【基本案情】
患者張某主因“雙手指多發(fā)關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限10余年”于20l0年6月25日就診于某醫(yī)院（以下或稱被告）。初步診斷為：多關(guān)節(jié)攣縮癥（雙手，先天性）。于2010年6月30日在臂叢麻醉下行“右手?jǐn)伩s松解、Z字成形術(shù)?！?010年7月8日患者出院，共住院13天。出院診斷：多關(guān)節(jié)攣縮癥（雙手，先天性）。原告訴稱其出院后按醫(yī)囑每日做康復(fù)訓(xùn)練，右手不但不見好轉(zhuǎn)，反而不如手術(shù)前了，認(rèn)為被告醫(yī)院對(duì)此有不可推卸的責(zé)任，故將被告訴至法院。
【審理過(guò)程】
立案前，法院經(jīng)原被告同意，委托某醫(yī)學(xué)會(huì)就被告對(duì)患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定：
1、患者雙手多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮畸形診斷明確，具有手術(shù)指征，醫(yī)院為患者所選擇的手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)原則合理。2、患者右手手術(shù)后功能狀況與原有疾病相關(guān)，攣縮畸形復(fù)發(fā)率高。3、醫(yī)院在患者術(shù)前、術(shù)后缺乏影像學(xué)檢查，病歷中對(duì)術(shù)前手功能狀態(tài)評(píng)定及術(shù)中松解情況的描述過(guò)于簡(jiǎn)單，上述醫(yī)療行為與患者右手手術(shù)后功能狀況無(wú)關(guān)。鑒定結(jié)論為：依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條的規(guī)定，經(jīng)專家組合議，認(rèn)為原告病例不構(gòu)成醫(yī)療事故。
上述鑒定結(jié)束后，原告提出異議，申請(qǐng)進(jìn)行司法過(guò)錯(cuò)鑒定，法院委托某鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定：
關(guān)于先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥的分析： 《臨床診療指南》手外科學(xué)分冊(cè)第124—125頁(yè)記載：先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥是一種少見的畸形，在手上表現(xiàn)的特點(diǎn)是出生后即出現(xiàn)手部多數(shù)關(guān)節(jié)攣縮畸形，是由于肌肉、皮膚等軟組織攣縮所致，關(guān)節(jié)即使有病變也是繼發(fā)的。［臨床表現(xiàn)］（1）多個(gè)手指關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，即虎口狹窄，拇指向手掌內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)屈曲或伸直位固定，各關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)均受限。（2）關(guān)節(jié)類似于纖維強(qiáng)直，屈側(cè)皮膚短縮，正常皮膚紋理消失且緊縮發(fā)亮，肌肉發(fā)育不良。（3）攣縮的關(guān)節(jié)附近，有時(shí)是與皮膚相連太緊，因局部皮下脂肪組織發(fā)育不良造成皮膚凹陷。（4）輕者可僅為一、兩個(gè)手指，重者可累及腕、肘、肩和整個(gè)下肢關(guān)節(jié)。［診療原則］矯正畸形的方法有①拇內(nèi)收畸形行拇內(nèi)收肌腱切斷術(shù)，必要時(shí)可增加虎口開大術(shù)；②屈腕畸形…③前臂旋前畸形行…④屈指畸形行指深、淺屈肌腱交叉延長(zhǎng)術(shù)，必要時(shí)可行游離植皮術(shù)或皮瓣移植術(shù)松解皮膚攣縮。
《臨床技術(shù)操作規(guī)范》手外科分冊(cè)第286-287頁(yè)記載：第l5章第四節(jié)多關(guān)節(jié)攣縮癥矯正術(shù)（操作方法及程序）1…2…3手術(shù)操作（以手指屈曲癥為例）（1）在第一指蹼、示指、中指、環(huán)指和小指攣縮的皮膚屈側(cè)分別做橫切口或“Z”形切口（2）松解中指、環(huán)指和小指屈側(cè)攣縮的皮膚。（3）如有關(guān)節(jié)囊攣縮，則在屈指肌腱深層松解近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊，使手指伸直，用克氏針將近側(cè)指間關(guān)節(jié)臨時(shí)固定于伸直位。中指、環(huán)指和小指掌側(cè)的皮膚缺損區(qū)，用中厚或全層皮膚移植覆蓋。在第一指蹼開大術(shù)后，示指可被動(dòng)伸直。（4）止血并縫合手術(shù)切口，患肢用石膏托或其他方法制動(dòng)。［注意事項(xiàng)］1．松解皮膚時(shí)，肌腱易于裸露，有可能出現(xiàn)植皮壞死。2．松解掌側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊之后，宜將手指固定于伸直位。
《手外科學(xué)》第722—723頁(yè)記載：先天性多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥是指許多關(guān)節(jié)僵硬于不同位置的一種畸形。又稱先天性多發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，或先天性肌發(fā)育不全?！ǘ┦中g(shù)方法1．Z字成形，關(guān)節(jié)囊松解，游離植皮術(shù)。在第一指蹼，示指屈側(cè)攣縮的皮膚分別做Z字成后縫合切口。術(shù)后第一指蹼開大，示指可被動(dòng)伸直。在中、環(huán)、小指屈側(cè)做Λ形切口。松解攣縮的皮膚。在屈指肌腱深側(cè)進(jìn)入，松解近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊，使手指伸直，用細(xì)克氏針將近節(jié)指間關(guān)節(jié)固定在伸直位。中環(huán)、小指皮膚缺損區(qū)，用厚斷層皮膚移植，加壓打包固定。2.操作注意事項(xiàng)：（1）松解攣縮皮膚時(shí)，盡可能不要裸露出肌腱以免不能接受游離植皮。（2）松解攣縮的屈側(cè)關(guān)節(jié)囊后，須用細(xì)克氏針固定關(guān)節(jié)于伸直位，以減少術(shù)后關(guān)節(jié)束及游離植皮區(qū)復(fù)發(fā)攣縮。（三）術(shù)后處理，石膏托制動(dòng)兩周，克氏針固定3周后拔除，配合手部牽引支具及理療、體療行功能鍛煉。
審閱病歷材料，結(jié)合被鑒定人的病情并手術(shù)記錄內(nèi)容和術(shù)后病程記錄內(nèi)容，醫(yī)方存在：①手術(shù)操作方式存在不妥；②關(guān)節(jié)束松解后使手指伸直，未采取細(xì)克氏針固定近節(jié)指間關(guān)節(jié)于伸直位；③術(shù)后未給予石膏托外固定制動(dòng)；④指導(dǎo)患兒功能鍛煉的方法不足。
綜上情況，院方未盡到高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，手術(shù)操作存在不當(dāng)，術(shù)后處理治療措施不力導(dǎo)致患者右手?jǐn)伩s松解術(shù)失敗。醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，參與度為D級(jí)。
【法院認(rèn)為】
法院認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未充分盡到診療義務(wù)、告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)，法院委托進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。醫(yī)療事故鑒定未認(rèn)定被告的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故，其中醫(yī)療行為中的過(guò)錯(cuò)亦認(rèn)定與原告的損害結(jié)果無(wú)因果關(guān)系。但此后進(jìn)行的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定則認(rèn)為被告存在的手術(shù)操作方面以及術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉方面的不足，與原告的損害存在一定的因果關(guān)系。相比醫(yī)療事故鑒定，司法鑒定明確依據(jù)了臨床診療指南以及規(guī)范，更應(yīng)被法院予以采信。故法院參考司法鑒定人的鑒定意見，認(rèn)定被告在本案中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)按照60%的比例賠償原告因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)造成的合理共計(jì)164396.56元。
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