本病例在規(guī)范治療1個(gè)月后患者癥狀緩解不明顯、NT-proBNP下降不顯著情況下將雷米普利改為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療，癥狀顯著改善，患者病情好轉(zhuǎn)。
點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家
郭延松 教授
郭延松，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師。福建省衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，福建省立醫(yī)院（福建省心血管病研究所）心內(nèi)三科主任、心導(dǎo)管室主任，福建省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)青年委員及心衰學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)常委，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)青委會(huì)副主任委員，中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)罕見(jiàn)病協(xié)會(huì)常務(wù)理事，衛(wèi)生部心血管診療介入福建省立醫(yī)院培訓(xùn)基地（冠心?。┲魅巍?dān)任《中華心力衰竭和心肌病雜志》編委、《CIRCULATION》中文版編委。
心衰治療新方案，進(jìn)一步降低住院率及死亡率
沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦兩種成分以1:1摩爾比例結(jié)合而成的鹽復(fù)合物。前者進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑LBQ657，后者可阻斷血管緊張素Ⅱ受體。兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可顯著改善心衰癥狀，抑制心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心肌重塑。
PARADIGM-HF研究表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片較依那普利進(jìn)一步降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20%、首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21%?；谶@一研究結(jié)果，歐美指南同步對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片進(jìn)行Ⅰ級(jí)推薦。
2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南建議，對(duì)于經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）治療后仍有癥狀的射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）患者，可使用ARNI替代ACEI進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
2017美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心衰學(xué)會(huì)（ACC/AHA/HFSA）指南建議，對(duì)于經(jīng)ACEI、β受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
2018中國(guó)心力衰竭指南也與時(shí)俱進(jìn)，將ARNI納入了HFrEF患者的一線治療方案，推薦美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)，有癥狀的HFrEF患者如能耐受ACEI/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），推薦以ARNI代替ACEI/ARB，進(jìn)一步降低心衰的發(fā)病率及死亡率。
實(shí)例分享：ARNI顯著改善心衰癥狀
病例
（本病例由西安市第一醫(yī)院劉文君醫(yī)生提供）
★ 病例資料
基本情況：
患者，男性，66歲，以“間斷胸悶、胸痛8年，氣短1年，再發(fā)1周”入院。
現(xiàn)病史：
患者于8年前因突發(fā)胸悶、劇烈胸痛伴大汗于外院診斷“急性心肌梗死”，當(dāng)時(shí)植入支架三枚，術(shù)后規(guī)律口服“阿司匹林、氫氯吡格雷”等藥物，癥狀好轉(zhuǎn)。1年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短、胸痛癥狀，于他院再次植入支架2枚。術(shù)后胸痛癥狀緩解，但近一周間斷活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短發(fā)作，伴乏力、下肢水腫、腹脹等不適，活動(dòng)耐量逐漸減退，偶有夜間憋醒，為求進(jìn)一步診治，擬“心力衰竭”入住我院。
既往史：
2型糖尿病史17年。
體格檢查：
血壓100/60 mmHg，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低雙肺底可問(wèn)及少量濕羅音，心界叩診擴(kuò)大，心率 65次?分，心音低鈍，律齊，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，雙下肢指壓凹陷性浮腫II°。其余體格檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。
輔助檢查：
實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能（-）、心肌損傷標(biāo)記物（-）、血氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：2887 pg/ml、胸部CT：雙側(cè)胸腔少量積液，以右側(cè)為著；
心電圖（ECG）：
圖1. 患者入院心電圖檢查
超聲心動(dòng)圖：
圖2. 患者入院超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果
★ 診斷與治療
入院診斷：
心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、陳舊性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、2型糖尿病。
治療方案及經(jīng)過(guò)：
①入院藥物治療方案：
阿司匹林腸溶片100 mg，一日一次；
氫氯吡格雷片75 mg，一日一次；
阿托伐他汀鈣片20 mg，一日一次；
螺內(nèi)酯20 mg，一日一次；
呋塞米20 mg，一日兩次；
雷米普利5 mg，一日一次（后停藥）。
②調(diào)整用藥經(jīng)過(guò)：
患者病史長(zhǎng)，入院后經(jīng)1月規(guī)范治療，患者癥狀緩解不明顯，NT-proBNP一直處于較高水平，遂起始沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片。
停用雷米普利36小時(shí)后，開(kāi)始口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（2017-11-26）50 mg，一日兩次；（2018年1月來(lái)院隨訪）加至100 mg，一日兩次，口服至今。
2017年7月起始口服美托洛爾緩釋片11.875 mg，一日一次；后逐漸加量至47.5 mg早一次（2017年11月）；于口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片半年后（2018年5月）再次來(lái)院隨訪時(shí)加至47.5 mg，早一次 + 23.75 mg，晚一次。
療效評(píng)估：
表1. 沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片滴定方案
圖3. 患者隨訪1年半后復(fù)查超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果
★ 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)
1. 患者病史（現(xiàn)病史、既往史）：患者老年男性、糖尿病患者，既往有陳舊性心肌梗死、2次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后，病史明確，此次氣促癥狀發(fā)作，考慮缺血性心肌病導(dǎo)致心衰發(fā)作的可能性最大。
2. 輔助檢查（生化檢查、影像學(xué)檢查）：根據(jù)NT-proBNP：2887 pg/ml，胸部CT：雙側(cè)胸腔少量積液，以右側(cè)為著，患者心衰診斷明確；根據(jù)心臟彩超提示左室大，多部位室壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)（EF）：35%，可診斷為HFrEF，結(jié)合冠脈造影復(fù)查三支病變，支架內(nèi)再狹窄，病因可明確為冠心病。
3. 疾病診斷：結(jié)合病史、輔助檢查，本病冠心病、缺血性心肌病、心力衰竭診斷明確；對(duì)于該患者心衰病因需要與擴(kuò)張型心肌病（擴(kuò)心）、糖尿病心肌病等鑒別（擴(kuò)心往往發(fā)病更年輕，除表現(xiàn)為全心擴(kuò)大、左室大為主外，室壁運(yùn)動(dòng)呈普遍減弱而非節(jié)段性減弱，與本病例不相符，本病例的冠脈造影結(jié)果更加排除擴(kuò)心；而糖尿病心肌病較為少見(jiàn)，往往需要排除冠心病及其他心臟病引起的原發(fā)性心肌損害后方需考慮，該患者雖長(zhǎng)期有糖尿病病史，但冠脈病變明確，故無(wú)需進(jìn)一步考慮該病）。
4. 治療方案：該患者系缺血性心肌病引起反復(fù)心衰發(fā)作，因此基礎(chǔ)病因治療最為重要。本病例1年前再次出現(xiàn)胸悶痛、氣促主要是冠脈病變進(jìn)展引起心肌供血不足、心臟儲(chǔ)備功能欠佳引起，經(jīng)過(guò)再次血運(yùn)重建后1年來(lái)反復(fù)再次心衰發(fā)作，說(shuō)明心臟已存在不可逆重構(gòu)表現(xiàn)，缺血性心肌病逐漸進(jìn)展，此次再度心衰發(fā)作后入院后行冠脈造影復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄、冠脈病變繼續(xù)進(jìn)展，因此最根本的治療是血運(yùn)再重建治療，本例患者正是在再次PCI解決了冠脈狹窄病變讓其心衰癥狀明顯改善。
不過(guò)對(duì)于基礎(chǔ)病因的治療，該患者糖尿病、多支病變、已行2次PCI治療，并出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，選擇冠脈搭橋手術(shù)可能對(duì)其長(zhǎng)期預(yù)后及生活質(zhì)量具有更好的效果。其次，本病例在規(guī)范金三角使用1個(gè)月時(shí)間患者癥狀緩解不明顯、NT-proBNP下降不顯著情況下將雷米普利改為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療，通過(guò)后期的治療效果來(lái)看還是比較成功的，正如PIONEER-HF研究提示，心衰急性期穩(wěn)定以后，院內(nèi)及早啟動(dòng)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療應(yīng)該越早越好，患者能夠更早并長(zhǎng)期獲益。
在慢性心衰的患者中容量管理往往是一件很困難的事，而利尿劑的使用更是慢性心衰患者中最不好調(diào)控的，而沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片中的沙庫(kù)巴曲可通過(guò)抑制BNP裂解起到利尿作用，剛好對(duì)慢性心衰患者的容量控制起到很好的作用，也彌補(bǔ)了利尿劑依從性欠佳的缺陷。
5. 治療結(jié)果及隨訪：該病例1年多來(lái)的隨訪結(jié)果尚可，但由于多次行PCI術(shù)、伴有糖尿病、有支架再狹窄史，需要密切隨訪，建議1年后復(fù)查造影。
在本例患者沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的使用并未發(fā)現(xiàn)副作用，且更為可喜的是通過(guò)改善了心功能使血壓水平有所升高，因此是個(gè)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片用于缺血性心肌病治療比較有效的經(jīng)典案例。
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