基金項(xiàng)目
上海兒童醫(yī)學(xué)中心青年基金（YJ-SCMC-2017-13）
REVIEW ARTICLES
【綜述】
嬰幼兒液體分布特點(diǎn)是細(xì)胞外液所占比例高、液體總量小。因此，低體重小兒對液體不足和容量超負(fù)荷的耐受范圍很小。潛在的容量丟失是小兒圍手術(shù)期心搏驟停發(fā)生的常見原因 。因此，小兒圍手術(shù)期液體管理的目標(biāo)應(yīng)盡可能做到維持正常血容量和酸堿平衡，維持或重建正常的生理狀態(tài)，從而改善患者代謝功能，最終達(dá)到保證有效的組織灌注和氧供的目標(biāo)。
1 小兒液體的選擇
小兒輸液的要求高于成年人。不僅容量相對需要量高于成年人，對輸液成分的要求也與成年人不同。此外，一般認(rèn)為由于手術(shù)應(yīng)激會增高血糖水平，因此小兒手術(shù)中一般嚴(yán)格限制含糖溶液的輸注。但是隨著研究的不斷深入，這一觀點(diǎn)也逐漸發(fā)生改變。
1.1 圍手術(shù)期晶體液的革新
生理鹽水和林格液是最早使用的細(xì)胞外液制劑。但兩者均未能解決一個(gè)重要問題，缺乏對酸堿平衡具有重要調(diào)節(jié)作用的緩沖堿。隨后，乳酸林格液應(yīng)運(yùn)而生。但是乳酸林格液不宜用于嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝功能受損患者，是否會誘發(fā)危重病患者的肝、肺等重要臟器細(xì)胞凋亡也值得研究。此外，小兒代謝清除乳酸能力較弱，大量使用會產(chǎn)生乳酸堆積 。
1949年，Hocks首先以醋酸鹽代替乳酸鹽作為手術(shù)期間碳酸氫根的來源。醋酸林格注射液使用醋酸鈉取代乳酸根作為緩沖物質(zhì)，其代謝部位為肝、腎、肌肉等人體大部分組織器官，降低了肝代謝負(fù)擔(dān) 。在休克和肝功能障礙甚至衰竭等危重情況下，輸注醋酸鈉林格液明顯優(yōu)于乳酸林格液 ，是臨床液體治療的一次重要變革。
1.2 含糖溶液的術(shù)中應(yīng)用
1.2.1 低血糖與高血糖的危害
低血糖和高血糖均可造成機(jī)體損害，特別是神經(jīng)系統(tǒng)損害，所以小兒術(shù)中是否輸注含糖溶液歷來存在爭議。由于小兒代謝率較成年人高，機(jī)體內(nèi)的脂肪和糖原儲備少，較長時(shí)間禁食可能發(fā)生低血糖及代謝性酸中毒。不同程度的低血糖對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著不同的危害，低血糖導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，從而改變大腦血流和代謝，而術(shù)中低血糖很難被發(fā)現(xiàn)，若術(shù)中出現(xiàn)而未被處理，可能導(dǎo)致永久性的神經(jīng)發(fā)育障礙 。進(jìn)一步研究表明，不僅是長期的嚴(yán)重低血糖（血糖值＜2.6 mmol/L）可引起腦損傷，若出現(xiàn)輕度低血糖聯(lián)合組織輕度缺氧，也可能發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的損害 。
麻醉期間，由于機(jī)體氧耗量及代謝速率減少，對術(shù)中葡萄糖的需要量也相應(yīng)減少，而大多數(shù)小兒在手術(shù)刺激時(shí)出現(xiàn)了高血糖反應(yīng)，輸注含糖溶液的患兒發(fā)生了顯著的血糖升高 。高血糖會誘發(fā)滲透性利尿，導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)紊亂，尤其是出現(xiàn)缺血、缺氧時(shí)，糖代謝異常引起乳酸堆積，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液pH值下降，細(xì)胞功能紊亂，甚至細(xì)胞死亡，造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害 。
1.2.2 低濃度含糖電解質(zhì)溶液的優(yōu)勢
5.0%葡萄糖會使術(shù)后早期出現(xiàn)高血糖癥，發(fā)生率為14%~50%，明顯高于1.0%或2.5%含糖溶液 。因此，更多臨床醫(yī)師傾向于對一些有低血糖高危因素的患者術(shù)中輸注低濃度的葡萄糖（1.0%或2.5%） 。目前，含有1.0%葡萄糖的晶體液已經(jīng)用于臨床。研究表明對于小兒輸注含有1.0%葡萄糖的醋酸鈉林格液能夠維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)，在不明顯升高血糖的情況下，抑制蛋白質(zhì)分解 。1.0%葡萄糖的醋酸鈉林格液具有和細(xì)胞外液非常接近的組成，血糖正常的小兒使用后不會出現(xiàn)高血糖和糖尿現(xiàn)象，能起到維持血糖及抑制肝糖原降低的作用。低血糖患者使用又可以使血糖恢復(fù)到正常水平，抑制肝糖原降低 。選擇這種含糖比例的糖鹽溶液能大大減少術(shù)中低血糖的發(fā)生 。有研究認(rèn)為，新生兒到4歲之內(nèi)的小兒以10 ml·kg-1·h-1的速度輸注含1.0%葡萄糖的平衡鹽溶液，患兒的循環(huán)情況、酸堿平衡狀態(tài)和鈉離子、葡萄糖水平都更穩(wěn)定 。高?；純盒枰〞r(shí)監(jiān)測血糖濃度，必要時(shí)可給予葡萄糖200 mg/kg。
1.3 術(shù)中膠體液的應(yīng)用
關(guān)于膠體液的使用一直爭論不休。兒童白蛋白仍然是使用最廣、最安全的天然膠體。羥乙基淀粉（hydroxyethyl starches， HES）對腎功能的影響無法回避。HES的第3代產(chǎn)品HES 130在副作用方面優(yōu)于之前 ，對腎功能影響可能更小，更適合用于兒科患者。有研究發(fā)現(xiàn)，小兒心臟手術(shù)后患者使用20 ml/kg HES 130也并未增加出血和腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn) 。雖然目前并沒有非常高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明患兒使用人工膠體有明確的禁忌，但對低齡低體重小兒、新生兒、圍手術(shù)期心功能不全風(fēng)險(xiǎn)較高的人群應(yīng)慎用。此外，并不推薦預(yù)防性使用HES以應(yīng)對手術(shù)中可能的失血而提前做為血容量的補(bǔ)充。小兒使用HES應(yīng)注意安全劑量范圍，總量不超過每天50 ml/kg 。
2 小兒個(gè)體化液體治療
2.1 個(gè)體化液體治療的意義
對于年齡、體重、ASA分級、手術(shù)創(chuàng)傷大小不同的患兒而言，個(gè)體化治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)各自的不同情況制定不同的補(bǔ)液策略。Bellamy 的研究發(fā)現(xiàn)，可用一條U型曲線（橫坐標(biāo)為補(bǔ)液量，縱坐標(biāo)為并發(fā)癥）來表示個(gè)體化的適宜補(bǔ)液量。曲線的谷底表示最適宜的液體量，此時(shí)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率最低。
小兒由于年齡、體重和手術(shù)的不同，術(shù)中第三間隙的損失量變化很大，可能是1 ml·kg-1·h-1（小手術(shù)），也可能多至15～20 ml·kg-1·h-1（腹部大手術(shù)），早產(chǎn)兒壞死性腸炎手術(shù)中的第三間隙損失量甚至可能達(dá)到50 ml·kg-1·h-1 。患兒的年齡越小，手術(shù)創(chuàng)傷越大，潛在的液體損失量越大。正確估計(jì)術(shù)中第三間隙液體損失量，根據(jù)不同年齡和體重的患兒在不同等級的手術(shù)中第三間隙損失量給予個(gè)體化的晶體液補(bǔ)充策略對小兒非常重要。
2.2 四階段液體治療方案
2017年德國醫(yī)學(xué)會發(fā)布小兒圍手術(shù)期液體治療指南，提出了新的個(gè)體化液體輸注方案 。根據(jù)患兒術(shù)中失液和失血的實(shí)際情況，分階段給予相應(yīng)的液體治療。第一階段基礎(chǔ)輸液是輸注含糖或不含糖的晶體液用來補(bǔ)充正?；純盒g(shù)前禁食、禁水所造成的液體損失。與傳統(tǒng)的4-2-1法則相比，指南推薦對2 h以內(nèi)的手術(shù)患兒可采用10 ml·kg-1·h-1的起始液體輸注速率。這是綜合考慮了患者術(shù)前和術(shù)后持續(xù)禁食的情況而提出的比較具有實(shí)際意義的觀點(diǎn)。如果手術(shù)時(shí)間過長，或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明確的容量不足或容量過多的證據(jù)（根據(jù)尿量、血壓等指標(biāo)），基礎(chǔ)輸注的速度也需要做出調(diào)整。第二階段的晶體液輸注支持是補(bǔ)充術(shù)中額外的液體損失以保持正常的細(xì)胞外液量。小兒細(xì)胞外液容量比例較高，但其成分在各年齡段人群基本一致，所以只需給予等滲的平衡鹽溶液即可。當(dāng)患兒出現(xiàn)液體量不足時(shí)，首先應(yīng)該快速給予平衡鹽溶液10~20 ml/kg，并可重復(fù)輸注。第三階段，當(dāng)晶體液不足以維持血容量時(shí)再考慮給予膠體，包括白蛋白、HES和明膠等。第四階段輸血治療，根據(jù)術(shù)中失血量補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿、血小板、凝血因子等血制品。
2.3 個(gè)體化液體治療的評價(jià)
如何評價(jià)液體治療的效果是液體管理中的重要一步，也是個(gè)體化治療中不可缺少的內(nèi)容。目前臨床最常用的容量監(jiān)測指標(biāo)是CVP，部分重大心臟手術(shù)后患兒可能監(jiān)測左房壓或左室舒張末期面積，可部分反映患者容量狀態(tài)。此外，監(jiān)測患者血乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)可進(jìn)一步反映患者組織的氧供和氧耗，反映代謝水平。對評估液體治療效果具有重要意義 。
3 小兒目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療的應(yīng)用及爭議
《小兒圍手術(shù)期液體和輸血管理指南》指出重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 。應(yīng)根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者分級和預(yù)計(jì)達(dá)到的容量治療目標(biāo)綜合考慮監(jiān)測級別。正?；颊呓邮苤?、小手術(shù)常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、尿量可以滿足要求；中危患者或接受中等手術(shù)可能需要限制容量，則需要提高監(jiān)護(hù)級別，監(jiān)測每搏變異度、靜脈血氧飽和度等指標(biāo)；而高?；純盒兄卮笫中g(shù)則需要監(jiān)測每搏量、心指數(shù)、氧輸送等指標(biāo)，達(dá)到有效的目標(biāo)導(dǎo)向治療（goal directed therapy， GDT）。
2002年，Rivers等 開創(chuàng)性地提出以GDT應(yīng)用于感染性休克患者治療具有里程碑式的意義。GDT避免了開放性補(bǔ)液所致液體過量和限制性輸液導(dǎo)致的機(jī)體低灌注 。到目前為止，有大量研究支持GDT對患者預(yù)后的積極作用。但是，隨著研究的不斷拓展，GDT是否確實(shí)給患者帶來積極的臨床收益受到一些質(zhì)疑。Winters等 研究結(jié)果顯示，對嚴(yán)重感染和感染性休克患者，GDT組與常規(guī)治療組患者的病死率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2017年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的Meta分析更加系統(tǒng)全面地分析了GDT的意義 。分析認(rèn)為，沒有證據(jù)表明與常規(guī)治療組相比，GDT治療可以降低患者的病死率，并且無論研究所在的地區(qū)不同或患者的嚴(yán)重程度不同，結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果與Rivers等 最初的結(jié)果大相徑庭。然而在針對兒科感染性休克患者的研究中 ，以靜脈血氧飽和度為指標(biāo)的早期GDT依然能降低患兒的病死率并改善器官功能?；诖罅垦芯康牟町愋越Y(jié)果，針對兒科危重患兒的GDT應(yīng)當(dāng)慎重，并結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)綜合評價(jià)治療效果。
4 總 結(jié)
醋酸林格液成分更接近生理性細(xì)胞外液成分，代謝迅速，是更適合小兒需求的晶體液。含1.0%葡萄糖的醋酸林格液能防止因術(shù)前禁食引起的低血糖，并不明顯升高血糖，對一般患兒可以安全使用，術(shù)中不必嚴(yán)格禁糖。小兒圍手術(shù)期的液體治療應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，不應(yīng)盲目采用限制性或開放性補(bǔ)液。對于重癥患兒行重大手術(shù)應(yīng)積極進(jìn)行容量治療監(jiān)測。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面看待GDT的意義，依據(jù)個(gè)體化原則，優(yōu)化液體管理，減少臨床不良事件發(fā)生。
