前面介紹了 腹盆腔鈍性創(chuàng)傷中大血管損傷的臨床表現(xiàn)和損傷機制，以及 血管損傷的 CT 掃描方案及技術，本篇結(jié)合實例全面介紹血管損傷的 CT 診斷。
在 CT 上，創(chuàng)傷性血管損傷可表現(xiàn)為直接征象和間接征象。
直接征象：特異性強但敏感性較差，包括血管壁異常，如撕裂傷伴活動性出血、內(nèi)膜撕裂、夾層、腔內(nèi)血栓形成、假性動脈瘤、狹窄和動靜脈瘺。
間接征象：敏感性強但特異性較差，包括血管周圍組織或終末臟器的異常改變、血管周圍血腫和終末臟器的不同程度的低強化表現(xiàn)。
伴有活動性出血的血管損傷，即血管壁三層的缺損（內(nèi)膜、中膜和外膜），可表現(xiàn)為造影劑外滲，在影像學上表現(xiàn)為局灶性高密度影或沖刷征，而且這種高密度影在延遲掃描時會有增大。
活動性出血可發(fā)生在腹膜內(nèi)或腹膜外間隙、受損血管周圍、實質(zhì)臟器內(nèi)或空腔臟器內(nèi)。此時，鑒別出血來自動脈或靜脈非常重要，這會影響下一步的治療。
動脈損傷在動脈期時即可顯示，表現(xiàn)為血管外造影劑聚集，密度與動脈類似，且在門脈期或靜脈期時體積增大（圖 6 和 7）。而靜脈損傷只在門脈期首次顯示，表現(xiàn)為血管外高密度影，在延遲期也有增大。但是，較輕的動脈出血或明顯低血壓患者的動脈出血可能最早在門脈期或延遲期顯示（圖 3）。
大血管損傷可能并沒有活動性出血。此時，掌握血管壁的解剖可以更好的理解各種不同的損傷形式。
內(nèi)膜是血管壁的最內(nèi)層，往外依次為中膜和外膜。血管壁損傷，伴或不伴活動性出血，都可能有一系列的影像學表現(xiàn)，包括管腔不規(guī)則變窄、串珠樣改變甚至完全閉塞。
準確診斷這些血管損傷非常重要，因為這可能產(chǎn)生血栓、進展為血管破裂或堵塞、或者造成終末臟器的梗死。
病理學上，內(nèi)膜撕裂是指內(nèi)膜從中層上分離。影像學上，表現(xiàn)為血管內(nèi)線性或曲線性低密度充盈缺損（圖 1a、1d、2 和 8）。
當損傷導致血液在內(nèi)膜和中層之間或中層和外膜之間聚集時，即為夾層。夾層分為真腔和假腔，可能會有真假腔內(nèi)血液的順行或逆行。影像學上，創(chuàng)傷性夾層表現(xiàn)多樣。內(nèi)膜和中膜之間的夾層可表現(xiàn)為線性低密度區(qū)，可突向管腔。當假腔內(nèi)血栓形成時，血管夾層可表現(xiàn)為新月形管腔變窄。
假性動脈瘤是指當動脈內(nèi)膜和中膜均受損，血液流出后被外膜包裹；或者是，動脈血管壁三層均受損，血液被血管周圍組織形成的纖維包膜包裹。
影像學上，表現(xiàn)為鄰近血管的邊界清楚的囊性密度影，或呈局限性分葉狀，在掃描各期其密度均與動脈相似，延遲期沒有體積改變（圖 9 和 10）。
假性動脈瘤可發(fā)生于大血管，也可發(fā)生于實性臟器實質(zhì)內(nèi)，多見于脾臟。性質(zhì)不穩(wěn)定，有破裂和形成部分性血栓的風險，可致遠端臟器的栓塞。
除了假性動脈瘤外，創(chuàng)傷性動靜脈瘺是另外一種血管損傷的表現(xiàn)形式。罕見，但發(fā)現(xiàn)并及時診斷對臨床非常重要，因為動靜脈瘺有發(fā)生破裂的風險。動靜脈直接相通，所以在動脈期時就有大靜脈發(fā)生強化，則懷疑有動靜脈瘺。如果有正常的對側(cè)結(jié)構(gòu)作為對比（如髂靜脈或股靜脈），不對稱性的早期造影劑充盈即可診斷動靜脈瘺。
內(nèi)膜撕裂后，血小板聚集于損傷處，導致血栓形成，最常見于大動脈閉塞時。影像學上，血栓表現(xiàn)為管腔內(nèi)低密度的充盈缺損，導致部分性（圖 8 和 11）或完全性（圖 12 和 13）管腔閉塞，后者會導致強化的血管突然中斷。
表現(xiàn)為管腔狹窄（圖 14）或輪廓不規(guī)則，鑒別診斷包括動脈夾層、內(nèi)膜撕裂、部分血栓形成、血管痙攣和血管周圍血腫壓迫血管。
血管痙攣是指中膜內(nèi)的平滑肌受到聚集血小板的刺激發(fā)生收縮，生理目的是起止血的目的。影像學上，表現(xiàn)為損傷處或其遠端管腔呈向心性縮小。
血管痙攣診斷起來較困難，但鑒別診斷時需考慮到血管痙攣的可能，因為其可以自發(fā)性恢復或被誤診為管腔內(nèi)血栓形成。血管周圍血腫或血管外物壓迫血管的診斷需要有直接的管腔外物壓迫征象。
主動脈損傷致死率高，及時診斷非常重要。多層 CT 在診斷主動脈損傷上敏感性 98%。與胸主動脈相比，腹主動脈損傷罕見。90% 的主動脈損傷發(fā)生在主動脈弓處，在此處主動脈與肺動脈韌帶相連。類似的，腹主動脈損傷多發(fā)生在膈角處，此處易導致剪切傷。而且，下胸部和腰椎椎體骨折也可導致腹主動脈損傷。
主動脈損傷的影像學表現(xiàn)多樣，包括內(nèi)膜撕裂、夾層、假性動脈瘤、腔內(nèi)血栓形成、外膜血腫和主動脈橫斷。
Shalhub 等人通過分析 113 例腹部鈍性動脈損傷患者，發(fā)現(xiàn) 48% 的患者需要接受開放式或血管內(nèi)介入血管修復，總體死亡率 68%，大部分發(fā)生于第一個 24 h 內(nèi)。根據(jù)外科醫(yī)生在開放性手術時的入路的不同，將腹主動脈損傷分為 3 個區(qū)域。
區(qū)域 1，從膈裂孔到腸系膜上動脈水平，該區(qū)域主動脈損傷需要擴大性開放性入路，損傷較大，因此病情穩(wěn)定患者首選血管內(nèi)介入手術。
區(qū)域 2 從腸系膜上動脈水平到腎動脈水平，若累及腸系膜上動脈或腎動脈時需要血管內(nèi)介入治療。
區(qū)域 3 從腎動脈下方水平到腹主動脈分叉處，該區(qū)域是鈍性腹盆腔動脈損傷最常見的受累部位。血管介入或開放式手術均可，但當懷疑有空腔臟器損傷時優(yōu)先選擇介入治療，因為開放性手術會導致腹腔內(nèi)溢出物蔓延，產(chǎn)生并發(fā)癥。
主動脈損傷的治療取決于影像學發(fā)現(xiàn)。Shalhub 等人發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂小于 10mm 者可通過控制血壓等非手術方法治療。較大的內(nèi)膜撕裂（長度大于 10mm）的治療需要根據(jù)情況具體分析，有較高的風險形成大血栓或?qū)е鹿┭系K。因為有較高的破裂風險，假性動脈瘤則需要手術或血管介入術直接修復。
盆腔內(nèi)血管損傷致死致殘率高。約 40% 的鈍性盆腔創(chuàng)傷伴有嚴重的盆腔內(nèi)出血。盆腔鈍性創(chuàng)傷中，盆腔骨折多伴有血管損傷。骨盆由骶骨、髂骨、坐骨和恥骨圍繞而成。盆腔內(nèi)血管包括髂總動脈、髂內(nèi)動脈和髂外動脈以及其分支。
鈍性創(chuàng)傷導致的骨盆骨折可有三種損傷機制：側(cè)面撞擊、正面撞擊和剪切傷。這三種力可導致骨盆骨折和失穩(wěn)，而這極有可能直接導致血管損傷，因為血管距離韌帶和骨性成分很接近（圖 15）。
Ben-Menachem 等人發(fā)現(xiàn)骨盆前后方向的受力造成的創(chuàng)傷時動脈損傷發(fā)生率最高，通常累及臀上動脈和陰部內(nèi)動脈，因為這些動脈距離骶髂關節(jié)和梨狀肌筋膜很近。
當臨床懷疑有盆腔出血，特別是有骨盆骨折的 X 線表現(xiàn)時，需要進行盆腔動脈 CT 造影。盆腔內(nèi)血管損傷表現(xiàn)多樣，內(nèi)膜撕裂、夾層、動靜脈瘺、假性動脈瘤形成罕見，活動性出血和血管阻塞常見。而且，多期多層盆腔 CT 掃描還可以鑒別動脈損傷和靜脈損傷，進而決定是接受血管介入治療還是僅需外固定術。
當評價鈍性腹盆腔創(chuàng)傷中實性臟器的損傷時，血管損傷在強化 CT 上直接表現(xiàn)為臟器實質(zhì)內(nèi)血管的損傷，或間接的表現(xiàn)為終末臟器強化程度下降。
實質(zhì)臟器內(nèi)血管損傷的直接表現(xiàn)包括動靜脈瘺、假性動脈瘤、撕裂和血腫。動靜脈瘺和假性動脈瘤可表現(xiàn)為強化早期的對比劑聚集。血管撕裂在 CT 上可表現(xiàn)為線性或不規(guī)則實質(zhì)內(nèi)低密度樣缺損。準確診斷對下一步的影像學檢查和治療方法的選擇非常重要。撕裂伴周圍造影劑聚集表明需要血管內(nèi)介入或手術治療。
血腫可位于被膜下或臟器實質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為臟器被膜下橢圓形或曲線形低密度影，或臟器實質(zhì)內(nèi)邊界不規(guī)則的低信號區(qū)（圖 6）。臟器實質(zhì)內(nèi)血腫可發(fā)生活動性出血，增強 CT 上表現(xiàn)為彌漫性或局灶性高密度影，這取決于血腫內(nèi)所包含凝固血的含量。被膜下血腫強化 CT 延遲期增大，則表明有活動性出血。
最后，大血管損傷可表現(xiàn)為終末臟器的完全無強化表現(xiàn)，或節(jié)段性或楔形梗死（圖 12~14）。而且，在評價實質(zhì)性臟器時，需要仔細評價影像學上與血管損傷有關的發(fā)現(xiàn)，比如，胸壁創(chuàng)傷導致肋骨骨折或橫突骨折時，其很有可能導致實質(zhì)性器官的活動性出血。
上述實質(zhì)性臟器血管損傷的情況多可發(fā)生于肝臟，但是，由于肝臟為雙重血供，所以血管損傷的情況會更加復雜。門靜脈損傷時，受累的肝段在動脈期會表現(xiàn)為相對高密度，這是因為代償性的動脈供血增加所致。進而受累肝段在門靜脈期表現(xiàn)為相對低密度，這是由于門靜脈損傷導致供血不足（圖 16）。
除了門靜脈損傷外，肝靜脈損傷也會導致嚴重出血，甚至需要開放性手術（圖 17）。
肝動脈損傷在 CT 上表現(xiàn)為活動性出血或假性動脈瘤形成。假性動脈瘤可有急性和慢性之分，后者是由于愈合過程中纖維包膜形成，并包繞出血部位導致。肝動脈損傷血液進入臨近受損的膽管時會導致膽道出血，血液隨著膽道系統(tǒng)進入十二指腸，表現(xiàn)為消化道出血。
較重的肝臟創(chuàng)傷伴有肝動脈損傷時，需要多次影像檢查來評價損傷情況，包括是否形成創(chuàng)傷后假性動脈瘤、膽汁瘤形成或膽道出血。
鈍性腹部創(chuàng)傷時，脾臟是最常受累的臟器。脾臟是一個富血管臟器，周圍被一層薄的彈性纖維包膜包繞。這種彈性包膜使脾臟在門靜脈壓升高時體積增大，以起代償作用。但是，這種血竇性臟器作為血液容器來說缺乏厚的包膜，這使其在出血時臟器內(nèi)壓力無法對臟器實質(zhì)出血進行壓塞止血。
脾臟血管損傷多種多樣，包括脾動脈或脾靜脈撕裂、脾實質(zhì)內(nèi)血腫、被膜下血腫和血管損傷表現(xiàn)（假性動脈瘤和動靜脈瘺）。脾臟的血竇性結(jié)構(gòu)使其在動脈期強化不均勻，這會干擾脾臟內(nèi)血管損傷的診斷。脾臟的裂傷可導致脾臟實質(zhì)內(nèi)線性或不規(guī)則低強化區(qū)域，伴活動性造影劑滲出（圖 6 和 7）?；顒有猿鲅獣黾悠⑴K切除的風險。
動脈期可以增加臟器內(nèi)血管損傷診斷的敏感性，比如假性動脈瘤和動靜脈瘺，如果只進行門脈期或延遲期掃描，就可能會導致漏診。而且，早期發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤可以增加栓塞性治療的成功性，避免其他更具有侵犯性的診斷。門靜脈期脾臟的強化可以準確的評價脾臟挫裂傷的情況，還可以分辨出可疑的強化灶，以確定其是否為動脈出血或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血管損傷。因此，動靜脈雙期掃描非常重要。
腎臟大血管損傷表現(xiàn)多樣。當腎臟被分裂成多個部分時，稱為腎臟碎裂。此時典型表現(xiàn)為活動性出血，需要開放性手術或血管介入修復。
腎靜脈損傷可有明顯的影像學表現(xiàn)，如橫斷或血栓形成。其他發(fā)現(xiàn)包括與急性靜脈高壓導致的腎臟改變，包括腎增大、延緩性腎圖和延遲期腎臟內(nèi)造影劑排出降低。
腎動脈阻塞可發(fā)生于快速減速時，腎動脈被椎體或橫突牽拉所致。CT 上，腎動脈阻塞可導致腎臟遠端無強化或梗死（圖 12 和 14）。偶爾可見腎動脈阻塞導致造影劑通過下腔靜脈反流進入腎靜脈，這是由于受累腎靜脈缺乏血液流入導致。
腎臟大動脈損傷伴閉塞在某些情況下可以采取保守治療。有報道稱，手術或血管介入成形術在腎臟梗死 2 小時后幾乎不會成功。因此，只有當雙側(cè)均有損傷或單側(cè)動脈閉塞且在創(chuàng)傷后 3 小時以內(nèi)時，才考慮使用介入治療。
腸及腸系膜損傷表現(xiàn)多樣，包括活動性出血、腸系膜血管收縮、系膜血管串珠樣改變和損傷部位系膜血管突然中止圖（1b、1c、18 和 19）。
腹腔積血而不伴有實質(zhì)性臟器損傷時，也應該考慮到系膜或腸道血管損傷的可能。腸系膜血腫是系膜血管損傷的另一個表現(xiàn)，CT 上表現(xiàn)為系膜脂肪內(nèi)見一局灶性高密度影（圖 19a）。
理想情況下，當評價腸系膜血管時，最重要的影像學特點是低密度的系膜脂肪包繞強化的系膜血管。周圍脂肪的連續(xù)性被高密度液體中斷時就需要強烈懷疑有系膜損傷。低血壓狀態(tài)時，腸系膜血管反射性彌漫性收縮，這種非閉塞性原因?qū)е碌哪c梗死在影像學上容易被漏診。
腸系膜血管損傷產(chǎn)生的終末效應表現(xiàn)為腸壁明顯強化，這是由灌注降低導致粘膜內(nèi)造影劑從毛細血管內(nèi)滲出（圖 18d）。隨著缺血的進展，腸壁呈低強化，表明可能已發(fā)生梗死。因此，盡管系膜大血管損傷影像學表現(xiàn)多樣，比如活動性出血，仔細觀察系膜血管非常重要，及早發(fā)現(xiàn)損傷可以避免腸缺血的發(fā)生。
鈍性腹盆腔創(chuàng)傷中血管損傷影像學表現(xiàn)多樣，需要合適的檢查方案來進行觀察。多期掃描有助于血管損傷的診斷和定性。通過影像學得到大血管損傷的準確診斷能改善創(chuàng)傷患者的臨床預后。
來源：CT of Major Vascular Injury in Blunt Abdominopelvic Trauma.Radiographics. 2016 May-Jun;36(3):872-90.
