小兒常見生理性心臟雜音及病理性雜音
一、心音的產(chǎn)生：在心臟泵血過程中，心肌舒縮、瓣膜開關(guān)、血液流速改變而對(duì)心血管壁產(chǎn)生的沖擊以及血液在局部的渦流都可以引起機(jī)械振動(dòng)并通過周圍組織傳遞到胸壁，其產(chǎn)生的聲音可被聽診器聞及，即為心音。正常心臟搏動(dòng)可聽到4個(gè)心音，但一般只能聽到第一和第二心音，某些健康兒童和青年可聽到第三心音，40歲以上的健康人可能出現(xiàn)第四心音。四個(gè)心音的發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)如下表所示：
心音
發(fā)生機(jī)制
產(chǎn)生時(shí)期
特點(diǎn)
聽診最強(qiáng)區(qū)
1
房室瓣關(guān)閉、心血管壁振動(dòng)
心室收縮期開始，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)
音調(diào)較低鈍強(qiáng)度較響，持續(xù)時(shí)間較長，吸氣時(shí)可有延長
心尖搏動(dòng)處
2
主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉
心室舒張期的開始，出現(xiàn)于心尖搏動(dòng)之后
音調(diào)較高而脆，持續(xù)時(shí)間較短
胸骨左右緣第二肋間隙
3
血流沖擊心室壁、乳頭肌等
心室舒張?jiān)缙凇⒖焖俪溆谀?div style="height:15px;">
低頻、低振幅，音調(diào)輕而低，持續(xù)短
心尖部或其內(nèi)上方
4
心房收縮使房室瓣等振動(dòng)
心室舒張的晚期，S1之前
多為病理性，低調(diào)、沉濁而弱
心尖部及其內(nèi)側(cè)
二、心臟雜音：由于心臟及其鄰近的血管內(nèi)血流加速、血流通道異常等因素而導(dǎo)致血流出現(xiàn)湍流或漩渦，進(jìn)而沖擊心血管壁或瓣膜、腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音，與心音及額外心音不同，并可與心音完全分開，也可與心音相連，或者完全掩蓋心音。
1.心臟雜音聽診要點(diǎn)：聽到心臟雜音時(shí)，應(yīng)根據(jù)雜音最響部位、出現(xiàn)時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等來分析判斷雜音的臨床意義。臨床上常根據(jù)雜音出現(xiàn)的時(shí)間分為：收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、雙期雜音（患兒在收縮期與舒張期均出現(xiàn)雜音，但雜音不連續(xù)）。又根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。
2.雜音的強(qiáng)度分級(jí)：一般分為六級(jí)或四級(jí)，以前者常用。各級(jí)特點(diǎn)如下表：
四級(jí)分法
六級(jí)分法
雜音特點(diǎn)
與震顫關(guān)系
級(jí)數(shù)
響度
級(jí)數(shù)
響度
1
微弱
1
很輕
很弱，在安靜環(huán)境下不易聞及，易被初學(xué)者或缺少心臟聽診經(jīng)驗(yàn)者所忽視
無
2
輕度
雜音雖然輕微，但在開始聽診時(shí)即能聽到，能被初學(xué)者或缺少心臟聽診經(jīng)驗(yàn)者聽到
無
2
中度
3
中度
明顯的雜音，響度居中，即使不太注意聽也可聽到
無
3
響亮
4
中度
明顯的雜音，較響亮
有
4
很響亮
5
響亮
雜音很響，可向整個(gè)心前區(qū)及背部放射，但聽診器離開胸壁后，不能聞及
明顯
6
響亮
雜音很響，即使聽診器稍離開胸壁也能聽到；有時(shí)不用聽診器也可聞及
明顯
六級(jí)分類時(shí)以“3/6”的形式來描述雜音強(qiáng)度時(shí)。一般情況下，1級(jí)雜音在臨床上沒有重要意義，2級(jí)收縮期雜音部分是病理性的，3級(jí)或4級(jí)以上的收縮期雜音幾乎都屬于病理性；舒張期雜音和連續(xù)性雜音多提示心臟器質(zhì)性病變。
3.生理性雜音：生理性雜音是指在心臟聽診時(shí)所發(fā)現(xiàn)的非病理性或非器質(zhì)性雜音，又稱為無害性雜音或良性雜音，兒童或青少年中相對(duì)多見。
3.1部位及特征：常在肺動(dòng)脈瓣區(qū)或胸骨左緣第2-3肋間，心尖部以及心尖至胸骨緣的區(qū)域（即胸骨左緣第3～4肋間）聞及，少見于主動(dòng)脈瓣區(qū)。雜音一般在收縮期，不遮蓋第一心音，持續(xù)時(shí)間短，雜音柔和，呈吹風(fēng)樣或吹噓樣、樂音聲、營營聲，響度多數(shù)為1/6-2/6級(jí)，比較局限，可隨著體位、呼吸或時(shí)間改變而增強(qiáng)或減弱。
3.2常見的生理性雜音如下表：
雜音位置
雜音特點(diǎn)
體位影響
呼吸影響
需鑒別的病理性因素
肺動(dòng)脈瓣區(qū)（多見）
呈柔和、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度≤2/6級(jí)，時(shí)限較短
臥位明顯，坐位或立位時(shí)減弱或消失
呼氣末或屏住呼吸時(shí)明顯，吸氣時(shí)減弱甚至消失
肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、房間隔缺損、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等
二尖瓣區(qū)
柔和、吹風(fēng)
樣、強(qiáng)度≤2/6級(jí)，時(shí)限短，較局限，
仰臥位明顯，坐位時(shí)減弱，運(yùn)動(dòng)后明顯
二尖瓣關(guān)閉不全等
胸骨左緣第2、3、4肋間
柔和，強(qiáng)度≤2/6級(jí)，局限
臥位明顯，坐位減輕或消失
吸氣時(shí)明顯
房間隔缺損、室間隔缺損等
鎖骨上雜音（5歲以內(nèi)小兒多見）
略為粗糙，右側(cè)明顯，強(qiáng)度≤3/6級(jí)，可向心底部傳
導(dǎo)
坐位、頭向前伸或?qū)⒙犜\器壓于頸動(dòng)脈之上時(shí)增強(qiáng)；雙肩迅速伸展時(shí)減弱
肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等
頸靜脈營營音(鎖骨上窩以及胸骨緣第2-3肋間)
柔軟、低濁，右側(cè)明顯，似隱隱的流水聲、多在2/6級(jí)以內(nèi)，舒張中期最響
仰臥位時(shí)減弱甚至消失；立位或坐位時(shí)增強(qiáng)；
呼氣時(shí)減弱，吸氣時(shí)增強(qiáng)。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)時(shí)增強(qiáng)；輕壓同側(cè)頸靜脈消失。
與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉所致的連續(xù)性雜音相鑒別，如同時(shí)伴有顱內(nèi)雜音，則應(yīng)考慮顱內(nèi)畸形
心肺雜音（心尖附近的心肺交界處，少見）
多在2/6級(jí)以內(nèi)，收縮期雜音，可延至舒張期
吸氣時(shí)最響，呼吸運(yùn)動(dòng)暫停時(shí)消失
4.不同部位常見病理性雜音：
疾病
雜音部位
響度
時(shí)期
性質(zhì)
傳導(dǎo)
呼吸影響
體位影響
有無震顫
雜音產(chǎn)生機(jī)制
心音改變
其他伴發(fā)音
其他
房間隔缺損
胸骨左緣2、3肋間
2/6～3/6級(jí)
收縮期
柔軟、吹風(fēng)樣、噴射性
可向腋下或背部傳導(dǎo)
吸氣時(shí)增強(qiáng)
突然平臥或抬下肢，雜音增強(qiáng)
可伴有收縮期震顫
肺循環(huán)血量增多，肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄
P2正?；蚩哼M(jìn),P2固定分裂
如肺動(dòng)脈及右心室顯著擴(kuò)張，可于胸骨左緣第3肋間聞及高音調(diào)舒張期雜音
如合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，雜音減輕或消失，可無震顫
室間隔缺損
胸骨左緣3-4
肋間
2/6～4/6級(jí)
收縮期
粗糙、響亮、吹風(fēng)樣
可向心前區(qū)、背部傳導(dǎo)
呼氣時(shí)減弱
迅速下蹲，雜音
增強(qiáng)
多有收縮期震顫
左向右分流
P2不增強(qiáng)或輕度亢進(jìn)
動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
胸骨左緣第2肋間
連續(xù)性雜音
響亮、機(jī)器樣
向左第1肪間及鎖骨下傳導(dǎo)
呼氣時(shí)增強(qiáng)
臥位，長握拳時(shí)增強(qiáng)
多可觸及兩期震顫
左向右分流
收縮壓多正常，舒張壓降低，脈壓增大
肺動(dòng)脈瓣狹窄
胸骨左緣第2肋間
2/6～５/6級(jí)
收縮期
粗糙、較長、噴射性
向左頸部、左鎖骨下、背部
深吸氣時(shí)增強(qiáng)
突然平臥或抬下肢，雜音增強(qiáng)
收縮期震顫
P2減低、分裂
漏斗部狹窄于胸骨左緣3、4肋間最響
法洛氏四聯(lián)癥
胸骨左緣第2、3、4肋間
2/6～3/6或更強(qiáng)
收縮期
粗糙、噴射性
臥位時(shí)明顯
可有收縮期震顫
P2<A2，可有S2單一。
肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損、右心室肥厚
艾森曼格綜合征
胸骨左緣第2、3肋間或3、4肋間
不等
收縮期或舒張期或連續(xù)性
不一
P2亢進(jìn)
原有雜音可減輕
多發(fā)生于大型室缺
主動(dòng)脈縮窄
心底部沿胸骨左緣直至心前區(qū)
中等
收縮期
呈吹噓樣
向背部、脊椎或沿側(cè)枝循環(huán)的血管傳導(dǎo)
可有震顫
側(cè)枝循環(huán)血管科有連續(xù)性雜音
上肢血壓、脈搏強(qiáng)于下肢?？捎行毓巧细C搏動(dòng)
主動(dòng)脈口狹窄
胸骨右緣第2肋間或左緣第3、4肋間
3/6～4/6級(jí)
收縮期
粗糙、噴射性
向右頸部、背部、心尖甚至肘部傳導(dǎo)
深呼氣時(shí)增強(qiáng)
抬高下肢增強(qiáng)
可有收縮期震顫
A2正?；驕p弱
血壓正常或降低，男性多見
二尖瓣狹窄
心尖部
舒張中晚期，可有收縮期雜音
隆隆樣
呼氣時(shí)明顯
運(yùn)動(dòng)后、左側(cè)臥位明顯
S1亢進(jìn)、心底部S2增強(qiáng)并分裂
偶可聞及二尖瓣開放拍擊音
多合并其他畸形，很早出現(xiàn)呼吸困難等
二尖瓣關(guān)閉不全
心尖區(qū)
全收縮期，可有舒張中期雜音
吹風(fēng)樣或隆隆樣
呼氣時(shí)明顯
左側(cè)臥位、迅速下蹲、運(yùn)動(dòng)時(shí)增強(qiáng)
可有收縮期震顫
P2亢進(jìn)
二尖瓣脫垂綜合征
心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)
收縮中、晚期
站立時(shí)雜音延長
雜音前有喀喇音
小兒期多不需特殊治療
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
胸骨左緣第3、4肋間
輕、中度
舒張期
吹風(fēng)樣、粗糙
呼氣后屏氣可增強(qiáng)
坐位前傾，兩臂交叉于頭上，迅速下蹲，雜音增強(qiáng)
A2減弱或消失
二尖瓣區(qū)可有柔和舒張期雜音
三尖瓣閉鎖
胸骨左緣或心前區(qū)
收縮期或連續(xù)性
P2單一
半數(shù)于1歲內(nèi)死亡
愛勃斯坦畸形
胸骨左下緣
收縮期，可有舒張期
較長而粗糙
可有收縮期震顫
S1分裂，可有S3，三音律、四音律
總動(dòng)脈干
胸骨左緣3、4肋間
收縮期
粗糙
有震顫
S2多單一，亢進(jìn)
胸骨左或右緣第2肋間可有舒張?jiān)缙陔s音
肺動(dòng)靜脈瘺
胸背部靠近瘺管處
輕度
收縮期或連續(xù)性
半數(shù)有遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，心電圖正常
完全性肺靜脈異位引流
左第2肋間
收縮期
噴射樣
P2增強(qiáng)、分裂，可有奔馬律等
三尖瓣區(qū)舒張期雜音
心電圖示右心室肥大
肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
胸骨左緣第2～４肋間
舒張期
低音調(diào)
吸氣時(shí)增強(qiáng)
常伴發(fā)其他畸形
