘤因此臨床醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)意識(shí)到對(duì)雄激素不敏感的腫瘤細(xì)胞的發(fā)展為了避免這類腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)我們應(yīng)間斷進(jìn)行全雄激素阻斷治療此外關(guān)于放療或根治性手術(shù)前先進(jìn)行抗雄激素制劑的輔助治療的療效目前尚不確切仍有待于進(jìn)一步研究
(6)對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感的前列腺癌的治療：大多數(shù)前列腺癌腫瘤中都是由種群不同的雄激素依賴性或雄激素非依賴性的腫瘤細(xì)胞所組成早期前列腺癌的細(xì)胞類型往往以雄激素依賴性細(xì)胞為主當(dāng)患者接受內(nèi)分泌治療以后腫瘤中的雄激素依賴性細(xì)胞就大量快速地凋亡了腫瘤中只剩下原先在腫瘤中僅占很小比例的雄激素非依賴性腫瘤細(xì)胞后者增殖生長(zhǎng)后成為了腫瘤的主要細(xì)胞類型雖然這類細(xì)胞對(duì)抗雄激素治療不敏感如其增殖很快將對(duì)目前常用的化療藥物敏感性增加但是由于前列腺癌細(xì)胞通常生長(zhǎng)速度一直非常緩慢因而使得它對(duì)化療有很強(qiáng)的耐受性有鑒于此很多的研究學(xué)者們長(zhǎng)期致力于發(fā)現(xiàn)尋找能有效殺滅處于非增殖期的癌癥細(xì)胞的新化療藥物現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的這類化療藥物有Endo-statinLinomide腫瘤血管生長(zhǎng)抑制劑和Lapachone(一種植物提取物)等但是它們的具體療效如何仍有待于今后的觀察
基因療法：由于現(xiàn)在人們對(duì)中晚期前列腺癌仍缺乏十分有效的治療方法因此科學(xué)家們一直在試圖從基因水平研究前列腺癌細(xì)胞以找到解決問題的辦法雖然迄今為止所進(jìn)行的一些基因療法治療前列腺癌的初步研究顯示出該療法有著非常廣闊的前景部分治療性研究也正在進(jìn)行當(dāng)中但基因療法真正成為前列腺癌的常規(guī)治療方法的一種還有非常漫長(zhǎng)的道路要走還有許許多多的困難和障礙有待克服Steiner等提出應(yīng)用反轉(zhuǎn)錄病毒的攜帶和非競(jìng)爭(zhēng)復(fù)制可以將反義c-myc片段轉(zhuǎn)錄到前列腺癌細(xì)胞內(nèi)從而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物植入的腫瘤體積的縮小這種治療方法向我們展示了應(yīng)用的前景未來這類治療的主要適合患者是那些經(jīng)過抗雄激素治療且治療失敗的晚期前列腺癌病人實(shí)驗(yàn)室內(nèi)有關(guān)應(yīng)用攜帶p53p21和p16等熱誘導(dǎo)自殺基因的腺病毒進(jìn)行的前列腺癌基因治療研究同樣也獲得了滿意的結(jié)果同時(shí)科學(xué)家應(yīng)用這種辦法對(duì)部分特殊的原癌基因的作用進(jìn)行了鑒別和研究例如通過正義和反義兩種方法人們對(duì)前列腺癌細(xì)胞內(nèi)雄激素調(diào)節(jié)的上皮細(xì)胞附著分子(c-CAM)的腫瘤抑制作用進(jìn)行了研究基因療法的另一個(gè)重要部分是通過對(duì)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的一類基因如bcl-2等原癌基因和(或)抑癌基因進(jìn)行調(diào)節(jié)修飾從而激活腫瘤細(xì)胞的凋亡機(jī)制促進(jìn)前列腺癌細(xì)胞的凋亡由于在前列腺癌的腫瘤發(fā)生過程中會(huì)發(fā)生許多種基因的變異因此確定并將某一基因變異作為前列腺癌的潛在診斷和治療的方向是一個(gè)十分艱巨也非常關(guān)鍵的步驟基于此在確定基因療法是否是前列腺癌的可靠治療方法之前仍需要對(duì)其療效進(jìn)行深入地研究和評(píng)估
(二)預(yù)后
前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤由于早期癥狀輕確診時(shí)年齡較大(平均年齡為72歲)故疾病發(fā)展致晚期或已轉(zhuǎn)移的可能性加大如早期診斷和治療預(yù)后尚可晚期則預(yù)后不佳
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