來源：拾遺知海
作者：吳曉彬
嬰兒圍術(shù)期較為理想的液體是？
A. 無糖等張平衡鹽溶液
B. 含1%~2%葡萄糖的平衡鹽溶液
C. 5%葡萄糖
D. 生理鹽水
正值暑假，各大醫(yī)院迎來了一大批特殊的病人——小兒患者。為了不影響學(xué)習(xí)，很多家長選擇給自己的娃在暑假做個(gè)小手術(shù)，以包皮、扁桃體腺樣體切除為主，對(duì)于不配合或大部分手術(shù)的小朋友，需要全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。
對(duì)于非小兒?？漆t(yī)院來說，平時(shí)的小兒病人很少，遇到個(gè)5歲以內(nèi)的幼兒就感覺有點(diǎn)小緊張，畢竟小兒和成人的是完全不同的生理特點(diǎn)。
近期在科室早交班就談到個(gè)話題——小兒患者術(shù)中是否需要常規(guī)輸注葡萄糖？開頭已經(jīng)拋磚引玉提出了個(gè)問題，下面我們從各種文獻(xiàn)研究、循證醫(yī)學(xué)角度詳細(xì)聊聊這個(gè)事兒。
我們首先要知道正常人空腹血糖正常范圍：3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dL）。
- 新陳代謝率高，新生兒及嬰兒體內(nèi)糖原及脂肪儲(chǔ)備少，且處理大量蛋白負(fù)荷的能力差；
- 心臟儲(chǔ)備有限，反應(yīng)性差，心肺系統(tǒng)對(duì)水的調(diào)節(jié)有限；
- 腎功能儲(chǔ)備不成熟，電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能差；
- 在圍術(shù)期加之長時(shí)間禁食及液體限制等原因，可能存在低血糖及代謝性酸中毒的傾向。
有研究發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)的患兒存在無癥狀性低血糖風(fēng)險(xiǎn)；還發(fā)現(xiàn)有少數(shù)患兒在術(shù)中輸注無糖液體，其血糖可表現(xiàn)為降低。然而也有研究發(fā)現(xiàn)麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)可使糖原合成受抑制，分解代謝加強(qiáng)，產(chǎn)生應(yīng)激性血糖升高，因此即使在術(shù)前禁食的情況下，圍術(shù)期多數(shù)患兒的血糖水平仍屬正常水平。麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)以及圍術(shù)期輸注葡萄糖液是導(dǎo)致圍術(shù)期高血糖的主要原因：- 高血糖可引起滲透性利尿、繼發(fā)性脫水和電解質(zhì)紊亂。
- 高血糖還可增加缺氧／缺血性腦病或脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。
那么在圍術(shù)期我們對(duì)不同患兒怎么選擇葡萄糖溶液，如何輸注呢？
首先，已有研究證實(shí)，縮短患兒術(shù)前禁食水時(shí)間，可在不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)的前提下，提高患兒的舒適度，減少水分丟失和電解質(zhì)紊亂。
目前小兒麻醉允許口服輕流質(zhì)直到麻醉前2~3小時(shí)，這些液體可以為橙汁，軟飲料或水；母乳喂養(yǎng)的嬰兒，禁食時(shí)間為麻醉前4小時(shí)；非母乳喂養(yǎng)（配方奶或牛乳）者，術(shù)前禁食時(shí)間與固體食物相似，應(yīng)在6小時(shí)以上。2019年英國《成人和兒童的術(shù)前禁食：臨床實(shí)踐和指南》已提出“兒童禁飲1小時(shí)不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)”。APAGBI、歐洲兒童麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)和法國兒童麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)也發(fā)表過聯(lián)合聲明，認(rèn)可并且鼓勵(lì)在擇期全麻前1小時(shí)飲用清飲。禁食水時(shí)間的縮短進(jìn)一步降低了術(shù)前發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。因此，大多數(shù)患兒沒必要在圍術(shù)期輸注葡萄糖液，也無需監(jiān)測(cè)血糖。我們通常使用的5%葡萄糖液（12.5g/250ml），含糖濃度約為正常血糖的50倍，其能量供應(yīng)對(duì)能量需求較高的新生兒或早產(chǎn)兒可能較為合適。但對(duì)較大的小兒造成高血糖的幾率為0.5%~2%。這對(duì)于與年齡較大的兒童相比，較小的兒童具有更高的相對(duì)葡萄糖需求。因此，通常大于4~5歲的患兒在圍術(shù)期常規(guī)使用無糖等張平衡鹽溶液，而較小的嬰幼兒或長時(shí)間手術(shù)的患兒可以酌情使用含低濃度（1%~2%）葡萄糖的平衡鹽溶液。葡萄糖以120~300mg/（kg·h）的速率輸注，可維持血糖在可接受水平，又可以抑制脂肪代謝。此外，需特別關(guān)注一些對(duì)葡萄糖有特殊需求的患者：如早產(chǎn)兒、新生兒，這些患兒糖原儲(chǔ)備少，腎灌注壓低，腎小球?yàn)V過率和腎小管功能發(fā)育不全，按體表面積計(jì)算，腎小球?yàn)V過率是成人的30%腎功能發(fā)育很快，出生20周時(shí)，腎小球?yàn)V過率和腎小管功能發(fā)育完全，至2歲時(shí)腎功能達(dá)成人水平。新生兒吸收鈉的能力低，易喪失鈉離子，輸液中如不含鈉鹽，可產(chǎn)生低鈉血癥。腎對(duì)葡萄糖、無機(jī)磷、氨基酸及碳酸氫鹽的吸收也少，且不能保留鉀離子。此外，新生兒對(duì)液體過量或脫水的耐受性低，輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)應(yīng)精細(xì)調(diào)節(jié)。術(shù)中可用2.5%~5%葡萄糖溶液，糖尿病母親的新生兒應(yīng)接受更高濃度（5%~10%）葡萄糖液，并監(jiān)測(cè)血糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖液。除糖以外，液體中還應(yīng)含有足量的電解質(zhì)，可應(yīng)用1/4~1/2濃度的生理鹽水。嬰兒體內(nèi)糖原儲(chǔ)備較少，腎功能發(fā)育不全，電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力較差，因此圍術(shù)期長時(shí)間禁食水仍有可能引起低血糖及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)適量補(bǔ)充葡萄糖及電解質(zhì)。5%葡萄糖溶液可能導(dǎo)致高血糖和低鈉血癥，因此含1%~2%葡萄糖的平衡鹽溶液較為理想。
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