心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征。高血壓既是心力衰竭的重要病因也是其常見的合并癥之一。研究顯示，高血壓患者較正常血壓者發(fā)生心力衰竭的概率增加5倍，老年患者則更為顯著。下面我們來介紹心力衰竭合并高血壓的應對策略。
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當血壓升高時，心臟射血阻力會隨之增加。在長期壓力負荷增加的條件下，會使神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，進而使心肌細胞肥大和心肌間質(zhì)纖維化，引起心肌重構，心功能減退。
此外，長期高血壓引起的左心室肥大也是心力衰竭重要的危險因素，肥大的心肌不僅需要消耗更多能量，而且可引起心室壁僵硬度增加，嚴重影響左心室的舒張功能。高血壓本身可加重血管壁的硬化和管腔狹窄，在高血壓和冠心病并存的情況下，冠狀動脈狹窄程度會進一步加重，使心肌缺血、缺氧更為明顯，最終會導致心力衰竭的發(fā)生。
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降壓達標是高血壓治療的重要理念，對于一般性高血壓患者，國內(nèi)外各國指南一致推薦將血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)，對于糖尿病、慢性腎臟病患者，血壓≤130/80mmHg可減少50%的心力衰竭。對于心力衰竭合并高血壓患者，血壓應控制在130/80mmHg，控制在此水平有利于心臟泵功能的恢復。
美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會根據(jù)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程，從心力衰竭的高危因素進展為結構性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀，直至難治性終末期心力衰竭，分為A、B、C、D四個階段。如下表所示：
單純高血壓屬于心衰A階段，對伴有動脈粥樣硬化、或伴其他動脈粥樣硬化(冠心病)危險因素(尤其是糖尿病)、合并腎功能障礙的患者，推薦首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)。
高血壓伴左心室肥厚，或伴左心室功能障礙但無心衰癥狀體征者屬心衰發(fā)展B階段，此時治療關鍵是阻止或延緩心肌重構，防止心肌進一步損害。ACEI/ARB作為高血壓的主要治療藥物，在有效控制血壓的同時，可更好地預防和逆轉左心室肥厚，預防心房顫動發(fā)作和保護腎功能，在無禁忌證時應優(yōu)先使用。
已出現(xiàn)心衰癥狀的高血壓患者屬C階段或D階段。ACEI/ARB和β受體阻滯劑仍可改善此類患者的預后，降低其病死率。但在應用時宜從小劑量起始，避免誘發(fā)低血壓，尤其β受體阻滯劑具有負性肌力作用，可能引起心衰癥狀加重，宜逐漸增加劑量至最大可耐受劑量。
此外，利尿劑是唯一能夠充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心力衰竭標準治療中必不可少的組成部分，恰當使用利尿劑也是改善血流動力學異常、減輕心力衰竭癥狀。指南推薦，有液體潴留證據(jù)的所有心力衰竭患者均應給予利尿劑。常用利尿劑包括袢利尿劑和噻嗪類利尿劑。指南推薦首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特別適用于有明顯液體潴留的患者。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。
已證實二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)如氨氯地平和非洛地平不會使心衰患者預后惡化，使用上述降壓藥物如仍未達標，可以考慮加用此類鈣拮抗劑，但需注意引起腿部水腫的可能。
心力衰竭合并高血壓患者要高度重視對血壓的良好控制，遵循指南合理選擇降壓藥物，有效防治心衰癥狀，改善患者預后。
參考文獻：
1. 孫黨輝, 公永太, 李悅. 心力衰竭合并高血壓患者的血管管理. 嶺南心血管病雜志. 2012.
2. 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會. 心力衰竭合理用藥指南.
來源：嘉音
