一個65歲的患者因右肺上葉切除術(shù)后5天出現(xiàn)少尿（尿量在過去24小時內(nèi)為0.17ml/kg/h，屬于AKI3級）及相對低血壓入住ICU。血清肌酐從基線水平的1.36 mg / dL(eGFR 53)增加到3.78 mg/dL (AKI2級)。他有腸梗阻及嘔吐的表現(xiàn)。由于c-反應(yīng)蛋白持續(xù)升高，在術(shù)前24小時開始應(yīng)用抗生素。術(shù)后用藥包括ACEI和非甾體抗炎藥。入住ICU后進(jìn)一步行液體復(fù)蘇，同時應(yīng)用去甲腎上腺素（0.15ug/kg/min），監(jiān)測CRP進(jìn)一步上升至505mg/L，予經(jīng)驗性廣譜抗生素治療。次日，該患者肌酐水平上升至4.53 mg/dL(AKI 3級)，在過去12小時內(nèi)尿量減少至0.1ml/kg/h，導(dǎo)致液體正平衡約3300ml。動脈血氣分析提示：PH 7.39，PaO2 87mmHg。HCO3- 25 meq/L,K 3.9meq/L,尿素128 mg / dL。患者在自主呼吸狀態(tài)下吸氧2L/min呼吸頻率20次/分，胸片提示雙下肺滲出灶且手術(shù)側(cè)存在局限液氣胸。這個患者需要腎臟替代治療嗎(RRT)？哪些因素可以指導(dǎo)這個決定?公認(rèn)的行急診RRT典型指征包括潛在的致命性液體負(fù)荷變化、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以及嚴(yán)重氮質(zhì)血癥帶來的并發(fā)癥（尿毒癥腦病、心包炎等），但是對于治療的閾值缺乏共識。似乎這個病人并不符合這些指針。2.我們是要等待患者發(fā)展到有典型指征才上RRT，還是應(yīng)該盡早開展RRT改善預(yù)后呢？在過去的15年里，三個小型的隨機(jī)對照試驗已經(jīng)回答了這個問題。二者在死亡率上沒有差別，但晚做則避免了17-37%的RRT比例。此外，在最近的試驗中，在“晚期”組中只有1/3的患者達(dá)到公認(rèn)的行RRT的典型指征；而另外2/3的患者以存在液體過負(fù)荷和（或）尿量減少為行RRT的指征。一項合并高風(fēng)險殘余混雜因素的觀察性研究顯示了矛盾的結(jié)果：一項研究表明在有明確指針時再行RRT治療的患者預(yù)后更好；而另一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)典型指征才開始行RRT尤其是RRT延遲的患者死亡率更高。一些觀察性研究對早期、晚期進(jìn)行了回顧性定義（基于尿素、肌酐、ICU住院時間、AKI分期、出現(xiàn)AKI第三期的時間或液體過負(fù)荷的程度），這些指標(biāo)在當(dāng)初并未作為開始RRT的原因，結(jié)果證實早期開始RRT對大多數(shù)患者是受益的。然而這些研究沒有納入未行RRT的患者作為對照組以及未分析一些病人(特別是早期組)也許接受了不必要的RRT，因此存在著偏歧的高風(fēng)險。最近一些包括沒有行RRT的對照組的試驗顯示：即使進(jìn)行了傾向得分匹配后，RRT的使用亦導(dǎo)致死亡率升高（尤其是對于輕度AKI患者）。顯然，這個研究設(shè)計也存在很高的殘余混雜的風(fēng)險。Vaara等研究顯示在傾向得分匹配后行早期RRT能降低死亡率，但相當(dāng)多的患者不能匹配。考慮到RRT理論上能夠清除炎性介質(zhì)，一些學(xué)者認(rèn)為存在膿毒血癥是早期RRT的一項指征，但這未經(jīng)臨床證實。一項隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)：與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比，對膿毒血癥患者早期行CVVH治療預(yù)后更差，早期CVVH增加了器官衰竭的數(shù)量及嚴(yán)重程度。4. RRT是有助于對我們對患者進(jìn)行整體管理（器官支持治療）還是限制RRT會阻礙我們對液體過負(fù)荷合并AKI的患者提供充分的治療，如腸外營養(yǎng)，藥物/抗生素從而存在潛在的風(fēng)險？在臨床實踐中，利尿劑抵抗性少尿（確定或者假定部分抵抗）合并液體過負(fù)荷或需要大量治療液體輸注是行RRT的常見指征。液體過負(fù)荷與預(yù)后之間的聯(lián)系是毫無疑問的，是肯定的因果關(guān)系。的確，沒有前瞻性實驗證實早期行RRT能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)液體過負(fù)荷，甚至在病情危重的早期液體再分布階段是否應(yīng)該行RRT仍然存在爭議。然而在某些亞組患者中（穩(wěn)定的ARDS，充血性心力衰竭），控制液體平衡防止液體過負(fù)荷出現(xiàn)了有利的結(jié)局。除了對腎功能損害可逆性的評估，對液體超負(fù)荷的容忍度（主要指伴隨心臟和呼吸道急性疾病的患者）將可能成為決定開始RRT的重要指征。5. 很顯然，如果疾病的自然痊愈可能性很高的話就不應(yīng)該行RRT。但遺憾的是盡管患者對利尿劑的反應(yīng)可能比生物標(biāo)志物能更好地反映腎功能，我們預(yù)測AKI早期需行RRT的能力仍是很差的。臨床實踐常傾向于通過腎功能聯(lián)合非腎性潛在因素（如腎毒性藥物、低血容量所致的低心排、心衰及膿毒血癥導(dǎo)致的低心排）的嚴(yán)重程度和短期可逆性來幫助決定CRR的治療時機(jī)。6. 缺乏有力數(shù)據(jù)證明在需要行RRT的患者中怎樣去權(quán)衡過度治療及延誤治療帶來的損害。“首先不要傷害”。有證據(jù)顯示AKI是死亡預(yù)測的一個獨立危險因素，早期啟動RRT可能影響預(yù)后。AKI確實會給機(jī)體帶來多系統(tǒng)損害，然而我們現(xiàn)在的RRT模式只能糾正某些系統(tǒng)問題如電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、液體過負(fù)荷及尿毒癥。此外，RRT翻倍劑量并沒有改善預(yù)后，不必要的RRT并非沒有傷害。RRT(特別是間歇性血液透析)可能引起低血壓,反過來可能會延遲復(fù)蘇。RRT可能導(dǎo)致必須物資的損耗（營養(yǎng)物資、藥物等）電解質(zhì)失衡與潛在的心律失常、抗凝劑相關(guān)性出血、平衡失調(diào)綜合征、傳染病、透析導(dǎo)管的機(jī)械并發(fā)癥、生物不相容性問題、低體溫、液體平衡失調(diào)及最后但同樣重要的是成本問題。7.很顯然，如果進(jìn)一步治療顯得毫無意義就不應(yīng)該上RRT治療。最初，我們患者是健康的，因此,某些患者開始RRT可能僅僅是為了治療術(shù)后潛在并發(fā)癥。這些患者可能沒有典型的RRT指征：盡管患者存在少尿，但他擁有正常的氧和；最近一直用有腎損害(非甾體抗炎藥,ACEI)的藥物治療；AKI可能為局部液體灌注不足（有腸梗阻及嘔吐病史）。對這些患者不予RRT治療，他的肌酐水平可能進(jìn)一步增加到5.2，但第二天就會穩(wěn)步下降。總之，缺乏確鑿的證據(jù)來指導(dǎo)AKI患者行RRT的最佳時間，這導(dǎo)致了較大的臨床實踐差異。決定開始RRT應(yīng)該個性化,采取措施時不僅要考慮到AKI的嚴(yán)重程度和腎功能變化趨勢，還應(yīng)考慮到潛在疾病的嚴(yán)重度和可逆性、液體過負(fù)荷的風(fēng)險和耐受性，更重要的事，要認(rèn)識不必要的RRT相關(guān)的潛在危害（見表1）。我們期待兩個正在進(jìn)行的相關(guān)隨機(jī)對照研究(NCT01682590 NCT01932190) ，預(yù)計結(jié)果在2016年發(fā)布,將提供更多的答案來解決這一臨床難題。原文鏈接：https://yunpan.cn/cBm2HESYZ6633 訪問密碼 c67d
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