糖皮質(zhì)激素作為抗炎治療的主要藥物，尤其吸入性激素已被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中。本文將分別介紹糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺疾病、急性肺損傷及阻塞性肺疾病中的應(yīng)用。
一、在間質(zhì)性肺疾病中的應(yīng)用
【1】特發(fā)性肺纖維化
特發(fā)陛肺纖維化(IPF)是一種相對患病率較低且病因不明的、病死率較高的慢性間質(zhì)性肺疾病中的特殊類型，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，病變一般僅局限于肺部，且病理和(或)影像學(xué)特點(diǎn)符臺普通型間質(zhì)性肺炎，患病年齡大多在40 -70歲，男性患病率(10.7/10萬)相對高于女性(7.4／10萬)，中位生存時(shí)間僅為2-5年。
2011年ATS/ERS/JRS/ALAT最新出臺了IPF診治指南。相比2000年制訂的指南，新指南更客觀的參考近年研究數(shù)據(jù)，依據(jù)研究的規(guī)模、質(zhì)量(參與研究的中心數(shù)、患者數(shù)、療效及不良反應(yīng))等將指南所參考的循證學(xué)證據(jù)等級化，由臨床呼吸、影像、病理、流行病學(xué)等多學(xué)科專家共同制定完成。
新版指南指出，遺傳、年齡、吸煙、環(huán)境(金屬或木質(zhì)粉塵)、胃食管反流病及病毒感染均為IPF發(fā)生發(fā)展的可能因素。新版指南關(guān)于IPF的診斷更重視HRCT影像學(xué)資料，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①HRcT提示病變位于雙側(cè)胸膜下、以基底部為主的網(wǎng)格影，無普通型間質(zhì)雎肺炎的否定性所見，可考慮疑似普通型間質(zhì)性肺炎；②如符合①的條件，并伴有蜂窩樣影像(伴或不伴有牽拉的支氣管擴(kuò)張)，可診斷普通型問質(zhì)性肺炎；③普通型間質(zhì)性肺炎的HRcT影像學(xué)否定性所見為：上中肺野病變顯著、沿支氣管血管束分布、磨玻璃影為主、彌漫性小結(jié)節(jié)影、散在／彌漫囊狀影、“馬賽克”影、肺段或肺葉的實(shí)變等；④當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)疑似普通型間質(zhì)性肺炎或與其特征性影像不符時(shí)，可進(jìn)一步行外科肺活檢．依靠組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷普通型間質(zhì)性肺炎。
新版指南廢除了老版指南針對未進(jìn)行外科肺活檢患者診斷IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了臨床呼吸科、影像學(xué)以及病理學(xué)多學(xué)科協(xié)作可增加IPF的確診率，提高了HRcT在IPF診斷中的地位，有利于IPF患者的早期診斷，同時(shí)亦為治療爭取了時(shí)間。
目前尚無令人信服的有關(guān)單用糖皮質(zhì)激素治療IPF患者的隨機(jī)對照研究發(fā)表?；仡櫺匝芯孔C實(shí)單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在改善生存率上無明顯優(yōu)勢，因此新版指南暫不推薦單一應(yīng)用糖廈質(zhì)激素治療IPF，但少數(shù)病人既往未曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，于治療初期、急性加重、診斷不清、試驗(yàn)治療或與NsIP混淆時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)馓素可能有效。
較多研究集中在糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療的療效評價(jià)上，一項(xiàng)回顧性的小樣本研究中表明潑尼松聯(lián)臺硫唑嘌嶺治療對患者可能有效。研究證實(shí)糖皮質(zhì)激素聯(lián)臺硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺治療與單一應(yīng)用糖皮質(zhì)激素相比均可明顯改善生存率．由于研究中患者按照最新制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不符合IPF，故結(jié)果存在一定混淆性。兩項(xiàng)有關(guān)應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療的回顧陛對照研究也已發(fā)表。其中一項(xiàng)164例的研究比較糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療組與未治療組在生存率上無差異。而另一個82例的研究比較糖皮質(zhì)激素聯(lián)用環(huán)磷酰胺治療與單一應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療在改善生存率上存在一定優(yōu)勢。目前的研究結(jié)果存在一定差異性，考慮免疫調(diào)節(jié)劑本身的副作用以及對IPF發(fā)病率的影響．新指南暫不建議采用糖應(yīng)質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)藥的聯(lián)臺治療方案。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較已經(jīng)受潑尼松和硫唑嘌呤治療的患者聯(lián)合應(yīng)用大劑量乙酰半胱氨酸或安慰劑治療的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用乙酰半胱氨酸第12個月，患者的肺活量及彌散量降低的水平較對照組有所減弱，但就病死率或其他如生活質(zhì)量、運(yùn)動生理、氣短或影像學(xué)方面元明顯差異。但該研究存在失訪率約高達(dá)30％的缺陷，觀察療效的臨床特征不明顯，以及缺少真正的“未治療組”。出于硫唑嘌呤的副作用，影響患者患病率，且從循證學(xué)論據(jù)不充分的方面考慮，指南中也未推薦在大部分患者中采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫矬嘌呤和z酰半胱氨酸的治療方案，而在少數(shù)患者中如愿意接受可能存在的副作用，哪怕療效甚微仍堅(jiān)持用藥，則可能同意應(yīng)用。有羌糖皮質(zhì)馓素聯(lián)合免疫倜節(jié)劑治療方面存在較大爭議，需要更大型的研究結(jié)果、更多的臨床數(shù)據(jù)給予支持論證。
近年在間質(zhì)陛肺疾病藥物治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)還集中在抗纖維化及抗氧化等方面。日本已批準(zhǔn)吡菲尼酮(pirfenidone)用于IPF的治療，其主要作用為抗纖維母細(xì)胞增殖從而達(dá)到抗纖維化作用。N-乙酰半胱氨酸(NAc)作為抗氧化藥也已應(yīng)用于肺纖維化的臨床治療。
IPF急性加重的治療
(1)診斷為IPF的患者如在1個月內(nèi)出現(xiàn)①呼吸困難加重，②HRcT見蜂窩肺+新出現(xiàn)的磨玻璃影、浸潤影；③動脈血氧在相同檢測條件下降低10mmHg以上，具備上述3項(xiàng)的全部即可診斷，但必須除外肺感染、氣胸、惡性腫瘤、肺栓塞和心力衰竭等病因。
(2）參考項(xiàng)目①cRP、LDH升高．②Kll-6、sP-A、sP-D等升高。有關(guān)IPF急性加重預(yù)后的研究表明，早期出現(xiàn)急性加重的IPF患者累積生存時(shí)間最多不到2年，中位生存時(shí)間但為2.5個月，無急性加重的IPF患者生存時(shí)間則明顯延長。
盡管目前大劑量糖皮質(zhì)激素已常規(guī)用于IPF急陛加重的治療，但還缺乏隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的研究來評價(jià)其療效。多數(shù)臨床觀察表明，糖皮質(zhì)激素沖擊治療可明顯改善絕大部分患者氧合指數(shù)。雖然大劑量糖皮質(zhì)激素浩療IPF急性加重尚缺乏較高級別的循證醫(yī)學(xué)資料支持，但新指南仍以低級別推薦其為首選治療藥物。某些研究在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)合用丁環(huán)孢素A和抗凝治療．但尚不能證宴聯(lián)合治療方案的優(yōu)越。關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用的劑量、給藥方式以及療程．新指南中尚未明確。目前國內(nèi)常用糖皮質(zhì)激素治療方案 甲潑尼龍起始沖擊劑量推薦為每日0 .5-1g，靜脈滴注，連續(xù)3天后改為1-2mg/(kg·d)，通常為每日120mg，分次靜脈注射，以后改為每日渡尼松40～60mg或甲潑尼龍32～48mg口服，4～8周后逐漸減至維持量。具體劑量以及調(diào)整的速度應(yīng)根據(jù)患者的病情及療效而定。一般HRcT影像學(xué)為周邊型治療效果較好，而對多灶型或彌漫型治療效果差。
IPF患者自診斷之日起，即應(yīng)準(zhǔn)備肺移植治療。如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭并同時(shí)給予長期氧療支持，如存在如肺動脈高壓、胃食管反流癥等并發(fā)癥，也應(yīng)給予相應(yīng)治療。
【二】特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的其他亞型
1 非特異性間質(zhì)性肺炎
(1)診斷：非特異性間質(zhì)陡肺炎(NsIP)應(yīng)綜合臨床、放射影像學(xué)、病理等多學(xué)科的資料才能診斷。具體診斷依據(jù)如下①除外已知病因引起的ILD，特別是cTD-ILD、慢性過敏性肺泡發(fā)等，即符合IIP。②慢性或亞急性起贏，可發(fā)生于任何年齡。③臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難，部分病人可有乏力、發(fā)熱。④肺HRcT表現(xiàn)為雙肺下野的磨玻璃影和網(wǎng)狀影，伴牽拉性支氣管擴(kuò)張，病變常沿支氣管血管束分布。⑤組織病理學(xué)表現(xiàn)為時(shí)相一致、不同程度的炎癥和纖維化，無uIP、DIP或AIP的特征性所見。
上述依據(jù)中，缺乏組織病理學(xué)資料不能確診NsIP。需要注意的是，NsIP是膠原血管病肺損傷最常見的組織學(xué)所見，如首先累及肺臟，而其他臟器受累不明顯且實(shí)驗(yàn)室檢查不能提供有力的風(fēng)濕性疾病證據(jù)時(shí)可能暫時(shí)被診斷為特發(fā)陛NsIP，隨著疾病的進(jìn)展才能得到確診。
(2)治療雖然目前尚無公認(rèn)的NsIP藥物治療方案，但臨床應(yīng)用最普遍的是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥，糖皮質(zhì)激素單獨(dú)應(yīng)用為首選。
NsIP的細(xì)胞型、混臺型和纖維化型3種類型往對激素治療反應(yīng)上存在較大差異。HRcT有大量磨玻璃影以及病理為細(xì)胞型的NsIP患者，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好以網(wǎng)狀為主的纖維化型患者糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)可能較差，有時(shí)與IPF相似；而混合型在二者之間。NsIP的藥物治療應(yīng)注意以下問題：①糖皮質(zhì)馓素作為治療的首選，應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化，②對于沒有糖皮質(zhì)激素禁忌證的患者，應(yīng)盡早使用．③不推薦糖皮質(zhì)激素長時(shí)間高劑量使用．④對于糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不好或纖維化型的患者可以考慮聯(lián)旨使用免疫抑制藥，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。
推薦具體治療方案起始口服潑尼松40—60mg/d或0.75一lmG/kg，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸減量，一般1～3個月后減至每日20—40mg，4—6個月后撼至維持量10-15mg／d，總療程1年。
2 隱源性機(jī)化性肺炎
(1)診斷：當(dāng)患者有以下臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)注意COP的可能性。①亞急性起病，②持續(xù)性干咳、不同程度的呼吸困難，雙肺可聞及velcro哆音，無杵狀指，③胸部x線主要表現(xiàn)為彌漫分布的肺泡和(或)肺間質(zhì)浸潤影，具有多發(fā)性、多形眭性、多變性．尤其是陰影的游走性最為重要，且無蜂窩肺；③BALF中淋巴細(xì)胞比例增高，cD4／cD8降低；⑤抗感染治療無效，即除外感染性疾病：⑥不符合外源性過敏眭肺泡炎、慢性嗜酸眭粒細(xì)胞肺炎、非特異性間質(zhì)性肺炎、風(fēng)濕性疾病所致肺損傷、細(xì)支氣管肺泡癌等非感染性疾病的診斷。本病的確診需要外科肺活檢的組織病理學(xué)資料。如患者不能耐受或拒絕外科肺活檢，應(yīng)有TBLB和(或)經(jīng)皮肺活檢取材的活組織標(biāo)本，其組織病理學(xué)表現(xiàn)為機(jī)化性肺炎時(shí)，尚可考慮c0P的臨床診斷。由于本病對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，若治療效果顯著則更支持c0P的診斷。
(2)治療糖應(yīng)質(zhì)激素是治療cOP的有效藥物。關(guān)于c0P的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量和療程目前尚缺乏公認(rèn)的國際、國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但臨床中多選擇以下方案。
初治非重癥cOP患者時(shí)可采用如下方案“口服潑尼松0 75mg/(kg- d)開始，4周左右；然后O.5mg/Kg-d，4—6周；再20mg／d，4—6周；此后可根據(jù)病隋的穩(wěn)定情況逐漸減至維持劑量5—10mg/d．總療程般為6一12個月。對于病情較重的病例，可先用甲潑尼龍2mg(kg.d)，靜脈注射3—5d，之后改為潑尼松0.75mg/(Kg.d)口服，療程方案同上。一般糖皮質(zhì)激素治療48H后可出現(xiàn)臨床癥狀的改善，肺部浸潤影在治療數(shù)周后吸收、消散。應(yīng)注意當(dāng)劑量減至20mg/d以下時(shí)易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。復(fù)發(fā)并不影響生存率和肺功能。復(fù)發(fā)多在減量到20mg后，再用糖皮質(zhì)激素仍然有效，因此復(fù)發(fā)時(shí)的治療多從激尼松20mg/d開始，2～3個月后緩慢喊量。
需要強(qiáng)調(diào)的是．肺結(jié)核、特殊病原體引起的肺炎．甚至是細(xì)支氣管肺泡癌等疾病經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后部分病例可能出現(xiàn)短暫的病情緩解和肺部陰影明顯減少．但隨后的病情惡化是嚴(yán)重的。因此，對肺部有多發(fā)陰影，經(jīng)抗感染治療無效后就簡單、武斷地考慮COP，井在無充分證據(jù)的情況下又施以糖皮質(zhì)激素治療是絕對不可取的。
(三}結(jié)節(jié)病
結(jié)節(jié)病是一種原因未明的以非干酪性肉芽腫為病理特征的多系統(tǒng)疾病，可累及肺、淋巴結(jié)、肝、脾、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等幾乎全身各個器官及系統(tǒng)。目前多認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞介導(dǎo)免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，85％～95％的肺結(jié)節(jié)病患者胸部影像異常，近20％一50％的患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛等啐吸系統(tǒng)癥狀。本病預(yù)后良好，69％一80％的I期結(jié)節(jié)病患者可自行緩解，Ⅱ期的自然緩解車為50％一60％，Ⅲ期和Ⅳ期則較步能自然緩解。慢性進(jìn)行性結(jié)節(jié)病可侵犯心、腦重要器官，引起廣泛肺纖維化導(dǎo)致患者死亡。本病的病死率約為5％。
糖皮質(zhì)敏素治療適應(yīng)證
(1)絕對適應(yīng)證：①眼結(jié)節(jié)病，②中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病，③心結(jié)節(jié)病；④肺彌漫眭結(jié)節(jié)?。?/p>
⑤脾功能亢進(jìn)；⑥頑固性高鈣血癥。
(2)相對適應(yīng)證：①進(jìn)行性或伴有癥狀的肺門淋日結(jié)腫大，②破潰的皮膚或淋巴結(jié)病變，
③鼻、咽、支氣管和關(guān)節(jié)病變者；⑨有較明顯全身癥狀者，⑤持久性面神經(jīng)麻痹。
針對肺部病變，ATs，ERs建議 I期無癥狀的患者不必治療．系統(tǒng)性治療推薦用于Ⅱ期和Ⅲ期有癥狀的患者，或者是Ⅱ期和Ⅲ期具有典型的肺功能惡化和(或)胸部x線變化的患者。Ⅳ期晚期肺部纖維化的患者預(yù)后差．對系統(tǒng)性治療反應(yīng)差。但是對于活動性病變的Ⅳ期患者可考慮經(jīng)驗(yàn)性治療。Lofgren綜合征及結(jié)節(jié)陛紅斑的患者適合非甾體消炎藥或秋水仙堿治療
敬周，通常能夠得到較好的預(yù)后。
口服糖皮質(zhì)激素劑量及療程
糖皮質(zhì)激素治療結(jié)節(jié)病的理想劑量和療程還無定論．應(yīng)根據(jù)個體制定。針對肺結(jié)節(jié)病，一般為浚尼松20～40mg/d，或者隔日一次應(yīng)用上述等量的糖皮質(zhì)激素。在心臟、神經(jīng)、腎、服和咽結(jié)節(jié)病有必要使用更高劑量。治療1—3個月后應(yīng)進(jìn)行評價(jià)，如果有效，則緩慢減量至5—10mg/d，治療一般應(yīng)維持至少12個月，復(fù)發(fā)的患者可能需要數(shù)年長期低劑量的治療。如患者對治療反應(yīng)不佳，預(yù)示即使再延長療程也很難取得更好的效果，需考慮其他藥物治療。 短期口服糖皮質(zhì)馓素可在治療的3—24個月顯著改善癥狀、生化指標(biāo)、肺功能投肺部影像，但缺乏糖皮質(zhì)激紊長期療效的相關(guān)研究，至于長期治療是否可減匣或逆轉(zhuǎn)肺部損傷丑肺纖維化進(jìn)而改善生存率，尚有待進(jìn)一步研究來證明。
停用糖皮質(zhì)馓素時(shí)機(jī)的選擇同樣重要。曾有文獻(xiàn)證實(shí)，既往應(yīng)用糖應(yīng)質(zhì)激素治療的患者較目然緩解者更易復(fù)發(fā)，可能與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。口服糖皮質(zhì)激素治療，尤其是長程治療要注意副作用。其主要副作用為骨質(zhì)硫橙、免疫抑制導(dǎo)致的繼發(fā)眭感染、消化眭潰瘍等，注意避免及預(yù)防上述疾病。
吸入性糖皮質(zhì)的治療
為避免長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的副作用，已有吸人性糖皮質(zhì)激素用于肺結(jié)節(jié)病患者的研究。吸人糖皮質(zhì)激素主要用于疾病的急性過程，如合并咳嗽及哮鳴音時(shí)的對癥治療．可改善患者癥狀，減輕氣道高反應(yīng)性．但并不能影響胸部影像學(xué)所見和疾病病程等。考慮到結(jié)節(jié)病不僅累及呼吸系性器官，其他系統(tǒng)亦可能同時(shí)受累，單一應(yīng)用吸人性激素存在一定治療受限性，不能取代口服全身用激素的優(yōu)越性，故吸入糖皮質(zhì)激素暫不推薦作為常規(guī)治療方法。
(四}外源性過敏性肺泡炎
外源性過敏眭肺泡炎(EAA)是由于反復(fù)吸入過敏性抗原引起的一種臨床綜合征?？乖饕獊碓从诃h(huán)境和職業(yè)接觸，如污染放線菌或真菌孢于等微生物的粉塵、動物蛋白質(zhì)粉塵、植物蛋白、化學(xué)物質(zhì)及原瞄不明的抗原。本病分為急性型、亞急性型及慢性型。臨床表現(xiàn)主要有呼吸困難、咳嗽，可伴限制性通氣功能障礙皿低氧血癥。急性型及亞急性型HRcT主要表現(xiàn)為磨玻璃景、小葉中心型結(jié)節(jié)影及馬賽克征，慢性患者主要是肺纖維化改變。臨床癥狀體征多無特異性．初步診斷主要通過詳細(xì)詢問患者的抗原接觸史得出。
糖皮質(zhì)激素是EAA的主要治療藥物．其顯著療效目前已達(dá)成共識并廣泛用于％床。有研究指出口服糖皮質(zhì)激素對于緩解急性期或亞急性期EAA患者癥狀有較好的療效。目前糖皮質(zhì)激素的劑量和療程仍無統(tǒng)一規(guī)定，一般根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度選擇，常用劑量為口服潑尼松20—60mg/d或lmg/(kG. d)。重癥患者病情會在數(shù)天內(nèi)繼續(xù)發(fā)展，靜息狀態(tài)下即有呼吸困難或病變范圍較大者，可用甲潑尼龍40mg，每日3-4次(每8h或6 h1次）靜脈注射。一旦病情穩(wěn)定，均應(yīng)在1周（或2周之內(nèi)）按照先快后慢的原則將糖皮質(zhì)馓素逐漸減量，直至停藥，總療程可達(dá)數(shù)周至數(shù)月。療效依據(jù)患者臨床癥狀、影像學(xué)改變及肺功能水平來評估，由于一氧化碳彌散量的改善明顯晚于自覺癥狀和其他檢查異常的改善，因此多將其作為糖皮質(zhì)激素治療停藥的主要參考指標(biāo)。
目前環(huán)磷酰胺、硫矬嘌呤、環(huán)孢霉紊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有效地治療激素抵抗型EAA的報(bào)道不斷增多。對于激素抵抗性過敏性肺泡炎可考慮使用上述藥物。
二、在急性肺損傷中的應(yīng)用
隨著對ALL/ARDS研究的不斷深入，其治療也取得了重大進(jìn)展，但目前尚缺乏有效的藥物治療，仍雌對癥支持治療為主。其治療措施主要包括：①積極治療原發(fā)病，盡早去除誘因，是預(yù)防和治療ALl/ARDS的必要措施，特別是感染誘發(fā)的ALL/ARDS，要及時(shí)應(yīng)用有效抗生索或抗病毒藥物；②呼吸支持治療，是糾正患者低氧血癥的基本手段，為綜合治療羸得時(shí)間；③藥物治療，如糖皮質(zhì)激素、一氧化氨、肺泡表面活性物質(zhì)等，其中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在ALI/ARDS患者的應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量及療程等方面尚存爭議，以下就糖皮質(zhì)激素在ALL/ARDS中的應(yīng)用進(jìn)行論述。
應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量及療程
AL/ARDS分為3期早期（<7d）病理改變以滲出為主，7d后就可進(jìn)入纖維增殖期，一般3周后進(jìn)入纖維化期。在ALI/ARDS纖維增殖期（即第一期末第二期初）使用糖廈質(zhì)激素可能有益，在纖維化后期使用則無效。關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS．目前多認(rèn)為“早期、中小劑量、延長療程、逐漸減量”的治療方案是合理的，尤其對由感染誘發(fā)的ARDS，應(yīng)將糖匣質(zhì)激素用量降低至最小限度。甲潑尼龍?jiān)诜谓M織中的濃度較其他糖皮質(zhì)激素高，滯留時(shí)間也較長，常是治療的首選藥物。
目前糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS的常規(guī)給藥方案是：診斷第1—14天予甲潑尼龍2mg/kg，第15—21天予甲潑尼龍1mg/kg，第22-28天予甲渡尼龍0.5mg/kg，分4次，總療程為4周左右。脂肪栓塞或急性胰腺炎并發(fā)ARDS患者使用有一定的療效，但必須早期、大劑量、短療程使用，大劑量的具體標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)。關(guān)于大劑量沖擊療法治療ALUARDS的研究多限于動物模型和早年的小部分臨床試驗(yàn)，有待更好的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來評價(jià)。
糖皮質(zhì)激素減量要遵循“先快后慢、個體化”的原則，初始劑量大的減量較初始劑量小的快，病晴較重的減量要慎重，整個過程要密切監(jiān)測患者病睹變化，據(jù)患者的實(shí)際隋況實(shí)時(shí)調(diào)整減藥速度及賦藥劑量。
三、在阻塞性肺疾病中的應(yīng)用
（一）支氣管哮喘
支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢陛炎癥眭疾病，以氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限為基本特征。糖廈質(zhì)激素是最有效地控制氣道炎癥的藥物。
1 抗炎禮制 糖應(yīng)質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的抗炎藥物，幾乎可以抑制哮喘氣道炎癥過程的每個環(huán)節(jié)，包括①抑制炎癥細(xì)胞在氣道黏膜的遷移聚集：②抑制炎癥細(xì)胞的活化和炎癥介質(zhì)的釋放，③抑制轉(zhuǎn)錄園子的活化和細(xì)胞因子的生成；④減少微血管滲漏；⑤提高氣道平滑肌β2受體的反應(yīng)性。
2給藥速徑
(1)吸入給藥吸八為首選逮徑。吸八糖皮質(zhì)激素的局部抗炎作用強(qiáng)，通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少。通過消化道和呼吸道進(jìn)入m液，藥物的大部分被肝臟滅活，因此壘身性不良反應(yīng)較少。%床上常用吸人激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡橙和環(huán)索奈德，使用干粉吸A裝置比普通定量氣霧劑方便，吸人下呼吸道藥物量較多。溶液給藥為布地奈德溶液經(jīng)壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸人，對患者吸氣配合的要求不高，起教較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。
吸人糖皮質(zhì)激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)眭、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。多數(shù)成年哮喘患者吸小劑量激素即可較好地控制哮喘。吸人激素的劑量與預(yù)防哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作的作用之間有非常明確的關(guān)系，所以，嚴(yán)重哮喘患者可增加吸入激素的劑量。對于激素依賴型哮喘，吸入激素可減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量，從而減少糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)。而吸煙可降低糖皮質(zhì)激素的效果，吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素。
3糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效B受體激動藥( LABA) ， 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和LABA這兩者具有協(xié)同的抗麥和平喘作用。
聯(lián)合治療的適應(yīng)證：①中至重度哮喘患者，②正在應(yīng)用吸人眭糖皮質(zhì)激素治療的但仍有癥狀者，③定期使用支氣管擴(kuò)張藥治療并需要增加吸人性糖皮質(zhì)激素的患者，④已在使用有效劑量吸入糖皮質(zhì)激素和LABA哮喘控制良好的患者。
（二）慢性阻塞性肺疾病{COPD）
1糖皮質(zhì)激素沽療
COPD也是一種慢性氣道炎癥性疾病，但糖皮質(zhì)微煮治療COPD遠(yuǎn)不如支氣管哮喘療效顯著，COPD氣道炎癥以中性粒細(xì)胞為主，炎陛介質(zhì)主要為IL-8、TNF等，而哮喘的氣道炎癥以嗜酸粒細(xì)胞為主，IL-4、IL-5等炎性物質(zhì)參與其發(fā)病有關(guān)。有研究認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素發(fā)揮抗炎作用需要組蛋白去乙酰化酶參與，但吸煙和氧化應(yīng)激均可以使酶活性下降，從而阻斷糖皮質(zhì)激素抗炎作用的發(fā)揮，影響了對COPD患者的療效。
ISOLDE、TRISTAN等研究結(jié)果證明，長期吸人糖皮質(zhì)激素治療穩(wěn)定期COPD可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，預(yù)防急陛加重，降低氣道高反應(yīng)陛等。因此，國內(nèi)外關(guān)于COPD的診治指南指出，長期規(guī)律的吸八糖廈質(zhì)激素適用于FEV<50%預(yù)計(jì)值（Ⅲ緞和Ⅳ緞）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。
AECOPD氣道炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，中性粒細(xì)胞大量聚集、活化，炎癥滲出和水腫加重，使氣
流受限、通氣／血流比例失調(diào)進(jìn)一步惡化，耗氧量增加。除了中性粒細(xì)胞炎癥加重外，氣道嗜酸牡細(xì)胞也明顯增多，并伴全身炎癥反應(yīng)增加。此時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療更為有益。GOLD和我國指南均推薦口服潑尼格龍30 -40mg/d，連用7一10d。住院患者如果不能口服，可靜脈給予甲潑尼龍40mg/d．
2吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合LABA治療
糖皮質(zhì)激素與LABA在受體、分子和細(xì)胞水平上作用互補(bǔ)，產(chǎn)生坼同作用。其分子機(jī)制研究證實(shí)：糖皮質(zhì)激素可以結(jié)合并激活.AMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白( CREB)，增加B受體的基因轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)受體的數(shù)量以盈受體與.AMP的耦聯(lián)，減少B受體的脫敏和耐受，因而能逆轉(zhuǎn)B受體的下倜。而LABA與受體結(jié)合后，通過細(xì)胞內(nèi)一系列的生化緞聯(lián)反應(yīng)，使無活性的糖皮質(zhì)激素受體磷酸化而預(yù)激活，被預(yù)赦活的糖皮質(zhì)激素受體對激素更敏感，少量的激素就能轉(zhuǎn)化成活性的澈素受體復(fù)合物，增強(qiáng)抗炎效應(yīng)。因此喪定了二者在治療方面具有互補(bǔ)的作用。推薦糖應(yīng)質(zhì)激素聯(lián)用LABA治療哮喘是基于同樣的機(jī)制，其在COPD治療中也被認(rèn)為比兩類藥物單獨(dú)應(yīng)用更有效。
