重癥行者翻譯組 梁艷 譯
前言
急性腎損傷（Acute kidney injury,AKI）在重癥患者中非常常見(jiàn)。積極預(yù)防以及應(yīng)用腎替代治療（Renal replacement therapy,RRT）進(jìn)行支持是唯一的管理辦法。本文對(duì)Intensive Care Medicine雜志在2015及2016年間發(fā)表的有關(guān)AKI流行病學(xué)、診斷、預(yù)防及體外治療的文章進(jìn)行了總結(jié)。主要結(jié)果摘要見(jiàn)圖1。
圖1.所納入的研究結(jié)果摘要
流行病學(xué)
在Druml等人的“20年后的文章”一文中，他們對(duì)急性腎衰到AKI的演變進(jìn)行了討論。以前，急性腎衰都被認(rèn)為是既往健康、可通過(guò)RRT支持治療的人群中單個(gè)器官可逆性問(wèn)題的終末期。另一方面，AKI的是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，描述了從風(fēng)險(xiǎn)因素到腎功能的明顯損傷。多年來(lái)，大家已經(jīng)很清看到AKI的發(fā)病率居高不下，并且呈增加態(tài)勢(shì)。它主要影響著老年患者，以及同患多病者，還有腎功能長(zhǎng)期受損的患者。此外，AKI已由一個(gè)單個(gè)器官的綜合征演變?yōu)橐环N全身性疾病，并且與患者和腎臟的短期及長(zhǎng)期不良預(yù)后相關(guān)。AKI問(wèn)題的范疇已在一項(xiàng)前瞻性國(guó)際橫斷面研究中加以說(shuō)明，這是一項(xiàng)在全球97個(gè)ICU，1802例患者中進(jìn)行的AKI流行病學(xué)研究（AKI-EPI研究）。在ICU患者中，若以KDIGO標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)AKI進(jìn)行診斷，則有超過(guò)半數(shù)的患者被診斷為AKI：1期的患者占18%，2期的患者占9%，3期的患者占30%，并且其中有13%患者需要行RRT。AKI最常見(jiàn)的病因是膿毒癥合并低血容量，它與患者的病死率獨(dú)立相關(guān)（存在AKI者病死率為26.9%，相比之下，不存在AKI者病死率為7.2%）。發(fā)生AKI的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，腎功能更差，50%患者在出院時(shí)達(dá)到CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于AKI之后腎臟的預(yù)后，因?yàn)榧∪馕s的原因，此時(shí)再根據(jù)肌酐水平及衍生的eGFR來(lái)判定腎臟的恢復(fù)，可能會(huì)出現(xiàn)明顯的高估，認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)非常重要。在心臟驟停后接受低溫治療的患者中，被診斷為早期AKI 3期的占48%，并且與病死率相關(guān)（OR 1.60,95% CI 1.05-2.43），但是，有趣的是居然與神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后無(wú)相關(guān)性。在O’Connor等人的一篇系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中，共納入了19項(xiàng)研究，82514例接受了大手術(shù)的患者（并非局限于ICU患者），研究結(jié)果顯示AKI的總體發(fā)病率為13.4%，術(shù)后死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為12.6%（95% CI 6.8-23.4）。同時(shí)還顯示AKI患者的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，腎臟以外的并發(fā)癥更多。
Villeneuve等對(duì)18項(xiàng)研究進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，在ICU的AKI存活者中（大多數(shù)是需要RRT的）使用驗(yàn)證工具來(lái)對(duì)健康相關(guān)的生活質(zhì)量（Health-related quality-of-life,HRQOL）進(jìn)行衡量，隨訪時(shí)間從2個(gè)月到14年不等。把AKI存活者與年齡及性別匹配的一般人群相比，AKI存活者的HRQOL明顯下降，軀體受到的影響較精神的影響更嚴(yán)重。然而，在6項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在AKI及非AKI患者之間的HRQOL相似，HRQOL也是可以接受的，并且大多數(shù)患者將再次接受相同的治療。
診斷
盡管業(yè)內(nèi)已經(jīng)明確建立了AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且在大型流行病學(xué)研究中是非常有意義的，但在臨床實(shí)踐當(dāng)中的應(yīng)用可能還需要進(jìn)一步驗(yàn)證，正如Kellum等人在短片中所演示的一樣?？紤]到臨床背景（危險(xiǎn)因素和暴露）、診斷AKI的替代標(biāo)準(zhǔn)、確認(rèn)試驗(yàn)和生物標(biāo)記物等，作者提議我們應(yīng)當(dāng)采用一張?jiān)u估清單，這可有助于確定發(fā)生AKI的可能性。
在過(guò)去的這幾年里，生物標(biāo)記物在早期診AKI和預(yù)測(cè)透析需求方面的作用已經(jīng)被廣泛地討論過(guò)。對(duì)于有AKI風(fēng)險(xiǎn)（定義為少尿持續(xù)至少6小時(shí)）的患者，把一系列的生物標(biāo)記物作為AKI的預(yù)測(cè)因子，與血清肌酐相比，并無(wú)優(yōu)勢(shì)。生物標(biāo)志物在AKI預(yù)測(cè)方面的局限性（主要是它們的特性的異質(zhì)性，相對(duì)于損傷測(cè)量的時(shí)機(jī)，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，臨床的實(shí)用性仍不明確）將在隨附的評(píng)論中進(jìn)行討論。TIMP-2和IGFBP-7這兩個(gè)細(xì)胞周期停滯的標(biāo)記物，已被FDA批準(zhǔn)用于床旁檢測(cè)，在AKI2期或其它方面的預(yù)測(cè)上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的生物標(biāo)記物。
預(yù)防
由于AKI目前尚無(wú)有效的治療方法，因此預(yù)防AKI就顯得尤其重要了。液體復(fù)蘇是預(yù)防AKI的主要方法之一。然而，在過(guò)去的近幾年中，越來(lái)越多的證據(jù)顯示低血容量及液體過(guò)負(fù)荷對(duì)腎臟都是有害的。一項(xiàng)隨機(jī)、平行組、可行性研究（CLASSIC研究）把151例經(jīng)過(guò)初步液體復(fù)蘇后的感染性休克患者分為標(biāo)準(zhǔn)液體方案組和限制液體方案組，結(jié)果顯示，限制液體方案組除了顯著減少了復(fù)蘇液體量及ICU住院天數(shù)（主要終點(diǎn)）之外，AKI的惡化也明顯少于對(duì)照組（36% VS 54%）。這種探索性的次要結(jié)果還需要進(jìn)一步確認(rèn)。
他汀類藥物，由于其具有多效性，通常認(rèn)為具有腎臟保護(hù)作用。為此，Park等人進(jìn)行了一項(xiàng)安慰劑-對(duì)照的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究納入了200例未曾用過(guò)他汀類藥物的接受擇期心臟瓣膜手術(shù)的患者，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期大劑量他汀類藥物對(duì)患者具有腎臟保護(hù)作用。
腎替代治療
對(duì)ICU患者行RRT的最佳模式仍然是一個(gè)備受爭(zhēng)議的話題。Truche等人在一個(gè)大型多中心數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察分析，共納入了1360例ICU患者，每例患者至少接受了一次連續(xù)或間斷的腎替代治療。他們使用邊緣結(jié)構(gòu)Cox模型，該模型是通過(guò)糾正可能影響模式選擇的基線和每日特征來(lái)限制混雜因素的影響的。校正后的分析結(jié)果顯示，RRT模式對(duì)主要結(jié)果（30天病死率或?qū)ν肝龅囊蕾嚕┎o(wú)影響。亞組分析顯示，CRRT對(duì)液體過(guò)負(fù)荷的患者是可以改善預(yù)后的，而對(duì)于無(wú)血流動(dòng)力學(xué)衰竭的患者預(yù)后則較差。至于RRT模式對(duì)次要終點(diǎn)（6個(gè)月的病死率和/或持續(xù)腎功能不全）的影響，該研究同時(shí)對(duì)295例透析依賴的患者進(jìn)行了觀察分析，結(jié)果顯示同樣沒(méi)有發(fā)現(xiàn)RRT模式對(duì)次要終點(diǎn)存在影響。
最近，有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究把早期與晚期啟用RRT進(jìn)行了比較，得到的卻是相互矛盾的結(jié)果。不幸的是，這兩項(xiàng)研究在設(shè)計(jì)、干預(yù)的界定及力度上都不一樣。因此，啟用RRT的最佳時(shí)機(jī)仍然是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題。Schetz等人對(duì)可能影響RRT啟用時(shí)機(jī)決策的因素進(jìn)行了討論，并制定了RRT的絕對(duì)和相對(duì)適應(yīng)證及禁忌證。一般來(lái)說(shuō)，RRT的啟用應(yīng)該個(gè)體化，不僅要考慮腎功能受損的嚴(yán)重程度及變化趨勢(shì)，而且還要考慮同患多病的情況、急性原發(fā)病的嚴(yán)重程度及可逆性，還有與非必要的RRT相關(guān)的潛在損害等。至于RRT的抗凝問(wèn)題，一項(xiàng)Meta分析（納入了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，992例患者）結(jié)果顯示，CRRT期間枸椽酸鹽抗凝在濾器壽命、出血并發(fā)癥及肝相關(guān)性血小板減少癥的發(fā)生等均優(yōu)于肝素抗凝。
結(jié)論
最近的文獻(xiàn)已證實(shí)了ICU中AKI的高發(fā)病率及嚴(yán)峻的預(yù)后狀況。有關(guān)AKI這領(lǐng)域內(nèi)的研究進(jìn)展受限可能與現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致的診斷延遲有關(guān)。生物標(biāo)記物可能有助于AKI的早期診斷，但它們的臨床作用還需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。液體過(guò)負(fù)荷可以會(huì)導(dǎo)致AKI的惡化。有關(guān)RRT的最佳模式及時(shí)機(jī)仍存爭(zhēng)議。枸椽酸鹽抗凝已成為RRT的首選抗凝方式。
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