研究資料表明Tdp發(fā)生的機制是TDR增大，而不是因為QT間期延長。長QT綜合征的病人，包括遺傳性長QT，藥物性長QT，心梗后的長QT，慢性心衰長QT，和心肌病長QT等，其TDR的增加隨QT間期的增加而增加，QT和TDR呈平行性增加；發(fā)生多型性或扭轉(zhuǎn)性室速(PVT/TdP)的二位相折返的TDR閾值（TDR threshold of reentry）比較高,通常要≥90ms,就是說TDR增加到≥90ms以上才可能發(fā)生PVT或TdP；而短QT綜合征的TDR的增加隨QT間期的縮短而增加， TDR增加和QT間期呈反向性；發(fā)生PVT/TdP的二位相折返的TDR閾值比較低,通常達(dá)50ms以上,就可能發(fā)生PVT或TdP；Brugada綜合征的TDR增加，QT間期不變化或梢短， TDR增加和QT間期長短無關(guān)；發(fā)生PVT/TdP的二位相折返的TDR閾值也較低, ≥50-80ms就可發(fā)生PVT或TdP。參見圖2-3-2-6。
4.2.1.2 二位相折返的二種機制：【9，10，15-20】
心臟性猝死的2相折返的機制和類型，可按離子流機制,心電圖和臨床特點區(qū)分為QT間期病理性延長和QT間期正?；虿±硇钥s短二類:
一類是以長QT綜合征為代表的，Ikr、Iks等外向鉀電流外流減少或鈣超載，后除極觸發(fā)機制誘發(fā)的2位相折返，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長、QT長短交替、T波交替、Tp—Te延長和QT離散度增大等，臨床常見于心室肥厚、陳舊性心梗、慢性心衰和各種藥物所致的QT間期延長等。
另一類以J綜合征為代表，心外膜瞬時外向鉀電流（Ito）增加，穹窿消失與心內(nèi)膜的電位差增大，誘發(fā)2位相折返性室速、室顫。心電圖特點是J點抬高、J波形成，ST段抬高，且與T波的上升支融合為一體弓背向下，但QT間期正?；蚩s短,可同時有T波交替、Tp—Te延長和QT離散度增大等。臨床常見于急性冠脈綜合征超急期的J波形成和Brugada綜合征、ERS和SQTS。
4.2.2 預(yù)后和預(yù)防4.2.2.1 預(yù)后 心電圖Tp-e是可以間接反映TDR變化的臨床指標(biāo)【10-31】
心臟性猝死是危害人類的最大的死亡原因，占心血管病死亡總數(shù)的64％。心臟性猝死的心電圖的高危預(yù)警指標(biāo)有：QT間期延長（≥460/480ms）, QT間期縮短(≤350/330ms), QT離散度增大（≥80/100ms），T波交替（TWA）,和心率變異、心室晚電位等。
近年來特別重視T波頂點(T-peak)到T波終點(T-end)間期（Tp-e）增大（≥80/120ms），和J波異常。因為Tp-e是目前唯一的心電圖可反映心室復(fù)極跨壁離散（TDR）的指標(biāo)。TDR增大是公認(rèn)的最能預(yù)警的指標(biāo)，但是TDR只有在冠脈灌注的心肌組織塊的細(xì)胞電生理研究時才能獲得，因此心電圖Tp-e間接反映TDR具有十分重要的臨床意義。T波形成的離子機制決定于復(fù)極期的外向IK1、IKr、IKs和內(nèi)向INa、ICa等離子流。心電圖T波形成機制，概括一句話就是心外膜、中層和心內(nèi)膜三層細(xì)胞復(fù)極二位相-三位相電位的動態(tài)代數(shù)和。心內(nèi)膜(或/和中層)與心外膜的電位差為正，T波直立;為負(fù)T波倒置。心外膜復(fù)極先結(jié)束，相當(dāng)于T波的頂點；心內(nèi)膜梢后結(jié)束，M細(xì)胞結(jié)束最晚，相當(dāng)于T波的終點,因此T波的頂點至終點的間期(Tp-e)可以代表復(fù)極離散度(TDR) 【12-13，19-29】 。
4.2.2.2 預(yù)防 一級預(yù)防為主-輔以ICD防治VT/VF和SCD
流行病學(xué)資料顯示：心血管病死亡的64％ 是SCD，其中的60％是急性缺血所致。因此積極預(yù)防冠心病和動脈硬化，以調(diào)理生活方式和藥物等一級極預(yù)為主；對有適應(yīng)癥的病人積極開展ICD防治二位相折返性VT/VF和SCD【31-45】。
參考文獻(xiàn) 1. Antzelevitch C and YAN Ganxin. J Weve Syndrome. Heart Rhythm. 2010; 7: in press.
2. 崔長琮：J波和J波綜合征?！∫姺截A，張樹主編：心電學(xué)新進(jìn)展。北京，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社。2008；P33-37
3. Yan GX, Antzelevitch C: Cellular basis for the electrocardiographic J wave. Circulation 1996; 93: 372-379
4. CUI Changcong（崔長琮）. YAN Ganxin（嚴(yán)干新）. Does that is a Brugada syndrome? Or it is a Brugada wave or J wave Syndrome? Chin J Cardiology 2004; 32（10）：960
5. Yan GX（嚴(yán)干新）, Yao QH（姚青海）, Wang DQ（王東琦）, Cui CC（崔長琮）: Electrocardiographic J wave and J wave syndromes. Chin J Cardiac Arrhyth 2004; 8:360
6. Gussak I, Antzelevitch C: Early repolarization syndrome: clinical characteristics and possible cellular and ionic mechanisms. J Electrocardiol 2000; 33:299-309
7. Shu J(舒絹), Zhu T, Yang L（楊琳）, Cui C（崔長琮）, Yan GX（嚴(yán)干新）: ST-segment elevation in the early repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, and the Brugada syndrome: cellular and clinical linkage. J Electrocardiol 2005; 38:26-32
8. Osborn JJ. Experimental hypothermia: respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function. Am J Physiol. 1953;175:389-398.
9. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome: a multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992； 20: 1391–1396
10. 郭繼鴻。Osborn波。Brugada波。 2000;新概念心電圖. P.112 . 2002新概念心電圖(第二版). P.118
11. 鈕進(jìn)彥與朱瑞財. Brugada綜合征的研究進(jìn)展.中華中西醫(yī)雜志 2003，4(8)： 634-38
12. 崔長琮. J波綜合征和心臟性猝死的二種折返機制。第20屆長城心臟病學(xué)會議資料，北京，2009-10；
P 51-55）
13. Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, et al.. Brugada syndrome: 1992-2002: a historical perspective. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1665-1671
14. 崔長琮, 陳新. 積極開展心血管離子通道病的基礎(chǔ)和臨床研究. 中華心律失常學(xué)雜志。2004; 8（6）:325-327
15. Yan GX, Joshi A, Guo D, et al. Phase 2 Reentry as a Trigger to Initiate Ventricular Fibrillation During Early Acute Myocardial Ischemia. Circulation. 2004;110:1036-1041.
16. 王東琦、蘇顯明、崔長琮： J波和J波綜合征。中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22（1）：4-5
17. 王東琦 蘇現(xiàn)明 李紅兵，等： 急J波綜合征性心肌梗死超急期J波綜合征的臨床特征。中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22（1）：31-33
18. 蘇顯明，王東琦，崔長琮等. 急性心肌缺血犬心肌細(xì)胞瞬時外向鉀電流和跨壁復(fù)極離散度變化致心律失常機制研究. 臨床心血管病志, 2006,22（3）:140-144.
19. 王東琦 舒 娟 金印彬，等：急性心肌缺血瞬時外向鉀電流和跨壁復(fù)極離散度的變化及其計算機仿真研究?！≈袊呐K起搏與心電生理雜志，2008；22（1）：24-27
20. 郭繼鴻。缺血性J波 。臨床心電學(xué)雜志，2007；4：298-305 （第20屆長城心臟病學(xué)會議資料，2009-10 北京； P 80-87）
21. 崔長琮。重視心電圖在心臟性猝死防治中的價值。臨床心電學(xué)雜志，2007；16（1）：1
22. Antzelevitch C, Sicouri S, Di Diego JM, et al. Does Tpeak-Tend provide an index of transmural dispersion of repolarization? Heart Rhythm.2007;4:1114.
23. Hlaing T, Dimino T, Kowey PR, Yan GX: ECG repolarization waves: their genesis and clinical implications. Ann Noninvasive Electrocardiol 2005; 10:211-23
24. Letsas KP, Efremidis M, Pappas LK, et al.: Early repolarization syndrome: is it always benign? Int J Cardiol 2007; 114:390-2
25. Nam GB, Kim YH, Antzelevitch C: Augmentation of J waves and electrical storms in patients with early repolarization. N Engl J Med 2008; 358:2078-9
26. Rosso R, Kogan E, Belhassen B, et al.: J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects: incidence and clinical significance. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1231-
27. Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al.: Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009;
28. Nam GB, Ko KH, Kim J, et al.: Mode of onset of ventricular fibrillation in patients with early repolarization pattern vs. Brugada syndrome. Eur Heart J 2009; in press
29. Haissaguerre M, Chatel S, Sacher F, et al.: Ventricular fibrillation with prominent early repolarization associated with a rare variant of KCNJ8/KATP channel. J Cardiovasc Electrophysiol。2009; 20:93-8
30. 舒娟,王東琦，薛小臨等 早期復(fù)極綜合征總是良性？中華心律失常雜志2007，11（5）：390-391
31. 郭繼鴻。猝死高危預(yù)警的新指標(biāo)。中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22（1）：6-10
32. Dongqi Wang （王東琦）, Chinmay Patel, Changcong Cui（崔長琮）, Gan-Xin Yan （嚴(yán)干新）?！reclinical Assessment of Drug-induced Proarrhythmias: Role of the Arterially Perfused Rabbit Left Ventricular Wedge Preparation。 Pharmacology and Theraputics. 2008；119:141-151
33. 崔長琮：二種折返機制與心臟性猝死。 《臨床心電學(xué)雜志》 2008；17（4）：269-271
34. 崔長琮：心臟性猝死2相折返的離子流機制。2008； 郭繼鴻，崔長琮主編。《抗心律失常中西藥和離子通道》。人民衛(wèi)生出版社，北京。2008；P. 231-245,
35. Antzelevitch C, Oliva A. Amplification of spatial dispersion of repolarization underlies sudden cardiac death associated with catecho- laminergic polymorphic VT, long QT, short QT and Brugada syndromes. J Intern Med. 2006; 259: 48–58
36. Antzelevitch C, Pollevick GD, Cordeiro JM, et al. Loss-of-function mutations in the cardiac calcium channel underlie a new clinical entity characterized by ST-segment elevation, short QT intervals, and sudden cardiac death. Circulation 2007； 115: 442–449,
37. 郭繼鴻。猝死高危預(yù)警的新指標(biāo)。中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22（1）：6-10
38. 蘇現(xiàn)明 崔長琮：急性心肌缺血和離子通道。2008； 郭繼鴻，崔長琮主編?！犊剐穆墒СＶ形魉幒碗x子通道》。人民衛(wèi)生出版社，北京。2008；P. 281-289
39. 崔長琮：心電圖各波發(fā)生機制的現(xiàn)代認(rèn)識。方丕華 張 澍 主編 心電學(xué)新進(jìn)展。北京，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社。2008；P1-8
40. Yan GX, Kowey PR: ST segment elevation and sudden cardiac death: from the Brugada syndrome to acute myocardial ischemia. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:1330-2
41. Qi X, Sun F, An X, Yang J: A case of Brugada syndrome with ST segment elevation through entire precordial leads. Chin J Cardiol 2004; 32:272-3
42. Di Diego JM, Fish JM, Antzelevitch C: Brugada syndrome and ischemia-induced ST-segment elevation. Similarities and differences. J Electrocardiol 2005; 38:14-7
43. Haissaguerre M, Sacher F, Nogami A, et al.: Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferolateral early repolarization role of drug therapy. J Am Coll Cardiol 2009; 53:612-9
44. Shinde R, Shinde S, Makhale C, et al.: Occurrence of 'J waves' in 12-lead ECG as a marker of acute ischemia and their cellular basis. PACE 2007; 30:817-9
45. Jastrzebski M, Kukla P: Ischemic J wave: novel risk marker for ventricular fibrillation? Heart Rhythm 2009; 6:829-35
2009/10/8 14:50:15
訪問數(shù)：3693
轉(zhuǎn)載請注明：內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 
