“SBP”王國屢次進犯，究竟該如何攻破…
作者丨格地章
來源丨醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
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話說，在浩瀚的銀河系，有一個叫做“肝硬化”的王國。因而這里的國民都有一種“以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的”進行性慢性肝病，故而得其名。
本來，“肝硬化”王國國民可以和諧地生活，可是鄰國（并發(fā)癥）野心勃勃，常年入侵，燒殺搶奪，無惡不作，導(dǎo)致國民生活苦不堪言。無奈“肝硬化”王國因為國力衰弱，根本不能與他國抗衡，只能盡量救治受害國民。
這些可惡的入侵者主要是：“上消化道出血”王國、“膽石癥”王國、“自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）”王國、“膽道感染”王國、“肺部、腸道及尿路感染”王國、“門靜脈血栓形成或海綿樣變”王國、“電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂”王國、“肝腎綜合癥”王國、“肝肺綜合癥”王國、“原發(fā)性肝癌”王國、“肝性腦病”王國……
其中，“SBP”王國素來囂張跋扈，周圍鄰國都對他避讓三分。它是：
在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的腹腔感染，是指無明確腹腔內(nèi)病變來源（如腸穿孔、腸膿腫）的情況下發(fā)生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明顯損害引起的感染性疾病，是肝硬化等終末期肝病患者常見并發(fā)癥（40%∽70%）。
它的作戰(zhàn)武器通常有：“革蘭陰性腸桿菌”劍和“革蘭陽性球菌”刀，其他還包括“厭氧菌”棒。
另外，“SBP”王國還陰險狡詐，常常喜歡偷襲“老弱病殘孕”，這類國民通常包括：曾發(fā)生SBP、老年人（>65歲）、伴糖尿病、伴肝癌或其他腫瘤、使用免疫抑制劑、嚴(yán)重肝功能受損（Child-pugh B/C級、肝衰竭）、食管胃底靜脈曲張出血。其他，如對可疑細菌感染經(jīng)抗菌治療無效的發(fā)熱、或原因不明的肝功能衰竭、膿毒血癥不典型的癥狀、長時間低血壓（收縮壓<80mmhg，且>2h）并且對擴容復(fù)蘇無反應(yīng)的腹水患者也要警惕被偷襲。
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受到“SBP”王國偷襲的國民，他們出現(xiàn)的癥狀（臨床表現(xiàn)）常多種多樣，缺乏特異性，因而容易漏診。約1/3國民具有典型腹膜炎的癥狀與特征，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛或腹瀉，腹部壓痛和（或）反跳痛。大部分則無典型的腹膜炎癥狀與體征，可表現(xiàn)為頑固性腹水、休克、肝性腦病等。
那么，如何早期識別國民是否被“SBP”王國襲擊呢？
有以下癥狀或體征之一
①急性腹膜炎：腹痛、腹部壓痛或反跳痛，腹肌張力增大，嘔吐、腹瀉或腸梗阻；
②全身炎癥反應(yīng)綜合癥的表現(xiàn)：發(fā)熱或體溫不升、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸急促；
③無明顯誘因肝功能惡化；
④肝性腦病；
⑤休克；
⑥頑固性腹水或?qū)騽┩话l(fā)無反應(yīng)或腎功能衰竭；
⑦急性胃腸道出血。
有以下實驗檢查異常之一
①腹水PMN計數(shù)≥0.25×109/L；
②腹水細菌培養(yǎng)陽性；
③降鈣素原（PCT）>0.5ng/ml，排除其他部位感染。
患者出現(xiàn)以下任何2條臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇耶惓ＵJ(rèn)為是重癥感染
①高熱、寒顫，體溫>39.5攝氏度；
②感染性休克；
③急性呼吸窘迫綜合癥；
④不明原因急性腎損傷3期；
⑤外周血白細胞>10×109/UL；
⑥PCT>2ng/ml。
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一旦確定國民被“SBP”王國襲擊，需給予早期病原學(xué)診斷及早期經(jīng)驗性抗感染治療。由于被襲之后患者病死率高，早期經(jīng)驗性正確使用抗菌藥物，對降低其病死率很重要。
在社區(qū)（社區(qū)獲得性SBP）被襲者
經(jīng)驗治療需覆蓋革蘭陰性腸桿菌、革蘭陽性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗菌藥物。
①輕中度者：
單藥方案推薦：頭孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉維酸；
聯(lián)合方案推薦：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合甲硝唑以及氟喹諾酮聯(lián)合甲硝唑。
②重者：
單藥方案推薦：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦；
聯(lián)合方案推薦：頭孢他啶、頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑，氟喹諾酮聯(lián)合甲硝唑。
在醫(yī)院（醫(yī)院獲得性SBP）被襲者
經(jīng)驗性治療（根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果確定）：廣譜抗革蘭陰性菌與厭氧菌的多藥聯(lián)合治療方案，這些藥物包括亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，頭孢他啶、頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑，亦可需替加環(huán)素和粘菌素類藥物。
可疑被襲者
可選用頭孢噻肟或類似三代頭孢類抗菌藥物，可以覆蓋95%的細菌。
研究發(fā)現(xiàn)院內(nèi)被襲者隨機接受美羅培南聯(lián)合達托霉素比頭孢他啶更有效。因此被襲者經(jīng)驗抗感染治療首選碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。
對耐藥細菌的目標(biāo)治療
對于高度疑似耐藥菌感染的國民：宜選擇哌拉西林/他唑巴坦，或頭孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合達托霉素、萬古霉素或利奈唑胺經(jīng)驗性治療策略。對于抗菌藥物治療無應(yīng)答反應(yīng)的國民應(yīng)該監(jiān)測真菌性腹膜炎。
推薦意見：
1、無近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的社區(qū)獲得性輕、中度SBP患者首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經(jīng)驗性治療。未使用過氟喹諾酮類藥物患者可單用氟喹諾酮類藥物。
2、在醫(yī)院環(huán)境和（或）近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的SBP患者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗或選擇以碳氫酶烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗性抗感染治療。
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為避免救治受害國民的能力降低（減少細菌耐藥性的發(fā)生），謹(jǐn)慎的做法是限制預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，一旦獲得感染證據(jù)，縮短抗菌藥物用藥時間，根據(jù)體外藥敏試驗，選擇窄譜抗菌藥物。
附：
在我國，對革蘭陰性桿菌耐藥率較低的藥物：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、比阿培南、阿米卡星、鹽酸米諾環(huán)素和磺胺類藥物；
對葡萄球菌敏感的藥物：萬古霉素、達托霉素、替考拉寧，利奈唑胺和利福平；
對腸球菌耐藥率較低的藥物：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和達托霉素；
萬古霉素耐藥腸球菌（主要是屎腸球菌），宜選擇的藥物：達托霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素或大劑量氨芐西林；
對常見真菌如白色念珠菌耐藥率較低的藥物：伏立康唑、氟康唑和兩性霉素B等。
