導(dǎo)語(yǔ)
急性腎損傷（AKI）是住院患者中常見(jiàn)的一種異質(zhì)性疾病，通常見(jiàn)于有多種合并癥的患者，同短期/長(zhǎng)期的發(fā)病率及死亡率相關(guān)。AKI的管理要求對(duì)水、電解質(zhì)平衡有深入了解以及在急性期正確應(yīng)用腎臟替代治療。
急性腎損傷（AKI）是臨床棘手的難題，影響 10% ～ 15% 的住院患者，全世界范圍內(nèi)每年影響大約 1 億人。既往的研究顯示，50% 發(fā)生 AKI 2～3 期的患者腎功能不恢復(fù)，至少在 AKI 發(fā)生后的 30 天內(nèi)不恢復(fù)。5% 的住院患者需要透析和 / 或持續(xù)腎功能不全，其中 15% 住在 ICU。
由于大部分治療 AKI 藥物的臨床試驗(yàn)都以失敗告終，因此對(duì) AKI 的藥物治療領(lǐng)域上空總是籠罩著一層烏云。但是在 2018 年發(fā)表的一些研究結(jié)果似乎讓我們又燃起了新的希望：更好的藥物靶點(diǎn)，更好的終點(diǎn)結(jié)局和對(duì)引起 AKI 的病因更好的理解，這些讓我們有理由相信治療 AKI 的藥物很快即將面世了。對(duì)此，來(lái)自美國(guó)匹茲堡大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)科的 John A. Kellum 和 Dana Y. Fuhrman 兩位學(xué)者在 Nature Review Nephrology 雜志上發(fā)表了綜述
關(guān)鍵進(jìn)展一
住院患者的 AKI 風(fēng)險(xiǎn)和不良腎臟事件可以通過(guò)靜脈使用生理性溶液代替生理鹽水輸注而降低。
不良腎臟結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)一個(gè)非常簡(jiǎn)單的干預(yù)措施來(lái)改變，即，通過(guò)減少生理鹽水的使用，而使用更加生理性的液體。盡管這種方法很難完全治愈 AKI，但是兩項(xiàng)試驗(yàn)都發(fā)現(xiàn)患者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了 1%，可以挽救數(shù)千人的生命。這兩項(xiàng)試驗(yàn)都比較了平衡鹽晶體液和生理鹽水。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平衡鹽晶體液較生理鹽水，在膿毒癥患者中較其他危重癥患者中更有效。
關(guān)鍵進(jìn)展二
對(duì)于最有可能從特定治療中獲益的 AKI 患者，目前已有分類(lèi)策略可用。
由于傳統(tǒng)的基于功能變化的診斷往往比損傷的發(fā)生延遲，因此 AKI 領(lǐng)域出現(xiàn)了強(qiáng)化策略。不需要功能變化來(lái)檢測(cè)病理改變的生物標(biāo)志物在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越多，并且在 AKI 的試驗(yàn)中取得了成功。然而，理想的強(qiáng)化策略是在暴露于危險(xiǎn)因素或打擊因素之前就能識(shí)別患者，比如，在心臟手術(shù)之前就能評(píng)估患者 AKI 的風(fēng)險(xiǎn)。反映腎臟損傷或腎臟應(yīng)激壓力的現(xiàn)有標(biāo)志物不能預(yù)測(cè)未來(lái)的打擊因素所導(dǎo)致的 AKI 事件。
然而一項(xiàng)創(chuàng)新研究表明，腎臟對(duì)蛋白質(zhì)負(fù)荷的反應(yīng)能力，即通過(guò)刺激腎功能儲(chǔ)備（RFR）和增加腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），預(yù)測(cè)了隨后發(fā)生 AKI 的風(fēng)險(xiǎn)。心臟手術(shù)前 RFR 降低的患者手術(shù)后 AKI 的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)這些患者延長(zhǎng)的隨訪(fǎng)研究表明，即使在那些似乎從靜息 GFR 中恢復(fù)的患者中，RFR 也可以降低。這些患者可能只是為了維持靜息狀態(tài)下的 GFR 而高濾過(guò)，因此可能有慢性腎臟病（CKD）的風(fēng)險(xiǎn)。使用 RFR 的「腎臟壓力測(cè)試」的概念來(lái)評(píng)估 AKI 的風(fēng)險(xiǎn)似乎是合理的，并且在臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐中應(yīng)用這類(lèi)評(píng)估的可能性是令人興奮的。
關(guān)鍵進(jìn)展三
新的機(jī)制和相關(guān)的藥物靶點(diǎn)，最顯著的與線(xiàn)粒體功能相關(guān)，已改變了 AKI 的治療格局。
可能最讓人興奮的是過(guò)去一年里在腎臟損傷和修復(fù)機(jī)制方面取得的重大進(jìn)展。對(duì)線(xiàn)粒體功能障礙產(chǎn)生興趣，之前線(xiàn)粒體功能的研究主要局限在肌肉和腦部生理中，目前將其延伸到 AKI 領(lǐng)域。線(xiàn)粒體的完整性，生物能量學(xué)和再循環(huán)（有絲分裂）似乎在腎臟損傷和再生修復(fù)中起著巨大作用。
在 2018 年指向線(xiàn)粒體功能障礙的研究證實(shí)了，在順鉑誘導(dǎo)的 AKI 小鼠和來(lái)自于 AKI 患者的腎活檢標(biāo)本中，近端腎小管上皮細(xì)胞（PTCs）上微小 RNA（miR）-709 顯著上調(diào)，并且 PTCs 上的 miR-709 表達(dá)水平與 AKI 嚴(yán)重程度成正比。在體外培養(yǎng)的小鼠 PTCs 中，miR-709 的過(guò)表達(dá)誘導(dǎo)了線(xiàn)粒體功能障礙，而抑制 miR-709 的表達(dá)則減輕了順鉑誘導(dǎo)的線(xiàn)粒體功能障礙和細(xì)胞損傷。研究還證實(shí)，線(xiàn)粒體轉(zhuǎn)錄因子 A（TFAM）的編碼基因是 miR-709 的靶點(diǎn)。在體外試驗(yàn)中，恢復(fù) TFAM 的表達(dá)減輕了線(xiàn)粒體功能障礙和細(xì)胞損傷。這揭示了 miR-709 在急性腎小管損傷中的致病作用，提示 miR-709 可能是 AKI 治療的一個(gè)新靶點(diǎn)。
輔酶 NAD+ 在調(diào)節(jié)氧化還原狀態(tài)和能量代謝中起著關(guān)鍵作用。NAD+ 缺乏與包括 AKI 在內(nèi)的多種疾病有關(guān)。一項(xiàng)在 AKI 小鼠中進(jìn)行的新研究確定了喹啉磷核糖基轉(zhuǎn)移酶（QPRT），NAD+ 從頭開(kāi)始合成途徑的限速酶，介導(dǎo)了對(duì) AKI 的抵抗。在一項(xiàng)小型試驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)給接受心臟手術(shù)的患者口服煙酰胺，與劑量相關(guān)的 NAD+ 代謝產(chǎn)物增加和 AKI 發(fā)生率降低有關(guān)。代謝組學(xué)分析提示，尿液喹啉酸：色氨酸比值：一個(gè) QPRT 降低的指標(biāo)，可以預(yù)測(cè) AKI 的發(fā)展。這一研究結(jié)果很重要，因?yàn)樗鼮樽R(shí)別哪些患者對(duì)這一特異性治療最可能應(yīng)答提供了方法。也就是說(shuō)這一方法能將患者分類(lèi)。
最近又一項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)一步支持了 NAD+ 與 AKI 之間的關(guān)聯(lián)。該研究結(jié)果顯示，靶向于α- 氨基 -β羧基琥珀酸 -ε- 半醛脫羧酶（ACMSD，一種控制細(xì)胞內(nèi) NAD+ 水平的酶）的治療，可以改善線(xiàn)粒體功能，提高長(zhǎng)壽因子 sirtuin 活性，保護(hù)免受 AKI 和肝損傷。研究者還描述了兩種 ACMSD 的新型抑制劑的特點(diǎn)，一種抑制劑對(duì)腎臟具有相對(duì)選擇性。
關(guān)鍵進(jìn)展四
對(duì)于 AKI 治療的臨床試驗(yàn)所使用的終點(diǎn)事件，目前已有明確定義。
長(zhǎng)期終點(diǎn)事件通常包括死亡、新進(jìn)入透析和持續(xù)腎功能不全。因?yàn)檫@三者都是相互競(jìng)爭(zhēng)的終點(diǎn)，三者的復(fù)合終點(diǎn)通常被稱(chēng)為重大腎臟不良事件（MAKE），對(duì) AKI 結(jié)局的研究既謹(jǐn)慎又實(shí)用。對(duì)于 AKI 風(fēng)險(xiǎn)和短期結(jié)局的研究，使用 KDIGO 標(biāo)準(zhǔn)的 AKI 本身就是一個(gè)合適的終點(diǎn)事件。使用 AKI 2～3 期，在與 MAKE 的對(duì)應(yīng)關(guān)系中是明確的。而 AKI 1 期的臨床相關(guān)性更具有爭(zhēng)議性。但是，即使沒(méi)有 AKI 1 期，RFR 丟失也可以發(fā)生。因此，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，任何 AKI 都不安全。
關(guān)鍵進(jìn)展五
AKI 患者液體超負(fù)荷與不良結(jié)局有關(guān)的證據(jù)還在不斷增加。
AKI 標(biāo)準(zhǔn)可能需要考慮液體平衡。液體超負(fù)荷與不良結(jié)局有關(guān)的證據(jù)還在不斷增加。來(lái)自 7507 名兒童的數(shù)據(jù)的一項(xiàng)新的薈萃分析評(píng)價(jià)了液體平衡和結(jié)局之間的關(guān)系，證實(shí)了液體超負(fù)荷與住院期間死亡率增加，與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，與 AKI 有關(guān)。10% 液體平衡陽(yáng)性最能預(yù)測(cè)不良結(jié)果。這項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治鼋Y(jié)果強(qiáng)調(diào)，有必要從研究液體超負(fù)荷的負(fù)面影響的研究轉(zhuǎn)向臨床試驗(yàn)，專(zhuān)注于制定最佳干預(yù)措施、預(yù)防和處理危重患者。
總 結(jié)
過(guò)去一年的一些重要發(fā)現(xiàn)表明，人類(lèi)的 AKI 是可以被改善的，并且是可以被預(yù)測(cè)的，可能涉及線(xiàn)粒體功能障礙，可以通過(guò)多種方法改善或減輕。臨床醫(yī)生和患者可以預(yù)見(jiàn)到治療 AKI 的藥物的發(fā)展，有充分理由相信我們?cè)谶@一重要領(lǐng)域等待已久的治療藥物即將到來(lái)。
參考文獻(xiàn)
The handwriting is on the wall: there will soon be a drug for AKI. Nature Reviews Nephrology ，13 December 2018
急性腎損傷定義的十大缺點(diǎn)
急性腎損傷(AKI)定義為腎功能的急劇下降。盡管腎臟有很多功能，但這種“急劇下降”主要是依據(jù)不能實(shí)時(shí)測(cè)量的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。在目前臨床研究及實(shí)踐中，AKI的定義/分型主要是根據(jù)血肌酐（Scr）以及尿量（UO）的變化來(lái)代替GFR。然而，仍存在許多不足（見(jiàn)文末表1總結(jié)），以下為十點(diǎn)不足之處：
1. 當(dāng)GFR正?；蚍秶咧禃r(shí)，肌酐并不敏感
因?yàn)榧◆cGFR并非指數(shù)關(guān)系，在肌酐升高之前就有相當(dāng)一部分腎單元已經(jīng)失去功能。另外，肌酐無(wú)法反映腎功能儲(chǔ)備（RFR）的受損。當(dāng)面臨應(yīng)激時(shí)，例如急性蛋白負(fù)荷或高動(dòng)力情況下，RFR就與GFR代償性增加有關(guān)。肌酐清除率在高GFR時(shí)可能作為腎功能監(jiān)測(cè)更可靠的手段。
2. 肌酐滯后于GFR變化
肌酐水平反映的是產(chǎn)生（取決于肌肉含量）和腎臟清除（通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)）之間的平衡，正常半衰期為4h。GFR急性下降后，直到達(dá)到新的平衡，肌酐才會(huì)升高。而重新達(dá)到平衡的這段時(shí)間取決于GFR下降程度及半衰期延長(zhǎng)情況，這將可能延誤AKI的診斷。血清胱抑素C半衰期更短，將其作為另一種GFR的標(biāo)記物，可以有利于早期診斷AKI，但其臨床數(shù)據(jù)還存在爭(zhēng)議。由于肌酐的滯后性導(dǎo)致延誤AKI診斷，已經(jīng)引發(fā)對(duì)早期腎臟損傷的生物標(biāo)志物開(kāi)展廣泛研究。
3. 其他混雜因素可能會(huì)進(jìn)一步延誤甚至掩蓋基于肌酐標(biāo)準(zhǔn)的AKI診斷，這在嚴(yán)重疾病時(shí)更為如此
液體超負(fù)荷將稀釋肌酐，從而延誤甚至漏診AKI。膿毒癥和肌肉萎縮可以引起肌酐產(chǎn)生減少，造成假陰性。在嚴(yán)重疾病狀態(tài)下，這兩種情況更明顯。胱抑素C受肌肉的影響較小，優(yōu)于肌酐，可用于評(píng)估ICU患者GFR下降情況。另一方面，最近研究顯示，當(dāng)根據(jù)肌酐或半胱氨酸蛋白酶抑制劑的百分比變化來(lái)對(duì)AKI進(jìn)行分型時(shí)，對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)具有相當(dāng)?shù)撵`敏度和特異性。少部分肌酐（隨GFR降低而增加）在近端小管中分泌，導(dǎo)致GFR被高估。
4. KDIGO肌酐標(biāo)準(zhǔn)需要基線(xiàn)水平的肌酐
AKI的診斷是基于肌酐變化與基線(xiàn)的比較。確定基線(xiàn)水平的肌酐可能需要臨床醫(yī)生來(lái)判斷。但已經(jīng)有人提出替代缺失基線(xiàn)值情況的辦法。利用eGFR方程進(jìn)行反向計(jì)算并假定正常eGFR為75ml/min/m2時(shí)，這將可能忽略未確診的CKD，繼而可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。使用入院時(shí)肌酐水平而不考慮社區(qū)獲得性AKI的存在，這將會(huì)降低發(fā)病率。鑒于不同方法對(duì)確定AKI發(fā)病率基線(xiàn)的影響，研究者應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中對(duì)其予以描述。
5. 肌酐是腎臟功能的標(biāo)志物，但不是腎臟損傷的標(biāo)志物
基于目前組織損傷的生物標(biāo)志物研究表明，腎臟損傷可以在沒(méi)有肌酐變化的情況下就已經(jīng)發(fā)生，這可能反映了有足夠的RFR代償能力或非常早期的診斷。這種亞臨床AKI與不良預(yù)后相關(guān)。
6. 尿量（UO）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性，而且可能不夠嚴(yán)謹(jǐn)
少尿在ICU中很常見(jiàn)，它的出現(xiàn)往往伴隨GFR的下降。KDIGO定義的UO標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有得到較好的驗(yàn)證。它們的使用通常會(huì)使AKI發(fā)病率升高，并有助于早期診斷。根據(jù)目前標(biāo)準(zhǔn)定義的突發(fā)少尿，通過(guò)肌酐標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)AKI的預(yù)后并不太準(zhǔn)確，并提出了更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)UO診斷的AKI與患者中心研究結(jié)果并不一致，不良預(yù)后主要為尿量增多的患者。UO標(biāo)準(zhǔn)中使用理想體重而不是實(shí)際體重會(huì)降低靈敏度，但根據(jù)肌酐標(biāo)準(zhǔn)可增加AKI診斷的特異性。
7. KDIGO定義對(duì)AKI的病因/病理生理學(xué)沒(méi)有提供任何解釋
AKI為不同病因（缺血、炎癥、腎毒性）及不同臨床情況（心臟手術(shù)、膿毒癥等）的異質(zhì)綜合征。因此，診斷AKI并不會(huì)轉(zhuǎn)化為治療策略，而是觸發(fā)下一步處理。除了急性腎小球腎炎或血栓性微血管病變等特殊病因外，ICU中大多數(shù)AKI病例的主要病理機(jī)制（灌注不足、微循環(huán)障礙、細(xì)胞周期阻滯、炎癥、線(xiàn)粒體功能障礙等）尚不清楚。腎損傷的生物標(biāo)志物可以提示病理生理過(guò)程并指導(dǎo)干預(yù)措施。
8. 沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)驗(yàn)證KDIGO定義或其他AKI標(biāo)志物
理想的定義應(yīng)該具備高敏感性及高特異性；然而，在沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，這些都很難確定。甚至關(guān)于AKI的金標(biāo)準(zhǔn)是否可以反映GFR、腎小管功能的變化或組織損傷（生物標(biāo)志物、組織病理學(xué)）都還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。雖然沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，KDIGO定義已通過(guò)AKI診斷/嚴(yán)重程度與死亡率之間的關(guān)聯(lián)得到驗(yàn)證。這種關(guān)聯(lián)是否反映潛在的并發(fā)癥和/或與急癥有關(guān)的因素，或者真正的病因，只能通過(guò)（仍然缺乏）AKI有效的腎臟特異性干預(yù)措施來(lái)證明。
9. 采用不同AKI標(biāo)準(zhǔn)可能預(yù)后不同
通常我們對(duì)腎功能不全3期的患者啟動(dòng)腎臟替代治療（RRT）。然而，AKI患者啟動(dòng)RRT的指標(biāo)尚未明確建立，而且差異很大。另外，KDIGO定義包括10個(gè)不同的標(biāo)準(zhǔn)，分為三個(gè)階段。最近的隊(duì)列研究分析顯示，對(duì)AKI采用不同標(biāo)準(zhǔn)可能和預(yù)后的關(guān)聯(lián)也不同。
10. KDIGO定義對(duì)腎功能恢復(fù)的評(píng)估幫助不大
最新研究根據(jù)KDIGO將腎臟恢復(fù)定義為AKI消失。然而，住院期間肌肉含量逐漸減少也將高估腎臟功能的恢復(fù)。
總結(jié)
AKI是一組復(fù)雜的綜合征，任何單一的定義標(biāo)準(zhǔn)都是不完整的。最新的定義標(biāo)準(zhǔn)是基于肌酐及尿量，由于它的方便及低廉已被臨床廣泛接受，并且還會(huì)繼續(xù)沿用。定義的進(jìn)一步完善可能需要包括更嚴(yán)格的UO標(biāo)準(zhǔn)和組織損傷的生物標(biāo)志物，既有利于早期診斷，也可以對(duì)病理生理學(xué)有更多了解（完）。
表1.KDIGO定義的10條缺點(diǎn)及改進(jìn)方法
缺點(diǎn)
改進(jìn)方法
1.在GFR高水平時(shí)肌酐不能反映變化
1.連續(xù)性肌酐清除率（例如收集2-8小時(shí)的尿液）
2.肌酐滯后于GFR變化
2.腎損傷標(biāo)志物/胱抑素C/連續(xù)性肌酐監(jiān)測(cè)
3.嚴(yán)重疾病時(shí)采用肌酐標(biāo)準(zhǔn)可能引起誤診
3.校正液體平衡對(duì)肌酐的影響/胱抑素C
4.需要獲取肌酐基線(xiàn)水平
4.包括肌酐基線(xiàn)的完整研究/在研究中報(bào)告采用的方法
5.肌酐是腎功能指標(biāo)而非組織損傷指標(biāo)，可能漏診亞臨床AKI
5.聯(lián)合其他腎損傷指標(biāo)
6.尿量標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性，而且可能不夠嚴(yán)謹(jǐn)
6.采用更嚴(yán)格的、一致性的尿量標(biāo)準(zhǔn)
7.KDIGO定義未涵蓋病理生理學(xué)
7.采用可以反映病理生理學(xué)機(jī)制的生物標(biāo)志物
8.缺乏金標(biāo)準(zhǔn)
8.目前無(wú)解決辦法
9. 采用不同AKI標(biāo)準(zhǔn)可能預(yù)后不同
9.啟動(dòng)RRT的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)/AKI標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)描述
10.KDIGO定義對(duì)腎功能恢復(fù)的評(píng)估幫助不大
10.采用胱抑素C/在嚴(yán)重疾病恢復(fù)足夠時(shí)間后再采用肌酐評(píng)估腎臟恢復(fù)情況（例如，糾正肌肉萎縮癥和液體超負(fù)荷后）
Scr血清肌酐，GFR腎小球?yàn)V過(guò)率，RRT腎替代治療
圖：2015-2016年發(fā)表在Intensive Care Medicine雜志上有關(guān)AKI的主要研究發(fā)現(xiàn)。
急性腎損傷的診治
摘要
一旦出現(xiàn)AKI，應(yīng)該立即尋找病因，特別警惕有無(wú)可逆性因素存在。
防止AKI的措施包括最佳的容量狀態(tài)以及避免腎毒性藥物的應(yīng)用。
對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，晶體液優(yōu)于膠體液，另外應(yīng)當(dāng)避免羥乙基淀粉應(yīng)用。
在AKI情況下，容量過(guò)負(fù)荷同不良預(yù)后相關(guān)，因此需要注意整體的液體平衡。
目前尚沒(méi)有獲批的AKI靶向治療藥物。
合并有AKI的危重患者行腎臟替代治療的最佳時(shí)機(jī)仍不清楚，是個(gè)值得探索的領(lǐng)域。
近期的研究顯示AKI并不是個(gè)“自限”的過(guò)程，其同慢性腎臟病（CKD）的風(fēng)險(xiǎn)增加、后續(xù)的AKI以及遠(yuǎn)期的死亡率密切相關(guān)。
旨在為腎臟病專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)人員提供 AKI 專(zhuān)業(yè)知識(shí)的核心教程發(fā)表于近期的AJKD雜志上，回顧了有關(guān) AKI 診斷和常規(guī)處理的主要原則。
一、AKI 的診斷和評(píng)估
AKI 表現(xiàn)為腎功能急劇下降后肌酐、尿素氮以及未測(cè)定代謝廢物在體內(nèi)的蓄積。近年來(lái)，「損傷」已經(jīng)代替了「衰竭」以強(qiáng)調(diào)疾病的連續(xù)性，因?yàn)榧词惯m度的腎功能下降也會(huì)導(dǎo)致更差的結(jié)局。大約 5%～10% 的住院患者以及高達(dá) 60% 的入住 ICU 的患者會(huì)出現(xiàn) AKI。當(dāng) AKI 發(fā)生時(shí)，關(guān)鍵的第一步是評(píng)估病因，尤其注意有無(wú)可逆因素。
二、AKI 的定義
由于之前的研究具有明顯的的異質(zhì)性，在過(guò)去的 10 年中，相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士一直努力探索有關(guān) AKI 定義的共識(shí)，尤其是用于流行病學(xué)研究以及臨床試驗(yàn)。
2012 年，KDIGO 工作組結(jié)合了之前 AKI 定義的相關(guān)內(nèi)容（表 1），制定了基于尿量和血肌酐水平的新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期。如果尿量和血肌酐變化并不相符，建議考慮最高分期。
應(yīng)該注意，考慮到危重患者較高的液體攝入量，不管血肌酐是否發(fā)生改變，單以尿量的變化判定發(fā)生 AKI 的患者，通常有液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。
表1.關(guān)于AKI定義的比較
AKI分期
尿量
KDIGO
AKIN
RIFLE
1
＜0.5mL/Kg/h
持續(xù)6-12h
7天內(nèi)Scr升高至基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍或48小時(shí)內(nèi)Scr絕對(duì)值增加≥0.3mg/dL
Scr升高至基礎(chǔ)值的1.5-2.0倍或48小時(shí)內(nèi)Scr絕對(duì)值增加≥0.3mg/dL
Risk：7天內(nèi)血肌酐升高≥1.5倍，持續(xù)≥24小時(shí)
2
＜0.5mL/Kg/h
≥12h
Scr升高至基礎(chǔ)值的2-2.9倍
Scr升高至基礎(chǔ)值的2.0-3.0倍
Injury: 血肌酐升高≥2倍
3
＜0.3mL/Kg/h ≥24h
或者 無(wú)尿≥12h
Scr升高≥3倍基礎(chǔ)值或Scr≥4mg/dL或開(kāi)始腎臟替代治療
Scr升高＞3倍基礎(chǔ)值或Scr≥4mg/dL（伴有急性升高≥0.5mg/dL）或開(kāi)始腎臟替代治療
Failure：Scr升高≥3倍基礎(chǔ)值或Scr≥4mg/dL（伴有急性升高≥0.5mg/dL）或開(kāi)始腎臟替代治療
Loss：完全性腎功能喪失＞4周
ESKD:ESKD＞3月
急性損傷背景下的腎功能評(píng)估
病例：你接診了一位非裔美籍50歲男性患者，有糖尿病以及CKD（基礎(chǔ)血肌酐177umol/L），因泌尿系感染膿毒癥入院，入院血肌酐203umol/L,次日升高至230umol/L。
問(wèn)題1：關(guān)于患者腎功能的陳述哪項(xiàng)是正確的？
A 應(yīng)用MDRD公式，患者eGFR為34mL/min/1.73m2
B 應(yīng)用CKD-EPI公式更合適，患者eGFR為32mL/min/1.73m2
C 應(yīng)用Cockcroft-Gault公式，患者肌酐清除率20~32mL/min
D 患者eGFR不能計(jì)算，因?yàn)樗难◆⒉环€(wěn)定
目前所用的eGFR公式（Cockcroft-Gault，MDRD以及CKD-EPI）在血肌酐不穩(wěn)定的情況下，不能使用。
此外，由于血肌酐滯后于腎功能的急性變化，當(dāng)前AKI的分期可能并沒(méi)有反映當(dāng)前的腎功能。
急性病期間血肌酐生成的減少、肌肉減少癥（常伴發(fā)于長(zhǎng)期的疾?。⒁约叭萘砍?fù)荷時(shí)血肌酐的稀釋?zhuān)鼓I功能的評(píng)估進(jìn)一步復(fù)雜化。
雖然開(kāi)發(fā)床旁的實(shí)時(shí)測(cè)量GFR工具比較吸引人，但目前臨床仍沒(méi)有這樣的檢測(cè)工具。腎小管損傷生物標(biāo)記物包括NGAL，KIM-1，IL-18，L-FABP等，今后的AKI定義可能會(huì)包括這些生物標(biāo)記物。
反應(yīng)腎臟應(yīng)激的生物標(biāo)記物同樣吸引研究者的興趣，其中的TIMP-2及IGFBP-7，最近已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于甄別在隨后的12 ~ 24小時(shí)內(nèi)會(huì)發(fā)展為KDIGO 2 ~ 3期 AKI 的高風(fēng)險(xiǎn)患者。
三、AKI 病因及常規(guī)治療
1
病因評(píng)估
對(duì)于符合 AKI 診斷的患者，應(yīng)該盡快尋找病因（表2），細(xì)致的病史采集、病例回顧、體格檢查是最基本的原則。對(duì)于所有AKI患者均需用生命體征和體格檢查來(lái)仔細(xì)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)以及容量狀態(tài)。
表2. AKI病因評(píng)估
類(lèi)型
具體病因舉例
腎灌注減少
低血容量
丟失增加（出血、燒傷、大量嘔吐或腹瀉），攝入減少
心輸出量減少
心衰、心臟填塞、大面積肺栓塞
腎血管調(diào)節(jié)/分流
藥物（NSAIDs，ACEi/ARB，環(huán)孢素，碘對(duì)比劑），高鈣，肝腎綜合征，腹腔間隔室綜合征
系統(tǒng)血管擴(kuò)張
膿毒血癥，SIRS，肝腎綜合征
腎實(shí)質(zhì)病因
血管
腎動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈/靜脈交叉壓迫
微血管
血栓性微血管病（TTP，HUS，aHUS，DIC，APS，惡高，硬皮病腎危象，先兆子癇/HELLP綜合征，藥物因素），膽固醇栓子
腎小球
急進(jìn)性（新月體）腎小球腎炎：抗GBM；免疫復(fù)合物：IgA腎病，感染后，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，伴有MPGN的混合型冷球蛋白血癥；寡免疫復(fù)合物腎小球腎炎：ANCA相關(guān)血管炎（GPA，MPA，EGPA）；ANCA陰性；AKI合并有腎病范圍蛋白尿：HIV相關(guān)腎病（繼發(fā)FSGS）；腎病范圍蛋白尿伴發(fā)AKI其他病因：MCD合并有ATN/AIN，MN合并新月體腎炎或腎靜脈血栓，多發(fā)性骨髓瘤
腎小管間質(zhì)
AIN：藥物，感染，淋巴增殖性疾病，血紅素腎病：橫紋肌溶解（肌紅蛋白），大量溶血（血紅蛋白）；晶體腎?。耗蛩幔ㄈ芰觯⑽袈屙f，磺胺，蛋白酶抑制劑（茚地那韋，azatanavir），甲氨蝶呤，乙二醇，急性磷酸鹽腎病，草酸鹽腎病，骨髓瘤相關(guān)AKI（管型腎?。?；ATN：缺血（休克，膿毒癥），炎癥（膿毒癥，燒傷），藥物（見(jiàn)框1）
腎后性
膀胱出口
良性前列腺肥大，腫瘤，狹窄，血凝塊
輸尿管
雙側(cè)梗阻（或者獨(dú)腎的單側(cè)梗阻）：結(jié)石，惡性腫瘤，腹膜后纖維化
腎盂
腎乳頭壞死（NSAIDs），結(jié)石
框1.同急性腎小管壞死相關(guān)的常見(jiàn)藥物
·氨基糖甙類(lèi)藥物（妥布霉素，慶大霉素）
·NSAIDs藥物（布洛芬，萘普生，酮咯酸，塞來(lái)昔布）
·ACEi（卡托普利，賴(lài)諾普利，貝那普利，雷米普利）
·ARB（氯沙坦，纈沙坦，坎地沙坦，厄貝沙坦）
·兩性霉素
·順鉑
·膦甲酸鈉
·碘對(duì)比劑
·戊烷脒
·替諾福韋
·唑來(lái)膦酸
2
治療概述
對(duì)于有 AKI 風(fēng)險(xiǎn)及已發(fā)生 AKI 的患者，應(yīng)該通過(guò)血肌酐以及尿量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。避免腎毒性藥物應(yīng)用，調(diào)整藥物劑量，尤其是對(duì)于AKI 2期或3期的患者（框2）。例如，AKI 患者應(yīng)用釓劑，可能引起腎源性系統(tǒng)性纖維化，雖然發(fā)生率較低，仍建議仔細(xì)評(píng)估應(yīng)用釓劑的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。聯(lián)用哌拉西林他唑巴坦可能會(huì)增加萬(wàn)古霉素腎毒性，具體機(jī)制尚不清楚。
框2.AKI時(shí)需要調(diào)整劑量（或停用）的主要藥物
·鎮(zhèn)痛藥（嗎啡，哌替啶，加巴噴汀，普瑞巴林）
·抗癲癇藥（拉莫三嗪）
·抗病毒藥（阿昔洛韋，更昔洛韋，纈更昔洛韋）
·抗真菌藥（氟康唑）
·抗菌藥物（AKI情況下，幾乎所有的抗菌藥物均需要調(diào)整劑量，除外阿奇霉素，頭孢曲松，強(qiáng)力霉素，利奈唑胺，莫西沙星，奈夫西林，利福平）
·糖尿病治療藥物（磺脲類(lèi)，二甲雙胍）
·別嘌醇
·巴氯芬
·秋水仙堿
·地高辛
·鋰
·低分子量肝素
·新型抗凝藥物
血流動(dòng)力學(xué)支持：液體管理和血壓靶標(biāo)
病例，續(xù)上：病例回顧顯示患者已經(jīng)在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)靜脈輸用了4L生理鹽水，尿量從10ml/h增加至20ml/h。體格檢查：血壓96/65mmHg，心率72次/分，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），肺部沒(méi)有羅音，外周水腫2+。
問(wèn)題2：你對(duì)下一步治療建議如何？
A 繼續(xù)擴(kuò)容，因?yàn)榛颊吣蛄棵黠@增多
B 使用去加腎上腺素，提升收縮壓至＞105mmHg
C 擴(kuò)容同時(shí)加用去甲腎上腺素
D 開(kāi)始靜脈用呋塞米，有助于液體超負(fù)荷的控制
對(duì)于AKI患者的血流動(dòng)力學(xué)管理意義重大，尤其是有休克的患者中。在正常生理情況下，腎臟能夠調(diào)節(jié)自身血流，而在AKI情況下，這些機(jī)制均被破壞。
靜脈液體復(fù)蘇
膠體液和晶體液
膠體液，例如白蛋白、羥乙基淀粉和明膠，依賴(lài)于膠體滲透壓梯度選擇性擴(kuò)張血管內(nèi)容量，而晶體液平衡血管內(nèi)和血管外空間，炎癥狀態(tài)下會(huì)增加患者血管通透性，從而減少膠體液的獲益。白蛋白（以及可能其他的膠體液）應(yīng)該避免在腦外傷患者中使用，因?yàn)榭稍黾铀劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究提示使用膠體的關(guān)鍵之處是最佳的給藥時(shí)機(jī)。目前，尚無(wú)資料支持容量復(fù)蘇時(shí)常規(guī)使用膠體液。
生理平衡鹽溶液和生理鹽水
等滲生理鹽水同細(xì)胞外液相比，有更高的氯含量（154mmol/L VS 約110 mmol/L），接受生理鹽水患者有高氯性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)物試驗(yàn)中，高氯增加腎血管阻力，增加腎素活性以及降低GFR。在健康志愿者中應(yīng)用生理鹽水和生理平衡鹽溶液對(duì)比，生理鹽水增加血管外容量，減低腎皮質(zhì)灌注。關(guān)于高氯液是否增加AKI風(fēng)險(xiǎn)仍存在有不同的研究結(jié)果。
血壓管理
血壓靶標(biāo)需要考慮發(fā)病前血壓，需要權(quán)衡血管收縮導(dǎo)致腎灌注增加和其他器官低灌注之間的利弊關(guān)系。
其他治療
利尿劑
KDIGO不推薦應(yīng)用利尿劑治療AKI，除非有容量超負(fù)荷的情況存在。
營(yíng)養(yǎng)和血糖控制
關(guān)于AKI中血糖的管理，KDIGO指南中推薦危重患者血糖控制于110~149mg/dL之間，但此血糖范圍從未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中正式評(píng)估。部分研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格血糖控制同更高的死亡率相關(guān)，并且增加了低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到腎臟在胰島素代謝以及血糖排泄中的作用，AKI 患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，高血糖同樣增加各種臨床病癥的發(fā)病率和死亡率，也應(yīng)該避免。
藥物治療
目前市場(chǎng)上沒(méi)有阻止或治療 AKI 的有效藥物治療（框3）。由于AKI疾病本身的異質(zhì)性，以單一的療法來(lái)治療所有的 AKI 比較困難。另外，AKI 損害通常發(fā)生于AKI 檢測(cè)之前，因此在疾病發(fā)生之前干預(yù)是比較困難的。早期發(fā)現(xiàn) AKI 以及應(yīng)用在多種病理過(guò)程中均能起到作用的藥物治療最有可能成功。
框3.部分試驗(yàn)中AKI的治療用藥
進(jìn)行中的實(shí)驗(yàn)
·堿性磷酸酶（膿毒癥相關(guān)AKI）
·L-肉毒堿（膿毒癥相關(guān)AKI）
·遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理（手術(shù)后AKI）
·靶向p53小干擾RNA（心臟術(shù)后AKI）
·體外裝置（需要透析的AKI）
·維生素D（住院期AKI）
·尿毒癥毒素吸收/已酮可可堿（醫(yī)院獲得AKI）
無(wú)明確獲益
·α-黑素細(xì)胞刺激素
·心鈉素
·鈣通道抑制劑
·利尿劑
·多巴胺
·促紅細(xì)胞生成素
·非諾多泮
·胰島素生長(zhǎng)因子
·N-乙酰半胱氨酸
·他汀類(lèi)藥物
·氨茶堿/茶堿
嚴(yán)重 AKI 的管理，包括腎臟替代治療
病例，續(xù)上：兩天后，盡管應(yīng)用了呋塞米，患者仍然少尿，血肌酐已經(jīng)升高至486.2umol/L，血壓105/75 mmHg，外周水腫3+，血氧飽和度91%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），你計(jì)劃開(kāi)始腎臟替代治療。
問(wèn)題3：針對(duì)于現(xiàn)階段治療的最佳陳述是哪一項(xiàng)？
A 考慮到病因?yàn)槟摱景Y，此患者行CRRT治療優(yōu)于間歇性血液透析（IHD）
B 如果選擇CRRT，處方劑量應(yīng)該為35~40ml/kg/h
C CRRT和IHD臨床結(jié)局相似
D 暫緩腎臟替代治療，待患者出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療
AKI 患者會(huì)出現(xiàn)高鉀，代謝性酸中毒，容量過(guò)負(fù)荷和/或尿毒癥癥狀。其中高鉀的藥物治療見(jiàn)下表（表3）。盡管有這些臨時(shí)處理措施，嚴(yán)重的 AKI 仍然需要腎臟替代治療，腎臟替代的最佳時(shí)機(jī)仍是研究最活躍的領(lǐng)域。由于相關(guān)臨床試驗(yàn)的研究方法差異以及研究人群的選擇偏倚，是否早期腎臟替代治療獲益更多，以及何種人群需要早期腎臟替代治療，這些問(wèn)題尚無(wú)定論。
表3.高鉀血癥處理
治療目的
藥物
劑量
注意事項(xiàng)
穩(wěn)定心肌膜
葡萄糖酸鈣或氯化鈣
1g 靜注數(shù)分鐘
必要時(shí)可重復(fù)
當(dāng)心電圖有改變時(shí)應(yīng)用（T波高尖，PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，II°或III°傳導(dǎo)阻滯，正弦波），有地高辛使用時(shí)慎用
跨細(xì)胞鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)
胰島素
10 U靜注或者依據(jù)體重（0.1 U/Kg）
通常聯(lián)用25-50g葡萄糖靜注
β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑
沙丁胺醇5-20mg
霧化
警惕心動(dòng)過(guò)速
碳酸氫鈉
50 mEq/50mL 靜注
在嚴(yán)重酸中毒情況之外應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，單次劑量顯著增加鈉負(fù)荷
促進(jìn)鉀排泄
袢利尿劑
呋塞米40-60mg
靜注
如患者對(duì)利尿劑有反應(yīng)，療效明顯；如果存在低血容量需補(bǔ)充等滲鹽水
陽(yáng)離子交換
樹(shù)脂
聚苯乙烯磺酸鈉
15g 口服//直腸給藥
1-4次/日
腸梗阻/梗阻或者脫水患者慎用，同腸壞死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，確保樹(shù)脂轉(zhuǎn)移出胃腸道，其他樹(shù)脂正處于開(kāi)發(fā)中，尚未獲批用于急性高鉀血癥
腎臟替代治療處方，包括模式和劑量
腎臟替代治療處方包括血管通路的選擇，膜及抗凝，對(duì)流和彌散清除方式的差異等，具體見(jiàn)持續(xù)透析治療的核心課程。
KDIGO指南推薦，CRRT和IHD是互補(bǔ)的治療，治療應(yīng)考慮包括個(gè)體的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，容量過(guò)負(fù)荷程度，出血風(fēng)險(xiǎn)，治療設(shè)備的可獲得性以及治療經(jīng)驗(yàn)等。
對(duì)于高劑量CRRT（35或45ml/kg/h）和低劑量CRRT（20 ml/kg/h）孰優(yōu)孰劣，研究結(jié)果并不一致，現(xiàn)有指南推薦的目標(biāo)置換液流量20~25ml/kg/h。
至于IHD的治療劑量，需要檢測(cè)尿素清除率（URR）或者Kt/V以保證透析充分性，在VA/NIH ATN研究中，IHD 中位持續(xù)治療時(shí)間為4小時(shí)，平均血流速360ml/min，強(qiáng)調(diào)在高分解代謝患者中，需要有充足的治療時(shí)間以保證治療效果。
腎臟替代治療的終止
尿量可能能夠預(yù)測(cè)終止腎臟替代治療的時(shí)機(jī)，在一項(xiàng)CRRT治療患者的研究中，未應(yīng)用利尿劑前提下，24小時(shí)尿量＞400ml 或者應(yīng)用利尿劑情況下尿量＞2300ml有＞80%的機(jī)會(huì)成功脫離腎臟替代治療。需要有前瞻性的研究進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作者決定何時(shí)嘗試終止腎臟替代治療。
對(duì)比劑導(dǎo)致的 AKI
對(duì)比劑導(dǎo)致的 AKI 治療管理主要在于預(yù)防。對(duì)于應(yīng)用碘對(duì)比劑的患者，在操作前24小時(shí)停用NSAIDs藥物及腎毒性藥物，盡量選擇低滲或等滲對(duì)比劑，盡可能使用最小對(duì)比劑劑量。
等滲液體輸注減少了對(duì)比劑導(dǎo)致AKI的風(fēng)險(xiǎn)，常用的處方包括對(duì)比劑應(yīng)用前后12小時(shí)各予1ml/kg/h輸注，或者治療前1小時(shí)以3ml/kg/h輸注，治療后4~6小時(shí)以1.5ml/kg/h輸注。應(yīng)用對(duì)比劑后血液透析治療對(duì)于阻止對(duì)比劑AKI發(fā)生并無(wú)療效，并且可能造成危害。
四、AKI 的長(zhǎng)期結(jié)局
病例，續(xù)上：兩周后，患者腎功能開(kāi)始恢復(fù)，血肌酐穩(wěn)定于221umol/L時(shí)出院，患者向你咨詢(xún)，AKI對(duì)其健康的長(zhǎng)期影響。
問(wèn)題4：針對(duì)于患者的問(wèn)題，哪項(xiàng)為最佳回答？
A 由于是泌尿系膿毒癥引起的急性事件，目前已經(jīng)充分治療，AKI對(duì)于其CKD的病程毫無(wú)影響
B 在此次AKI發(fā)生后，今后透析治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加
C AKI和今后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)
D 在接下來(lái)的幾個(gè)月中，患者腎功能有望進(jìn)一步恢復(fù)至其基線(xiàn)水平
盡管之前的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為絕大多數(shù)AKI患者能夠完全恢復(fù)，目前認(rèn)為經(jīng)歷AKI的患者后續(xù)AKI的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)展為CKD的風(fēng)險(xiǎn)以及今后的死亡風(fēng)險(xiǎn)均有增加，即使輕度的AKI也同CKD的發(fā)生相關(guān)。所以，目前推薦所有AKI患者在AKI后3個(gè)月重新評(píng)估腎功能，以確定有無(wú)新發(fā)或加重的CKD，即使腎功能已經(jīng)恢復(fù)基線(xiàn)的AKI患者，進(jìn)展至CKD的風(fēng)險(xiǎn)同樣增加。現(xiàn)在尚不明確是否某些干預(yù)措施或者增加監(jiān)測(cè)能夠減少這些患者不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。
參考文獻(xiàn)：
Management of Acute Kidney Injury: Core Curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Feb 22.
急性腎損傷的預(yù)后
急性腎損傷（AKI）已成為成人重癥患者出現(xiàn)器官功能障礙的常見(jiàn)原因，無(wú)論損傷程度輕重，往往都合并極高的死亡率與致殘率。目前關(guān)于AKI的定義已逐漸達(dá)成共識(shí)，反映AKI預(yù)后數(shù)據(jù)越來(lái)越多，這些數(shù)據(jù)包括短期和長(zhǎng)期預(yù)后。
AKI的短期效應(yīng)多是腎功能的急劇惡化，同時(shí)，腎功能受損易導(dǎo)致其他器官功能出現(xiàn)障礙，即所謂的器官交互作用。而關(guān)于AKI的遠(yuǎn)期預(yù)后，目前數(shù)據(jù)多集中于是否透析治療，尿量多少，或者90天內(nèi)是否存活，但事實(shí)并非如此簡(jiǎn)單。
目前的治療措施不僅能減輕腎損傷帶來(lái)的不良影響 ，也可能改善預(yù)后，節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生成本。對(duì)于AKI恢復(fù)的界定有助于對(duì)治療手段進(jìn)行評(píng)價(jià)。未來(lái)的研究應(yīng)更著眼于改善預(yù)后的目標(biāo)治療。
AKI負(fù)擔(dān)重
AKI已成為成人重癥患者出現(xiàn)器官功能障礙的常見(jiàn)原因，發(fā)生率約3%，死亡率高達(dá)60%，即使1期的AKI也有極高的死亡率及致殘率。長(zhǎng)期來(lái)看，AKI極大的增加了衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。在英國(guó)，AKI所占用的衛(wèi)生預(yù)算甚至已超過(guò)1%。
腎損傷定義
腎損傷類(lèi)型
定義
急性腎損傷（AKI）
根據(jù)尿量和肌酐分為1,2,3期
復(fù)發(fā)性腎損傷(RKI)
原有損傷恢復(fù)后腎功能再次受損
急性腎臟病(AKD)
急性和慢性疾病的過(guò)渡階段（發(fā)病后7天至90天）
慢性腎臟病(CKD)
腎功能異常超過(guò)3個(gè)月
KDIGO關(guān)于慢性腎疾病的定義并未在上表中，最新的表述為患者存在多種腎衰竭表現(xiàn)，這些癥狀與患者長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)。根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）及蛋白尿分為幾個(gè)亞組。對(duì)于腎損傷恢復(fù)的定義很有挑戰(zhàn)性，而這個(gè)定義又非常重要，因?yàn)樗鼘?duì)治療有指導(dǎo)價(jià)值。在重癥領(lǐng)域，有人認(rèn)為eGFR回到基線(xiàn)值，或者不再需要腎臟替代治療即意味著AKI的恢復(fù)，盡管一些數(shù)據(jù)開(kāi)始對(duì)腎損傷的恢復(fù)開(kāi)始分級(jí)，目前尚無(wú)關(guān)于腎損傷恢復(fù)的最佳定義。
肌酐是粗略反映腎功能的指標(biāo)。在重癥AKI患者中，肌酐值常常作為反映GFR的指標(biāo)，GFR在臨床中很難直接測(cè)定，可通過(guò)一些公式計(jì)算。事實(shí)上，肌酐只有在穩(wěn)定患者身上才能反映GFR，在重癥患者中，GFR往往被過(guò)高估算，因?yàn)橛捎诩∪鉁p少，肌酐產(chǎn)生較少，有人在重癥患者中發(fā)現(xiàn)GFR真實(shí)值和eGFR有較大差距。更重要的是，往往在腎功能受損很長(zhǎng)時(shí)間后肌酐才開(kāi)始升高，有時(shí)甚至達(dá)到48小時(shí)。
危險(xiǎn)預(yù)測(cè)
關(guān)于AKI恢復(fù)的短期及長(zhǎng)期預(yù)后的描述包括痊愈，部分恢復(fù)，未恢復(fù)。既往合并慢性腎衰竭患者不僅易發(fā)生AKI，且發(fā)生AKI后腎臟替代治療（RRT）時(shí)間延長(zhǎng)，易出現(xiàn)各種危急情況。eGFR與AKI30天死亡率，1年死亡率均獨(dú)立相關(guān)。當(dāng)然年齡大，合并糖尿病都與不良預(yù)后有關(guān)。大于65歲患者發(fā)生AKI后3個(gè)月預(yù)后明顯差于年輕患者，盡管年齡不是獨(dú)立相關(guān)因素。合并癥的嚴(yán)重程度對(duì)疾病預(yù)后也有較大影響；治療過(guò)程的復(fù)雜程度越高，患者越容易發(fā)生AKI，心臟搭橋術(shù)后患者AKI發(fā)生率為2.5%，瓣膜手術(shù)患者AKI發(fā)生率為2.5%，腎毒性藥物，比如造影劑也能加劇患者腎功能惡化，RRT時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，短期內(nèi)死亡率升高。復(fù)蘇中液體選擇也對(duì)腎功能有影響，應(yīng)用羥乙基淀粉（HES）患者更需要RRT，死亡率更高。發(fā)生AKI患者SOFA評(píng)分大于11的患者預(yù)后較差。關(guān)于手術(shù)后AKI發(fā)展有許多研究，但缺乏預(yù)測(cè)性的指標(biāo)。因此許多研究努力尋找一些預(yù)測(cè)因子以期能更早的發(fā)現(xiàn)AKI，近期有研究證實(shí)，相比單純應(yīng)用肌酐，聯(lián)合TIMP-2，IGFBP-7和尿量、肌酐更能預(yù)測(cè)AKI發(fā)生后9個(gè)月內(nèi)腎臟替代治療的情況，AKI幾年后，一些因子仍在升高，是否意味著腎損傷仍在繼續(xù)，因此難以從生物標(biāo)記物方面界定腎功能恢復(fù)。
AKI的短期影響
在經(jīng)典理論中，AKI的短期影響主要是腎功能的迅速惡化，臨床表現(xiàn)包括酸堿平衡紊亂，電解質(zhì)代謝紊亂，尿素升高，另外容量負(fù)荷過(guò)重，水鈉潴留也較為常見(jiàn)。而對(duì)于AKI對(duì)其他器官影響（即所謂的器官交互）的解讀更多是其他器官易于受累，而在這個(gè)過(guò)程中往往是是很難界定因果的。典型的例子就是膿癥，AKI往往累及免疫系統(tǒng)，機(jī)體免疫力降低后易于發(fā)生膿毒癥，膿毒癥本身又加重AKI的嚴(yán)重程度。
AKI導(dǎo)致的容量負(fù)荷增加使死亡率和致殘率上升，在一項(xiàng)回顧性研究中，在心臟術(shù)后AKI 3期患者液體超負(fù)荷指數(shù)（PFO）大于7.2%增加90天內(nèi)死亡率（p<0.001），容量負(fù)荷過(guò)重也是腎臟替代治療的常見(jiàn)原因，一項(xiàng)多中心研究中發(fā)現(xiàn)腎臟替代治療中液體正平衡和PFO大于5%會(huì)合并更高的死亡率，因此早期開(kāi)始腎臟治療和避免容量負(fù)荷似乎可以改善預(yù)后，但目前無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)這個(gè)觀(guān)點(diǎn)，另外早期腎臟替代治療也有風(fēng)險(xiǎn)性。
AKI是一種系統(tǒng)性疾病
越來(lái)越多的證據(jù)提示AKI增加各種合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，PICARD研究中，618例重癥患者中40%的AKI患者出現(xiàn)了膿毒癥，與未發(fā)生膿毒癥的患者相比，發(fā)生膿毒癥患者院內(nèi)治療時(shí)間延長(zhǎng)（37對(duì)27天 P<0.001）,透析治療率高（70%對(duì)50%，p<0.001）,死亡率更高（44%對(duì)21%，p<0.001）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示AKI對(duì)免疫系統(tǒng)有較大影響，其機(jī)制包括炎癥因子清除減少，中性粒細(xì)胞功能受損。由此開(kāi)來(lái)，AKI中尿量改變，肌酐升高，對(duì)全身多系統(tǒng)都有影響。AKI基礎(chǔ)上更容易發(fā)生腎功能受損，逐漸發(fā)展為急性腎臟病，最終發(fā)展為慢性腎臟疾病，在一些研究中發(fā)現(xiàn)再發(fā)性腎損傷高達(dá)31%，往往合并高死亡率。醫(yī)院治療時(shí)間，再入院率也與AKI的發(fā)展有關(guān)。英國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)AKIN1期，2期，3期住院時(shí)間分別為正常的1.5，1.9，2.2倍，30天再入院率也較高。AKI 的早期影響，當(dāng)然是死亡率。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)AKI 30天，90天死亡率較高，在英國(guó)一項(xiàng)回顧性研究中36000例住院患者，非AKI患者死亡率2.0%，AKI-1期死亡率8.1%，AKI-2期死亡率25.6%，AKI-3死亡率33.3%。另一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)AKI在90天內(nèi)進(jìn)展為腎衰竭3，4，5期，死亡危險(xiǎn)分別增加0.7%，2.3%，4.1%。瑞典一項(xiàng)大型研究中，在外傷重癥患者中合并AKI死亡率17.5%，而非AKI組死亡率5.8%。
AKI的遠(yuǎn)期預(yù)后
直到最近，關(guān)于AKI的預(yù)后還集中在近期范圍內(nèi)，包括28天死亡率，住院時(shí)間，還有就是尿量情況，是否需要透析，現(xiàn)實(shí)遠(yuǎn)比這些復(fù)雜的多。AKI患者經(jīng)搶救成功后也會(huì)有腎功能的明顯變化，比如GFR。2012年一項(xiàng)研究隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，在AKI發(fā)生90天后，腎臟損傷仍在進(jìn)展，另一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)226例經(jīng)腎臟替代治療后存活的AKI患者在隨后的5年內(nèi)有14%的患者進(jìn)展為慢性腎臟疾病,RENAL研究在隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)5.4%的AKI中需腎臟替代治療患者，需長(zhǎng)期透析治療來(lái)維持，Schiffl和Fischer報(bào)道了幾乎相同的情況。Goldberg和Dennen發(fā)現(xiàn)平均12.5%的AKI患者在隨后的1-10年內(nèi)需透析治療。在長(zhǎng)期腎臟替代治療過(guò)程中，AKI患者的心腦血管疾病發(fā)病率顯著升高，在一項(xiàng)4000例病例調(diào)查中，AKI組心血管事件發(fā)生率為19.8/1000，非AKI組為10.3/1000，中風(fēng)發(fā)生率也顯著升高，且與AKI嚴(yán)重程度有關(guān)。隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)AKI患者生存質(zhì)量下降，通過(guò)評(píng)估AKI患者和對(duì)照組在出院后3個(gè)月，1年，4年的歐洲QOL-SD量表，有28.6%的患者持續(xù)透析，他們的歐洲QOL-SD量表評(píng)分與不需要長(zhǎng)期透析治療的AKI患者無(wú)明顯差別，QOL評(píng)分最低在出院后3個(gè)月，隨后略有改善，但持續(xù)低于正常。FINAKI研究發(fā)現(xiàn)幾乎同樣的情況，在ICU患者出院后6個(gè)月時(shí)，AKI組和非AKI組無(wú)明顯差異。盡管如此，在美國(guó)，AKI風(fēng)險(xiǎn)OR值大于2時(shí)，需轉(zhuǎn)至長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)。
AKI的嚴(yán)重程度與近期預(yù)后有關(guān)，也與長(zhǎng)期預(yù)后有關(guān)。在RENAL研究中，在發(fā)病90天時(shí)有810例患者存活，這些患者中32%的患者在隨后4年內(nèi)死亡，總體死亡率高達(dá)62%。FINNAKI研究中6個(gè)月死亡率為35.5%，最近的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者10年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為1.26，，即使合并1期AKI患者，死亡率也明顯上升。AKI患者死亡率明顯上升，Morgera和Hans發(fā)現(xiàn)在979例需透析的AKI患者5年生存率僅為14.5%。AKI 患者死亡呈雙相模式，早期死亡率較高，隨后穩(wěn)定，并持續(xù)增長(zhǎng)。
AKI是一個(gè)臨床綜合征，而不僅是一個(gè)診斷，AKI病因很多，導(dǎo)致長(zhǎng)期預(yù)后不一致，AKI患者在發(fā)病6個(gè)月至發(fā)病第5年死亡率僅略有上升，可能的機(jī)制包括中毒和橫紋肌溶解綜合征所致AKI多在6個(gè)月內(nèi)緩解，AKI總體死亡率為65%，與其他研究數(shù)據(jù)相近。值得注意的是發(fā)展為慢性腎病，透析依賴(lài)和死亡率是競(jìng)爭(zhēng)性觀(guān)察終點(diǎn)，許多患者還沒(méi)到慢性腎衰長(zhǎng)期透析治療時(shí)就已經(jīng)死亡。
治療手段選擇對(duì)AKI 預(yù)后的影響
目前尚無(wú)改善AKI預(yù)后的特異治療手段，鑒于AKI多樣性，治療應(yīng)該綜合化，包括早期發(fā)現(xiàn)，選擇最適合的治療手段，這樣才可能改善患者預(yù)后。RRT的早期應(yīng)用可改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，加拿大一項(xiàng)涉及4000例患者大型研究中，通過(guò)比較了CRRT和間斷透析治療發(fā)現(xiàn)，CRRT組遠(yuǎn)期預(yù)后明顯好于間斷透析治療組，長(zhǎng)期透析依賴(lài)低于間斷透析組，在既往合并腎臟及心臟疾病患者中尤為明顯。
RENAL研究數(shù)據(jù)顯示不同的結(jié)果，大劑量RRT并未明顯改善死亡率以及遠(yuǎn)期的透析依賴(lài)，但CRRT的益處日趨明顯。中國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)早期RRT對(duì)患者預(yù)后并無(wú)明顯改善，RRT的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后是否有影響有待進(jìn)一步研究。
目前隨訪(fǎng)的最重要結(jié)論是對(duì)于AKI需和慢性腎病一樣接受長(zhǎng)期治療。
改善長(zhǎng)期預(yù)后的措施包括：
咨詢(xún)腎病專(zhuān)家，以期降低嚴(yán)重AKI需RRT患者的死亡率；
持續(xù)降低血壓，抑制腎素血管經(jīng)張素系統(tǒng)激活；
在合并蛋白尿患者中強(qiáng)化降壓治療，消除蛋白尿；
當(dāng)慢性腎病患者發(fā)生重癥疾病時(shí)需注意其AKI的高風(fēng)險(xiǎn)；
低鹽低脂飲食，保持健康生活方式。
結(jié)論
AKI存活患者有較高的死亡率，原因仍難以解釋?zhuān)磥?lái)的研究應(yīng)該是基于改善遠(yuǎn)期預(yù)后的目標(biāo)治療。對(duì)于腎臟痊愈的定義有助于判斷治療效果，如果AKI患者早期得到恰當(dāng)?shù)奶幚?，并在隨后一直有專(zhuān)業(yè)人員隨訪(fǎng)，可能有好的長(zhǎng)期預(yù)后（完）。
