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骨質(zhì)疏松脊柱手術(shù)病例要達(dá)到牢靠的融合較一般普通人群困難。有學(xué)者建議采用增強(qiáng)固定方法改善固定強(qiáng)度，包括多節(jié)段固定、生物力學(xué)的骨水泥增強(qiáng)固定、可擴(kuò)張椎弓根螺釘?shù)?，但上述固定方式能從多大程度上改善固定?qiáng)度目前仍不明確。

近期，來(lái)自美國(guó)里德陸軍醫(yī)院的 Lehman 教授在 JAAOS 上就骨質(zhì)疏松病例脊柱固定手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題撰文做了總結(jié)介紹，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下。

對(duì)脊柱外科醫(yī)生而言，骨質(zhì)疏松的脊柱患者在臨床中是一個(gè)挑戰(zhàn)。這類患者，獲得牢靠的固定非常重要。臨床醫(yī)生只有對(duì)這類患者有非常充分的認(rèn)識(shí)才可以制定詳細(xì)的治療策略來(lái)盡可能的改善患者生存預(yù)后。

目前臨床上和原發(fā)性骨質(zhì)疏松相關(guān)的危險(xiǎn)因數(shù)包括年齡增加、吸煙、不良的生活方式、飲酒等；而繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松和代謝、吸收不良、類風(fēng)濕等疾病相關(guān)。

在骨質(zhì)疏松的人群中，維生素 D 缺乏較為普遍，約占 40%-90%，而維生素 D 缺乏和骨質(zhì)疏松有非常密切的關(guān)系。低維生素 D 血癥的危險(xiǎn)因素包括：年齡小于 50 歲、吸煙、BMI 高、缺乏維生素供應(yīng)等。

繼發(fā)于骨質(zhì)疏松的椎體壓縮性骨折（OVCF）約占老年人群（70 歲以上）的 20%，每年近千萬(wàn)人發(fā)病。大部分骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折非手術(shù)治療有效。近期的一項(xiàng) Meta 分析發(fā)現(xiàn)，降鈣素可降低 OVCF 患者的急性期疼痛。美國(guó) AAOS 協(xié)會(huì)建議，對(duì)骨折急性期的 OVCF（1 周內(nèi)），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行至少 4 周的降鈣素治療。而支具、臥床休息、其他骨質(zhì)疏松輔助藥物、阿片類藥物等在臨床上治療 OVCF 疼痛的效果仍無(wú)定論（表 1）。

表 1. AAOS 骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折治療意見(jiàn)

而椎體成形術(shù)治療 OVCF 目前仍存在較大爭(zhēng)議。臨床研究結(jié)論在此問(wèn)題上仍有巨大爭(zhēng)議。

如何篩查和預(yù)防骨質(zhì)疏松？

WHO 推薦以下人群需進(jìn)行 BMD 篩查：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性、有代謝性疾病的人群或者有骨質(zhì)疏松高危因素的人群（吸煙，既往骨折病史等）。而對(duì)脊柱手術(shù)的人群，若患者年齡較大，則應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨質(zhì)疏松篩查。

表 2. 英國(guó) NOF 骨質(zhì)疏松篩查的建議

如何選擇最佳內(nèi)科治療藥物？

大部分脆性骨折的患者通常會(huì)因?yàn)榧怪鶈?wèn)題而就診，有一部分患者通常未接受正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療。

目前臨床上預(yù)防骨質(zhì)疏松的藥物包括鈣劑、維生素 D、雙膦酸鹽、甲狀旁腺素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥物、激素替代治療、降鈣素等（表 3、4）。

表 3. 骨質(zhì)疏松治療藥物推薦

表 4. 絕經(jīng)期女性藥物治療選擇

美國(guó) FDA 推薦，絕經(jīng)后女性每天應(yīng)補(bǔ)充 1500 mg 的鈣劑和 400 單位的維生素 D，而英國(guó)的 NOF 則建議對(duì)年齡大于 50 歲的成人，每天補(bǔ)充 800-1000 單位的維生素 D。已有動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，額外補(bǔ)充鈣劑可以改善腰椎融合術(shù)的融合率。而另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，對(duì)腰椎椎管狹窄減壓融合術(shù)的患者，術(shù)后測(cè)量維生素 D 的水平較術(shù)前有所升高，則可能和手術(shù)后患者步態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況改善有關(guān)。

抗骨吸收藥物，如雙磷酸鹽，可以改善峰值骨量，減少骨折風(fēng)險(xiǎn)。目前在美國(guó)批準(zhǔn)上市的有兩種雙磷酸鹽類藥物，通過(guò)不同的作用機(jī)制抑制骨吸收。雙磷酸鹽可口服或者靜脈給藥，給藥時(shí)間間隔可從一天到一年。目前臨床上對(duì)雙磷酸鹽治療的具體時(shí)間仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。

雙磷酸鹽對(duì)脊柱融合術(shù)病例的影響目前已有研究報(bào)道。一項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，使用雙磷酸鹽會(huì)影響脊柱融合的效果，但近期的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)則否定了上述副作用。

使用雙磷酸鹽類藥物雖然能取得較好的效果，但其副作用也同樣不容忽視。股骨轉(zhuǎn)子下的不典型性骨折和下頜骨的無(wú)菌性骨壞死是目前雙磷酸鹽使用最致命的副作用，其他相關(guān)的較嚴(yán)重的副作用包括血鈣穩(wěn)態(tài)破壞，胃腸道反應(yīng)等。

片段化的甲狀旁腺素已經(jīng)由 FDA 批準(zhǔn)用于高危的絕經(jīng)后女性等人群。一項(xiàng)對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腰椎滑移行手術(shù)治療女性的研究發(fā)現(xiàn)，接受甲狀旁腺素片段治療的病例，椎間融合的概率在 82%，這一概率高于接受雙磷酸鹽治療的人群。另一個(gè)針對(duì)同一人群的研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘在甲狀旁腺素片段治療組中松動(dòng)的概率更低。

但是需要指出的是，有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，使用甲狀旁腺素片段可能增加小鼠模型的骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)，鑒于此，美國(guó) FDA 要求在所有的甲狀旁腺素片段藥物在藥瓶說(shuō)明書(shū)上加入「可能導(dǎo)致骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)增加」的黑框標(biāo)識(shí)。甲狀旁腺素片段在 paget 病的患者中是相對(duì)禁忌證，因其有誘發(fā)骨肉瘤變的可能。

其他抗骨質(zhì)疏松藥物，如地諾單抗、雷諾昔芬等在骨質(zhì)疏松病例治療中國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，暫不介紹。

術(shù)前應(yīng)該注意什么？

骨質(zhì)疏松性脊柱疾病的患者，手術(shù)治療的和非骨質(zhì)疏松人群相似，包括神經(jīng)根病，脊髓病，持續(xù)進(jìn)展的畸形，神經(jīng)性間歇性跛行。盡管目前并有證據(jù)證明，成人脊柱側(cè)彎或者腰椎退變性滑移和骨質(zhì)疏松相關(guān)，但臨床上已經(jīng)觀察到，年齡較大的脊柱退行性病變或者畸形的人群更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。在一項(xiàng)對(duì) 50 歲以上人群的需要手術(shù)治療的人群研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率接近 40%-50%。

Okuda 等人在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年人群，年齡大于 70 歲，腰椎融合術(shù)后，椎間達(dá)到融合的時(shí)間要顯著長(zhǎng)于年齡小于 70 歲的人群，但兩者在融合率上并沒(méi)有顯著差異。對(duì)骨質(zhì)疏松的人群，若要行手術(shù)治療，則在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)當(dāng)將這一情況考慮在內(nèi)。同時(shí)，對(duì)服用骨質(zhì)疏松藥物治療的患者，手術(shù)需要考慮到藥物如雙磷酸鹽可能對(duì)骨愈合所產(chǎn)生的副作用。

手術(shù)應(yīng)注意什么？手術(shù)技巧如何？

脊柱手術(shù)中所有生物力學(xué)因素如內(nèi)固定疲勞斷裂、螺釘拉出、螺釘擰入時(shí)的扭矩等均直接和骨密度相關(guān)。在骨質(zhì)疏松性脊柱中，骨內(nèi)固定界面失敗最主要和螺釘切出或拉出相關(guān)，對(duì)這類患者，達(dá)到骨 - 螺釘界面的良好固定對(duì)治療成功非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年患者，若進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮Y選，其脊柱融合術(shù)的整體融合效果基本接近于正常年輕人群。

對(duì)脊柱手術(shù)的病例，某些特定的器械或者技術(shù)可以改善骨質(zhì)疏松性病例的固定效果。在進(jìn)行脊柱固定時(shí)，選擇合適的內(nèi)固定尺寸、融合技術(shù)、椎弓根螺釘置入技術(shù)和其他固定增強(qiáng)技術(shù)等可以改善手術(shù)治療的總體結(jié)局。表 5 示對(duì)骨質(zhì)疏松的脊柱疾病患者，想要獲得良好的固定效果可以采納的 9 個(gè)手術(shù)技巧。

表 5. 增強(qiáng)脊柱內(nèi)固定強(qiáng)度的 9 個(gè)技巧

對(duì)骨質(zhì)疏松的患者，長(zhǎng)節(jié)段的脊柱固定可以改善手術(shù)固定的效果。若進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段固定，則需要充分的考慮長(zhǎng)節(jié)段固定的方位，止點(diǎn)節(jié)段等因素。長(zhǎng)節(jié)段固定的終點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)胸腰段交接部位，因?yàn)樵诖斯?jié)段的應(yīng)力集中非常容易導(dǎo)致脊柱后凸畸形的發(fā)生。聯(lián)合椎弓根螺釘，椎板下線纜，椎板勾等器械可以改善骨質(zhì)疏松病例的螺釘抗拔出力，并增加脊柱的穩(wěn)定性。

在腰骶段的脊柱區(qū)域，推薦固定骶骨或髂骨來(lái)增強(qiáng)穩(wěn)定性。但采用該項(xiàng)技術(shù)時(shí)需要注意在骶骨，髂骨內(nèi)的螺釘走行軌跡，以獲得螺釘良好的把持力。

前后路聯(lián)合固定可以增加內(nèi)固定材料對(duì)軸向的負(fù)荷力，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。前路手術(shù)可以進(jìn)行良好的減壓，選擇合適質(zhì)量的骨皮質(zhì)區(qū)域進(jìn)行固定，前路椎體融合器可減少前路沉降的風(fēng)險(xiǎn)。和單獨(dú)后路相比，前路固定的器械從一定程度上講具有更好的穩(wěn)定性。盡管前路固定在力學(xué)上具有很多優(yōu)勢(shì)，但仍需要注意，對(duì)骨質(zhì)疏松病例，前路椎間融合器在椎體骨密度降低時(shí)仍存在極高的沉降率。所以在放置融合器時(shí)需要放置在椎體上下終板邊緣的骨性突起環(huán)部分，并注意保護(hù)終板。

椎弓根螺釘位置對(duì)固定強(qiáng)度的影響研究也較多。骨 - 螺釘界面是骨質(zhì)疏松病例中影響骨折固定強(qiáng)度的關(guān)鍵因素。在胸椎中，垂直方向進(jìn)針較沿著解剖軌跡進(jìn)針可以提高扭轉(zhuǎn)力矩和拔出力矩。沿著終板軟骨下骨方向固定可以增強(qiáng)固定強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)力矩。內(nèi)聚的螺釘，加用衡連桿，螺釘占據(jù)椎體長(zhǎng)度的 80% 等措施均可以提高螺釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度。在矢狀位方向上彌散的螺釘分布也可以增強(qiáng)軸向的負(fù)荷強(qiáng)度。

目前臨床上對(duì)扭轉(zhuǎn)力矩和抗拔出強(qiáng)度在螺釘穩(wěn)定性方面的作用仍有爭(zhēng)議。有部分學(xué)者認(rèn)為，螺釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度在增強(qiáng)內(nèi)固定力學(xué)穩(wěn)定性方面的重要性要優(yōu)于螺釘?shù)呐まD(zhuǎn)力矩，但也有學(xué)者認(rèn)為，螺釘?shù)呐まD(zhuǎn)力矩大小可以直接預(yù)測(cè)螺釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度。同時(shí)通過(guò)螺釘扭轉(zhuǎn)力矩的回饋，可以探知螺釘大小是否可以。選擇直徑過(guò)大的螺釘以期獲得更大的螺釘固定強(qiáng)度在骨質(zhì)疏松病例中并不安全，過(guò)大的螺釘直徑有可能擠爆菲薄的椎弓根螺釘內(nèi)側(cè)壁。椎弓根的靠近下側(cè)的部分骨質(zhì)量較好，可以提供更好的固定強(qiáng)度。

椎弓根螺釘設(shè)計(jì)在骨質(zhì)疏松病例中也可以提高固定強(qiáng)度?？蓴U(kuò)張椎弓根螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)方案可以提高螺釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度，在創(chuàng)傷或退行性骨質(zhì)疏松病例中有比較明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)。而聯(lián)合椎板勾和線纜等固定方式，因保留了椎板的骨皮質(zhì)，可以從一定程度上增強(qiáng)固定的強(qiáng)度。

在臨床中有很多的醫(yī)生喜歡將椎弓根螺釘進(jìn)行類似「埋頭」的處理，即盡量擰緊椎弓根螺釘，將椎弓根螺釘頭的腹側(cè)部分埋入椎弓根（椎板）的骨皮質(zhì)部分，以這一種方式增強(qiáng)螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度。但是生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行埋頭操作反而會(huì)降低抗拔出強(qiáng)度。

臨床中，使用釘棒撐開(kāi)或加壓器進(jìn)行操作的動(dòng)作較為普遍，盡管這一操作在某些情況下是必須的，但仍需要注意，這樣的操作有可能會(huì)降低螺釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度。

使用 PMMA 或者磷酸鈣骨水泥增強(qiáng)椎弓根螺釘固定的強(qiáng)度目前在臨床中研究較多。骨水泥注射技術(shù)在很大程度上會(huì)影響螺釘固定強(qiáng)度的改善效果。研究發(fā)現(xiàn)，事先注射骨水泥，然后置入實(shí)心螺釘較先置入空心螺釘，再通過(guò)空心螺釘打入骨水泥的方式可以獲得更好的力學(xué)強(qiáng)度。骨水泥拉絲期時(shí)置入螺釘較面團(tuán)期置入能獲得更好的強(qiáng)度。

并發(fā)癥

椎體骨質(zhì)疏松病例術(shù)后早期（<3 月）并發(fā)癥包括內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成、臨近節(jié)段蛻變、螺釘松動(dòng)、非手術(shù)節(jié)段的進(jìn)行后凸進(jìn)行、椎體壓縮性骨折等。椎體沉降、椎間隙塌陷等在行椎體融合的病例中多有報(bào)道。住院時(shí)間延長(zhǎng)、椎間融合延遲等并發(fā)癥也較多報(bào)道。

編輯：程培訓(xùn)