洋蔥伯克霍爾德菌（BC）即洋蔥假單胞菌，為革蘭陰性需氧非發(fā)酵菌，該菌廣泛存在于自然界和醫(yī)院中。近年來(lái)研究表明，該菌是一種重要的醫(yī)院機(jī)會(huì)性致病菌，可引起人體多部位的感染，且對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥。因此，加強(qiáng)洋蔥伯克霍爾德菌耐藥性監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解其耐藥趨勢(shì)，對(duì)臨床合理應(yīng)用抗生素具有重要作用。
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是由致病菌經(jīng)腸道、血液或淋巴系統(tǒng)引起，在腹腔內(nèi)鄰近器官無(wú)直接細(xì)菌感染來(lái)源（如腹腔膿腫、急性胰腺炎、膽囊炎及腸穿孔等）的情況下發(fā)生于腹腔的感染，是肝硬化腹水患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。
肝硬化門靜脈高壓使腸粘膜屏障功能降低，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌易經(jīng)過(guò)淋巴或門靜脈進(jìn)入血液循環(huán)。肝臟是機(jī)體的重要免疫器官，肝硬化使機(jī)體的細(xì)胞免疫嚴(yán)重受損。
肝硬化常伴有糖代謝異常等，糖尿病使機(jī)體抵抗力降低。因此，肝硬化病人容易發(fā)生感染，感染部位因病人基礎(chǔ)疾病狀況而異，常見(jiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）、膽道感染、肺部、腸道及尿路感染。
由于腹腔積液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，肝硬化病人出現(xiàn)腹腔積液后容易導(dǎo)致該病。下面就一例感染洋蔥伯克霍爾德菌的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的抗感染經(jīng)過(guò)介紹如下。
一、病例簡(jiǎn)介
患者，男，49歲，因“皮膚鞏膜黃染、腹脹2周余”就診。自訴長(zhǎng)期飲酒20余年，酒精量約80g/d。近2周無(wú)明顯誘因感腹脹、食欲下降、飲食無(wú)味，乏力。
無(wú)惡心，無(wú)厭油膩，無(wú)反酸、燒心、噯氣，無(wú)腹痛、嘔吐，無(wú)頭暈、胸悶、心悸、氣短，無(wú)發(fā)熱、胸痛等。否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)史及外傷史、輸血史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。
至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診考慮“酒精性肝炎”給予輸液治療后腹脹癥狀稍有好轉(zhuǎn)。今為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，至我院門診就診，以“肝損傷待查”收住我科。發(fā)病以來(lái)，患者飲食差，睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯改變。
入院診斷：1、肝損害 ；2.腹腔積液；3.低蛋白血癥。
治療經(jīng)過(guò)：
入院當(dāng)天（12-24）：T：36.4℃、P：78 次/分、R：19次/分、BP：120/80 mmHg?；颊吒懈姑?、食欲下降、飲食無(wú)味、乏力。查體見(jiàn)：皮膚鞏膜黃染，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。腹膨隆，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。四肢關(guān)節(jié)無(wú)水腫。
完善相關(guān)檢查，WBC：6.75×109/L、NEUT%：51.7%、CRP：17.10mg/L、PCT：0.43ug/L，血象基本正常。CT、B超顯示肝硬化、中度腹水。予保肝、活血化瘀改善肝臟微循環(huán)、利尿、腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充白蛋白、預(yù)防肝性腦病等對(duì)癥支持治療。
第4天（12-27）：患者訴頭痛、咳嗽、咳痰、發(fā)熱，體溫37.7℃。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC：6.88×109/L、NEUT%：60.9%、CRP：18.83mg/L、PCT：1.37ug/L?；颊呓碘}素原升高，考慮肝硬化腹水引起自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，予莫西沙星400mg，qd，ivgtt，共治療2天后，患者癥狀無(wú)改善，并再次發(fā)熱。
28號(hào)：體溫波動(dòng)于38℃～38.9℃，查體患者感腹部壓痛，WBC：8.19×109/L、NEUT%：73.2%、CRP：14.38mg/L，PCT：0.56ug/L。27號(hào)、28號(hào)對(duì)該患者抽血做血培養(yǎng)，未培養(yǎng)出細(xì)菌和真菌。
29號(hào)：將莫西沙星改為頭孢匹胺2g，q12h，ivgtt，共治療2天。29號(hào)患者體溫波動(dòng)于36.2℃～37.5℃，WBC：7.90×109/L、NEUT%：61.7%、CRP：17.81mg/L、PCT：2.48ug/L。
30號(hào)：患者咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，但再次發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.7℃～39.8℃。
31號(hào)：再次將頭孢匹胺改為哌拉西林他唑巴坦2.5g，q8h，ivgtt，共治療2天。31號(hào)患者仍有咳嗽、咳痰，痰液呈白色泡沫狀，體溫波動(dòng)于37.5℃～38.9℃，雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音。
2019-01-01號(hào)：患者咳嗽、咳痰較昨日稍減輕，今日白天體溫正常，夜間仍然發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.8℃～39.3℃，WBC：6.48×109/L、NEUT%：65.2%、CRP：29.91mg/L、PCT：4.21ug/L。
2號(hào)：再次將哌拉西林他唑巴坦改為美羅培南0.5g，q8h，ivgtt，共治療3天。今日抽取腹水送檢，行腹水常規(guī)和生化檢查并培養(yǎng)。
4號(hào)：報(bào)腹水培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌。藥敏結(jié)果示：復(fù)方新諾明（KB：21mm）敏感，米諾環(huán)素（KB：25mm）敏感，頭孢他啶（KB：19mm）中介，美羅培南（KB：17mm）中介。
抗生素?fù)Q為美羅培南后，患者體溫恢復(fù)正常，未再發(fā)熱，咳嗽、咳痰逐漸減輕，肺部濕啰音消失，腹部壓痛消失。4號(hào)WBC：7.28×109/L、NEUT%：63.2%、CRP：19.80mg/L、PCT：1.21ug/L。
6號(hào)：患者無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)發(fā)熱、未訴其他不適，好轉(zhuǎn)出院。
出院診斷：1.酒精性肝硬化；2.自發(fā)性腹膜炎；3.膿毒血癥？4.肝硬化伴食管靜脈曲張；5.肝硬化并腹水；6.低蛋白血癥；
二、臨床藥師分析
1、結(jié)合自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病原菌特點(diǎn)，分析該例患者經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整抗生素的合理性
由于SBP多由腸道細(xì)菌移位引起，最常見(jiàn)的致病菌是腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性需氧菌（如大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等）。歐洲指南推薦一線抗感染藥物是三代頭孢菌素，備選藥物包括β-內(nèi)酰胺酶類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑和氟喹諾酮類藥物，但氟喹諾酮類藥物不能用于已使用該類藥物預(yù)防SBP的患者，氟喹諾酮類藥物耐藥的高發(fā)地區(qū)以及院內(nèi)感染的SBP。
我國(guó)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》指出：區(qū)別社區(qū)獲得SBP與院內(nèi)感染SBP對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物非常重要。肝硬化腹水患者住院 48h以后，出現(xiàn)SBP的癥狀與體征或符合SBP實(shí)驗(yàn)室診斷條件，可認(rèn)為是院內(nèi)獲得SBP。
該患者入院后從第4天開(kāi)始出現(xiàn)高熱、咳嗽咳痰、腹部感壓痛、PCT升高，且腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，符合院內(nèi)感染SBP。
我國(guó)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》指出，針對(duì)醫(yī)院獲得性SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果來(lái)確定，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)可能病原菌的經(jīng)驗(yàn)性覆蓋，需要使用包含廣譜抗革蘭陰性菌與厭氧菌的多藥聯(lián)合治療方案，這些藥物包括亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，頭孢他啶、頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑，亦可需要替加環(huán)素或黏菌素類藥物。
該患者屬于院內(nèi)感染SBP，感染耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)極大，且我國(guó)氟喹諾酮類藥物耐藥率普遍偏高，首次經(jīng)驗(yàn)性選用莫西沙星治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)很高。
《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版》指南推薦第三代頭孢菌素如頭孢噻肟或頭孢曲松等作為社區(qū)感染并且近期無(wú)β-內(nèi)酰胺類抗感染藥物使用史的SBP患者的首選藥物，而醫(yī)院內(nèi)感染并且近期有/無(wú)β-內(nèi)酰胺類抗感染藥物使用史的患者，美國(guó)指南推薦應(yīng)基于當(dāng)?shù)馗斡不颊叩募?xì)菌藥敏試驗(yàn)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。
我國(guó)指南也指出：可疑SBP可選用頭孢噻肟或類似三代頭孢類抗菌藥物，可以覆蓋95%的細(xì)菌。但是，長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用三代頭孢類抗菌藥物為基礎(chǔ)的治療方案，增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)及較差的臨床預(yù)后。
臨床藥師分析，雖然指南推薦三代頭孢菌素作為SBP經(jīng)驗(yàn)性治療，但通過(guò)查閱相關(guān)腹水細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析的文獻(xiàn)，目前產(chǎn)ESBLs細(xì)菌明顯增多，對(duì)三代頭孢菌素耐藥率較高，并且現(xiàn)已有多項(xiàng)資料顯示，大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs比例＞30%，如2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，住院患者中大腸埃希菌和克雷伯菌屬ESBLs檢出率分別為54.0%和31.8%。
Fernandez等[1]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性臨床研究顯示細(xì)菌產(chǎn)ESBLs是肝硬化SBP患者抗感染藥物耐藥的主要機(jī)制，且致病菌對(duì)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的三代頭孢菌素并不敏感。Bhat等[2]研究顯示經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢曲松對(duì)SBP有效率僅為50%。而聶為民等[3]研究顯示頭孢哌酮/舒巴坦治療肝硬化合并SBP的有效率為96.88%，哌拉西林/他唑巴坦為84.85%，頭孢美唑?yàn)?1.18%。
由此可見(jiàn)覆蓋產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的抗感染藥物可達(dá)到較好的療效。頭孢匹胺為第三代頭孢菌素，但不推薦作為產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的治療。該患者在莫西沙星治療療效不佳時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性換用第三代頭孢菌素合理，但選用頭孢匹胺欠佳，建議選用三代頭孢含酶制劑。
臨床藥師建議，由于腸桿菌科細(xì)菌目前仍是SBP的主要致病菌，而產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌所占比例有逐漸增多的趨勢(shì)，在SBP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇方面，應(yīng)考慮三代頭孢菌素可能導(dǎo)致的治療失敗。而經(jīng)驗(yàn)性治療選擇并不敏感的抗感染藥物會(huì)導(dǎo)致病死率明顯升高，因此經(jīng)驗(yàn)性給予頭霉素類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑或碳青酶烯類等可覆蓋產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的藥物可提高有效率。
《2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)失代償期肝硬化患者的管理臨床實(shí)踐指南》也高質(zhì)量強(qiáng)推薦指出：醫(yī)療保健相關(guān)和院內(nèi)SBP更有可能對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥，哌拉西林/他唑巴坦應(yīng)在多重耐藥率低的地區(qū)使用，而碳青霉烯類抗生素用于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌高的地區(qū)。碳青霉烯類抗生素聯(lián)合糖肽或達(dá)托霉素或利奈唑胺應(yīng)用于革蘭陽(yáng)性多重耐藥菌高的地區(qū)。
本例患者在與臨床醫(yī)生討論后考慮哌拉西林鈉他唑巴坦鈉可覆蓋SBP常見(jiàn)致病菌包括產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，并且許多相關(guān)研究報(bào)道了哌拉西林/他唑巴坦治療SBP具有較高的安全性、有效率和療效成本比。哌拉西林/他唑巴坦屬于時(shí)間依賴型抗感染藥物，PAE較短，其PK/PD參數(shù)為T%＞MIC，因此每日多次給藥可提高療效。
說(shuō)明書中指出：健康受試者接受單個(gè)或多個(gè)哌拉西林他唑巴坦劑量后，哌拉西林和他唑巴坦的血漿半衰期為0.7至 1.2小時(shí)，并且不受劑量或輸液時(shí)長(zhǎng)的影響。哌拉西林和他唑巴坦都通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管分泌經(jīng)腎臟清除。68%給藥劑量的哌拉西林以原型藥形式迅速經(jīng)尿液排出。他唑巴坦及其代謝物主要經(jīng)腎臟排泄清除，80%給藥劑量以原型藥形式出現(xiàn)，其它的為單一代謝物。哌拉西林、他唑巴坦和去乙基哌拉西林也分泌至膽汁中。
肝硬化患者哌拉西林和他唑巴坦的半衰期分別延長(zhǎng)25%和18%，但是肝硬化患者不一定因此而調(diào)整劑量。所以該患者可給予常規(guī)劑量4.5g，q8h。因此，在該患者頭孢匹胺治療效果不佳時(shí)，改為目前對(duì)革蘭陰性桿菌耐藥率較低的哌拉西林/他唑巴坦合理，但予2.5g，q8h，劑量偏低，可能與最終治療效果不佳有很大關(guān)系。
2018年我國(guó)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》也指出，由于氟喹諾酮類抗菌藥物的廣泛使用、患者頻繁住院以及廣譜抗菌藥物的使用，導(dǎo)致腹水感染菌株發(fā)生變化，革蘭陽(yáng)性菌和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌等多重耐藥菌株的增加，嚴(yán)重影響抗感染治療的效果和患者的預(yù)后。
國(guó)內(nèi)針對(duì)革蘭陰性桿菌耐藥率較低的為哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、比阿培南、阿米卡星、鹽酸米諾環(huán)素和磺胺類藥物。對(duì)于高度疑似耐藥菌感染的SBP患者，可選擇哌拉西林/他唑巴坦、或頭孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯類抗菌藥物聯(lián)合達(dá)托霉素、萬(wàn)古霉素或利奈唑胺經(jīng)驗(yàn)性治療策略。
最終在哌拉西林他唑巴坦治療效果不佳的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步升級(jí)抗生素。經(jīng)驗(yàn)性換用美羅培南加強(qiáng)抗感染，美羅培南抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌，革蘭陰性菌和厭氧菌均具有很強(qiáng)的抗菌活性，并且對(duì)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶包括ESBLs和AmpC酶具有高度穩(wěn)定性，可作為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療無(wú)效后的替代藥物。
該藥同樣為時(shí)間依賴型抗感染藥物，PAE較短，說(shuō)明書中推薦腹膜炎給藥劑量為1g，q8h，該例患者予0.5g，q8h。該藥對(duì)于肌酐清除率小于50ml/min的嚴(yán)重腎功能障礙的患者應(yīng)采取減少給藥劑量和延長(zhǎng)給藥間隔等措施調(diào)整給藥劑量，對(duì)于肝功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量。
患者肌酐98umol/L，計(jì)算肌酐清除率為63ml/min，因此美羅培南不需調(diào)整劑量。該患者在換用美羅培南后，體溫恢復(fù)正常，未再發(fā)熱，咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，腹部壓痛消失，血象正常，PCT下降，治療有效。01-04號(hào)腹水培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌，藥敏結(jié)果示：復(fù)方新諾明和米諾環(huán)素敏感，頭孢他啶和美羅培南中介。
由于患者未再發(fā)熱，癥狀好轉(zhuǎn)，沒(méi)有再更換抗生素，01-06號(hào)，患者未訴特殊不適，好轉(zhuǎn)出院。
2、腹水培養(yǎng)出“洋蔥伯克霍爾德菌”后對(duì)其耐藥機(jī)制的思考
過(guò)去二十年中，洋蔥伯克霍爾德菌（BC）[5]是囊性纖維化和慢性肉芽腫性疾病重要的病原體。但近年來(lái)隨著有創(chuàng)性醫(yī)療操作、抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，BC感染者逐漸增多，耐藥性增強(qiáng)。BC具有與生俱來(lái)的耐藥性。
目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于BC耐藥機(jī)制已有較多研究，主要有：
①BC外膜孔蛋白使親水性藥物不能進(jìn)入菌體內(nèi)部；
②BC自身發(fā)生突變或結(jié)構(gòu)修飾使藥物作用靶點(diǎn)的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；
③BC利用質(zhì)?；蛘献油ㄟ^(guò)捕獲和整合外源性基因，使其轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苄曰虮磉_(dá)單位，造成耐藥基因傳播；
④BC黏附于機(jī)體黏膜或生物醫(yī)學(xué)材料表面，通過(guò)分泌各種多糖蛋白，形成膜樣結(jié)構(gòu)，引起耐藥和免疫逃避；
⑤BC外排泵活性增強(qiáng)；
⑥BC產(chǎn)生青霉素酶或金屬β-內(nèi)酰胺酶，水解包括亞胺培南、哌拉西林在內(nèi)的多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥物，而美羅培南、頭孢他定對(duì)上述兩種酶相對(duì)穩(wěn)定，仍具有較高活性。
《國(guó)家抗微生物治療指南》（2012版）推薦磺胺甲惡唑/甲氧芐啶為治療BC的首選用藥，其次為美羅培南、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、氯霉素、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦。
《桑福德抗微生物治療指南》（第46版）對(duì)BC推薦的首選是SMZ-TMP、美羅培南或環(huán)丙沙星，次選為米諾環(huán)素、氯霉素，對(duì)于多重耐藥的需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇。
此外，BC含有青霉素酶和碳青酶烯酶，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性低，經(jīng)驗(yàn)性選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑仍需謹(jǐn)慎。
Ito等研究認(rèn)為含有染色體FosA基因的肺炎克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌對(duì)磷霉素耐藥，刪除染色體fosA基因則消除了上述細(xì)菌對(duì)磷霉素的耐藥性，而BC一般缺少FosA基因，表現(xiàn)為磷霉素對(duì)BC的殺菌活性。
國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為，磷霉素具有分子小，滲透性強(qiáng)，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜有破壞作用，采用時(shí)間差攻擊療法，首先使用磷霉素破壞BC細(xì)胞膜，然后應(yīng)用敏感抗菌藥物滲透進(jìn)入BC，對(duì)其起到殺滅作用。
3、臨床藥師對(duì)患者出院后是否需要預(yù)防用藥的建議
針對(duì)該患者出院后是否需使用抗感染藥物預(yù)防，臨床藥師與醫(yī)生進(jìn)行了討論。早期研究提示，預(yù)防性應(yīng)用諾氟沙星可降低SBP的發(fā)生率。但目前認(rèn)為[11]，預(yù)防性用藥可增加耐藥菌株所致的感染以及改變SBP的病原譜，故不主張對(duì)所有肝硬化腹水患者均預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物。
查閱相關(guān)文獻(xiàn)，抗感染藥物的預(yù)防性應(yīng)用僅限于：（1）并發(fā)上消化道出血的患者，由于此類患者不論有無(wú)腹水，在出血的最初幾天都有嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)性，包括SBP；（2）既往多次發(fā)生SBP者，由于這類患者1年內(nèi)再次發(fā)生SBP的概率是40-70%。上述患者給予預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物，可減少SBP的發(fā)生率，并改善其預(yù)后。
喹諾酮類藥物常作為抗感染藥物預(yù)防性應(yīng)用的首選藥物，如諾氟沙星（400mg/天）、環(huán)丙沙星（750 mg/周），也可選擇復(fù)方磺胺甲噁唑（800mg 磺胺甲噁唑和160mg 甲氧芐啶，每日一次）。
本例患者有食管靜脈曲張，但目前無(wú)消化道出血情況，并且為首次出現(xiàn)SBP，治療過(guò)程中莫西沙星、頭孢匹胺和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療效果均不佳，可能存在多重耐藥菌感染情況，患者長(zhǎng)期使用抗感染藥物預(yù)防SBP，可能有進(jìn)一步增加抗感染藥物耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致再次出現(xiàn)SBP時(shí)治療失敗率可能增加，對(duì)患者預(yù)防性使用抗感染藥物進(jìn)行總體評(píng)估顯示風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，因此臨床藥師建議不進(jìn)行預(yù)防用藥，醫(yī)生同意。
三、總結(jié)：
臨床藥師結(jié)合該病例，從SBP診斷出發(fā)，對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的選擇等方面給出了依據(jù)，并對(duì)患者SBP整個(gè)抗感染治療進(jìn)行分析和調(diào)整，及時(shí)與醫(yī)生討論共同確定了抗感染治療方案。此外臨床藥師從藥物選擇、劑量、不良反應(yīng)等多方面對(duì)患者整個(gè)藥物治療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)不合理方面提出建議，并且從疾病、生活及用藥等方面對(duì)患者進(jìn)行教育。
通過(guò)參與該患者藥物治療過(guò)程，使臨床藥師體會(huì)到對(duì)治療方案調(diào)整及建議需在參考循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上達(dá)到個(gè)體化的原則，并且需加強(qiáng)和利用自身的藥學(xué)知識(shí)，才能為臨床提供最佳的治療方案，為臨床醫(yī)生和患者提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)，使臨床藥師融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，發(fā)揮臨床藥師的作用。
參考文獻(xiàn)：
[1] Fernández J，Acevedo J，Castro M，et al.Prevalence and risk factors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis：a prospective study[J]. Hepatology，2012，55(5)：1551-1561.
[2] Bhat G，Vandana KE，Bhatia S，et al.Spontaneous ascitic fluid infection in liver cirrhosis：bacteriological profile and response to antibiotic therapy[J].Indian JGastroenterol，2013，32(5)：297-301.
[3] 聶為民，涂波，張昕等.抗感染藥物治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎臨床療效評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(10)：2433-2435.
[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南[J].實(shí)用肝臟病雜志，2018，21(1)：21-31.
[5] 孫國(guó)先，單清等.洋蔥伯克霍爾德菌耐藥及用藥合理性分析[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2018，12（3）：278-281.
[6] 楊力.2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版[J].臨床肝膽病雜志，2013，15（6）：100-118.
[7] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).國(guó)家抗微生物治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：65.
[8] 胡付品，朱德妹，汪復(fù)等．2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]．中國(guó)感染與化療雜志，2014，14(5)：365-374.
[9] 史慧敏，李瑞，陳紅等.2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)失代償期肝硬化患者的管理臨床實(shí)踐指南摘譯[J]．臨床肝膽病雜志，2018，34(8)：1632-1638．
[10] Sanford JP.桑福德抗微生物治療指南.第46版．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2017：69．
[11] 索標(biāo)，呂臨英.氟哌酸對(duì)肝硬化伴發(fā)自發(fā)性腹膜炎復(fù)發(fā)的預(yù)防療效觀察［J］世界華人消化雜志，2008，8(1)：97.
聯(lián)系客服
