腎損傷常是嚴重多發(fā)性損傷的一部分。
腎損傷多見于成年男性。
病因
按損傷病因的不同，可分為開放性損傷、閉合性損傷和醫(yī)源性損傷。
1.開放性損傷 因彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷損傷復雜而嚴重，常伴有胸腹部等其他組織器官損傷。
2.閉合性損傷 因直接暴力( 如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等)或間接暴力(如對沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等)所致。
3.醫(yī)源性損傷 經(jīng)皮腎穿刺活檢、腎造瘺、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石等醫(yī)療操作有可能造成不同程度的腎損傷。
此外,腎本身病變時,如腎積水,腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性疾病等更易受損傷,有時極輕微的創(chuàng)傷也可造成嚴重的“自發(fā)性"腎破裂。
病理
腎損傷有多種類型，臨床上最多見為閉合性腎損傷，由于損傷的病因和程度不同，有時多種類型的腎損傷同時存在?，F(xiàn)根據(jù)其損傷的程度將閉合性損傷分為以下病理類型:
1.腎挫傷 損傷僅局限 于部分腎實質(zhì),形成腎瘀斑和(或)包膜下血腫,腎包膜及腎盞腎盂黏膜完整。損傷涉及腎集合系統(tǒng)可有少量血尿。
2.腎部分裂傷 腎近包膜部位裂傷伴有腎包膜破裂,可致腎周血腫。若腎近集合系統(tǒng)部位裂傷伴有腎盞腎盂黏膜破裂,則可有明顯血尿。
3.腎全層裂傷 腎實質(zhì)深度裂傷,外及腎包膜,內(nèi)達腎盞腎盂黏膜,此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時,可導致部分腎組織缺血。
4.腎蒂血管損傷 比較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。由于此類損傷引起腎急劇移位，腎動脈突然被牽拉，致血管內(nèi)膜斷裂,形成血栓,造成腎功能喪失。
晚期病理改變:由于持久尿外滲形成的尿囊腫;血腫、尿外滲引起組織纖維化,壓迫腎盂輸尿管交界處導致腎積水;開放性腎損傷偶可發(fā)生動-靜脈瘺或假性腎動脈瘤;部分腎實質(zhì)缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動脈,可引起腎血管性高血壓。
臨床表現(xiàn)
腎損傷的臨床表現(xiàn)與損傷類型和程度有關,常不相同，有時同一腎臟可同時存在多種病理類型損傷。在合并其他器官損傷時，腎損傷的癥狀有時不易被察覺。其主要癥狀如下：
1.休克 嚴重腎裂傷、腎蒂血管損傷或合并其他臟器損傷時，因損傷和失血常發(fā)生休克,可危及生命。
2.血尿 大多有血尿,腎挫傷涉及腎集合系統(tǒng)時可出現(xiàn)鏡下血尿或輕度肉眼血尿。若腎近集合系統(tǒng)部位裂傷伴有腎盞腎盂黏膜破裂,則可有明顯的血尿。腎全層裂傷則呈大量全程肉眼血尿。有時血尿與損傷程度并不一致,如血塊阻塞尿路或腎蒂斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂等情況可能只有輕微血尿或無血尿。血尿時間延長常與繼發(fā)感染有關。
3.疼痛 腎包膜下血腫，腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲可引起患側(cè)腰腹部疼痛。血液、尿液進入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時,可出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時易發(fā)生腎絞痛。
4.腰腹部腫塊 血液、尿液進入腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊,有明顯觸痛和肌強直。開放性腎損傷時應注意傷口位置及深度。
5.發(fā)熱 腎損傷所致腎周血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至造成腎周膿腫或化膿性腹膜炎,伴全身中毒癥狀。
診斷
1.病史與體檢 任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷的病人,無論是否有典型的腰腹部疼痛、腫塊、血尿等,均要注意有無腎損傷。有時癥狀與腎損傷的嚴重程度并不一致。
2.化驗 尿中含多量紅細胞。血紅蛋白和血細胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血。嚴重的胸、腹部損傷時,往往容易忽視腎損傷的臨床表現(xiàn),應盡早作尿常規(guī)檢查,以免貽誤診斷。
3.特殊檢查 根據(jù)損傷病史及臨床表現(xiàn)，診斷腎損傷并不困難。早期積極的影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)腎損傷部位、程度、有無尿外滲以及對側(cè)腎情況。根據(jù)病情輕重，有選擇地進行以下檢查:
(1)超聲:能提示腎損傷的部位和程度,有無包膜下和腎周血腫、尿外滲,其他器官損傷及對側(cè)腎等情況。須注意腎蒂血管情況,如腎動靜脈的血流等。
(2) CT:可清晰顯示腎實質(zhì)裂傷程度、尿外滲和血腫范圍，以及腎組織有無活力,并可了解與其他臟器的關系。CT尿路成像(CTU)可發(fā)現(xiàn)患腎造影劑排泄減少.造影劑外滲等.可評價腎損傷的范圍和程度。CT血管成像(CTA)可顯示腎動脈和腎實質(zhì)損傷情況，也可了解有無腎動靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動脈瘤,若傷側(cè)腎動脈完全梗阻,表示為外傷性血栓形成。
(3)其他檢查:MRI診斷腎損傷的作用與CT類似，但對血腫的顯示比CT更具特征性。除上述檢查外,傳統(tǒng)的IVU、動脈造影等檢查也可發(fā)現(xiàn)腎有無損傷，腎損傷的范圍和程度,但臨床上一般不作為首選。
治療
腎損傷的處理與損傷程度直接相關。輕微腎挫傷一般癥狀輕微,經(jīng)短期休息可以康復,大多數(shù)病人屬于此類損傷。多數(shù)腎部分裂傷可行非手術(shù)治療.僅少數(shù)需手術(shù)治療。
1.緊急治療 有大出血、休克的病人需迅速給予搶救措施,觀察生命體征,進行輸血、補液等抗休克治療，同時明確有無合并其他器官損傷,作好手術(shù)探查的準備。
2.非手術(shù)治療
(1)絕對臥床休息2-4周,病情穩(wěn)定，血尿消失后才可以允許病人離床活動。通常損傷后腎部分裂傷才趨于愈合,過早過多離床活動,有可能再度出血?；謴秃?-3個月內(nèi)不宜參加體力勞動或競技運動。
(2):密切觀察:定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫,注意腰、腹部腫塊范圍有無增大。觀察每次排出的尿液顏色深淺的變化。定期檢測血紅蛋白和血細胞比容。
(3)及時補充血容量和熱量,維持水、電解質(zhì)平衡,保持足夠尿量,必要時輸血。
(4)早期合理應用抗生素預防感染。
(5)適量使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。
3.手術(shù)治療
(1)開放性腎損傷:幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查,特別是槍傷或從前面腹壁進入的銳器傷,需經(jīng)腹部切口進行手術(shù)包括清創(chuàng)，縫合及引流,并探查腹部臟器有無損傷。
(2)閉合性腎損傷:一旦確定為嚴重腎部分裂傷、腎全層裂傷及腎蒂血管損傷需盡早經(jīng)腹進行手術(shù)。若腎損傷病人在非手術(shù)治療期間發(fā)生以下情況，則需施行手術(shù)治療:
①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見改善,提示有內(nèi)出血;
②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細胞比容繼續(xù)降低;
③腰、腹部腫塊明顯增大;
④懷疑有腹腔臟器損傷。手術(shù)方法:經(jīng)腹部切口施行手術(shù),先探查并處理腹腔損傷臟器,再切開后腹膜.顯露并阻斷腎蒂血管，而后切開腎周筋膜和脂肪囊,探查傷側(cè)腎,快速清除血腫,依具體情況選擇做腎修補、腎部分切除術(shù)、或腎切除。必須注意,在未控制腎動脈之前切開腎周筋膜,往往難以控制出血。只有在嚴重腎全層裂傷或腎蒂血管損傷,無法修復,而對側(cè)腎功能良好時,才可施行患腎切除。
(3)醫(yī)源性腎損傷:根據(jù)損傷程度應及時在原有手術(shù)基礎上改變手術(shù)方式，如經(jīng)皮腎鏡穿刺損傷，出血較多時,可改變穿刺部位,或停止手術(shù),或改為其他手術(shù)方法。
4.并發(fā)癥處理 由于出血,尿外滲以及繼發(fā)性感染等可導致腎損傷后并發(fā)癥。腹膜后尿囊腫或腎周膿腫要切開引流。輸尿管狹窄、腎積水需施行成形術(shù)或腎切除術(shù)。惡性高血壓要作血管修復或腎切除術(shù)。動-靜脈瘺和假性腎動脈瘤應予以修補，如在腎實質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除術(shù)。持久性血尿可施行選擇性腎動脈栓塞術(shù)。
