韓森
北京大學腫瘤醫(yī)院
◆ 患者：馬**，女性，32歲
◆ 主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物3月。
◆ 簡要病史：
2013.3 發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物。
2013-6-7 確診右側(cè)乳腺浸潤性導管癌IIIA期（cT3N1M0）同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ER（+），PR（+），Her-2（-）。
2013-6-28 CEF方案新輔助化療4周期，具體為：環(huán)磷酰胺600mg/m21.0g d1，表柔比星100mg/m2 160mg d1，氟尿嘧啶600mg/m2 1.0g d1；Q21d。
4周期后評效：部分緩解（PR）。
2013-10-22
右乳癌改良根治術。
術后病理為：右乳浸潤性導管癌ypT1cN3M0
術后輔助化療：紫杉醇×4周期。
術后輔助放療: 右側(cè)胸壁+鎖骨上區(qū)： 50Gy/30f。
術后輔助內(nèi)分泌治療：諾雷德+瑞寧得。
2015-3-11（放化療結(jié)束15個月）
患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、不能平臥。
心電圖提示竇性心律，胸導聯(lián)V1-V6 T波倒置。
化驗心肌酶（-），BNP：大于2000pg/ml。
和之前心電圖對比，V1-6導聯(lián)T波倒置
2015-3-13心臟超聲：LVEF：30-38%，
左室后壁厚度：1.3cm，室間隔：0.8cm，
E/E’：21.6，PASP：18.9mmHg，
彌漫室壁運動減弱，左房前后徑：3.0cm，
左房上下徑：4.3cm，左房橫徑：3.7cm，
少量心包積液（0.24cm）
患者心力衰竭診斷明確，考慮與化療藥物有關。給予利尿劑、硝酸酯類、ACEI、地高辛及營養(yǎng)心肌等治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。
2015-3-24心臟增強MRI：左心室明顯擴張，左心室收縮功能彌漫減退，左心室心肌壁增厚率減低。
文獻回顧：
經(jīng)過心內(nèi)科積極治療，2016年復查心臟超聲：左房前后徑：30mm，左室舒張末徑：45mm
射血分數(shù)恢復正常（76%）。
堅持口服地高辛，曲美他嗪，蒙諾及螺內(nèi)酯治療。
2016年8月發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，當時考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移可能。
2016-9-1行左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢，病理為：惡性腫瘤，符合非霍奇金淋巴瘤，考慮彌漫性大B細胞淋巴瘤。
完善分期檢查，診斷為：非霍奇金淋巴瘤II期A ，彌漫大B細胞淋巴瘤，侵及雙頸部、左鎖骨區(qū)、甲狀腺左葉后方及上縱隔淋巴結(jié)。
抗腫瘤治療前評估1,2：
心功能評估。
心臟毒性風險評估。
參考文獻：.
1、HerrmannJ, et al. Evaluation and management of patients with heart diseaseand cancer: cardio-oncology. Mayo ClinProc 2014;89:1287 – 1306.
2、ChowEJ, et al. Individual prediction of heart failure among childhoodcancer survivors. J Clin Oncol2015；33:394 –402.
化療前心功能評估
化療前心臟評估
（T波倒置）
經(jīng)典的CHOP方案
CHOP方案的調(diào)整：避免使用蒽環(huán)類藥物
2016-10-11開始R-COEP方案化療8周期。
具體：
利妥昔單抗：375mg/m20.60g d1，
環(huán)磷酰胺：750mg/m2 1.20g d2，
長春地辛：3mg/m2 4mg d2，
依托泊苷：60mg/m2 0.10g d2-4，
潑尼松：100mg d2-6；Q21d。
2周期PET/CT評效PR，4、6、8周期PET/CT評效完全緩解（CR）。
不良反應：化療后骨髓抑制IV度（白細胞減少）。
化療期間心臟評估
1、青年女性，乳腺癌放化療后出現(xiàn)心力衰竭。
2、經(jīng)抗心衰治療，心臟毒性可逆。
3、第二原發(fā)腫瘤（淋巴瘤）。
4、再次化療未再發(fā)生心臟毒性。
注意腫瘤治療相關的心臟毒性。
既往有藥物導致心衰的患者，抗腫瘤治療方案的選擇需充分權(quán)衡利弊。
警惕第二原發(fā)惡性腫瘤。
注意患者的隨訪。
