在血栓栓塞性疾病流行的今天，抗凝已成為臨床治療中一個(gè)重要的部分。但是 ，抗凝藥物紛雜的種類及作用機(jī)制讓我們眼花繚亂。
正常人由于有完整的血液凝固系統(tǒng)和抗凝及纖溶系統(tǒng)，所以血液在血管內(nèi)既不凝固也不出血，始終自由流動完成其功能，但當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)或抗凝及纖溶減弱時(shí)，則發(fā)生血栓栓塞性疾病?？鼓巹t是通過影響凝血過程中的某些凝血因子阻止凝血過程，從而防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成的疾病，預(yù)防中風(fēng)或其它血栓性疾病。
以下一圖為你揭開普通肝素、低分子肝素、華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班5種常用抗凝藥物的“面紗”，看看它們到底有什么不同？
普通肝素
用法用量
· 深部皮下注射:首次5000~10000U,以后每8小時(shí)8000~10000U或每12小時(shí)15000~20000U。每24小時(shí)總量30000~40000U。
· 靜脈注射:首次5000~10000U之后,或按體重每4小時(shí)100U/kg，用氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用。
· 靜脈滴注:每日20000~40000U，加至氯化鈉注射液1000ml中持續(xù)滴注。滴注前可先靜脈注射5000U作為初始劑量。
作用機(jī)制
增強(qiáng)凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力,加速凝血酶的失活;抑制血小板的黏附聚集；增強(qiáng)蛋白C的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)
注意事項(xiàng)
應(yīng)用時(shí)常監(jiān)測APTT(正常值32~43秒的1.5~2倍），同時(shí)也需監(jiān)測血小板，預(yù)防肝素引起的HIT，肝素過量使用魚精蛋白中和
APTT:活化部分凝血活酶時(shí)間； HIT：血小板減少癥
低分子肝素
用法用量
根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg/次，皮下注射每日1~2次
作用機(jī)制
低分子肝素分子量僅為4~6kD，與血漿蛋白結(jié)合率高，主要抑制凝血Xa的活性，而對抗凝血酶活性無影響
注意事項(xiàng)
使用該藥最大優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測APTT；由于分子量不同，抗Xa活性及劑量不同，不同的低分子肝素不可互相替代使用；任何適應(yīng)癥及使用劑量都應(yīng)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測
華法林
用法用量
華法林劑量分為起始劑量和維持量。理論上華法林起始劑量平均每天為5mg，治療4~5天后INR≥2.0。通常不需要使用負(fù)荷劑量。
· 對華法林敏感的患者、老年人和出血高?；颊?，起始劑量＜5mg/d
· 根據(jù)華法林使用的不同劑量，一般治療后2~7天出現(xiàn)抗凝療效
· 必須與肝素或低分子肝素聯(lián)用到INR達(dá)到目標(biāo)范圍后停用
作用機(jī)制
通過抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，蛋白S和蛋白C從而達(dá)到抗凝作用
注意事項(xiàng)
華法林治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測INR,指導(dǎo)INR連續(xù)兩天在目標(biāo)范圍內(nèi)。然后每周監(jiān)測2~3次，1~2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周一次。調(diào)整劑量時(shí)重新監(jiān)測。
INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值
達(dá)比加群酯
用法用量
達(dá)比加群酯有兩個(gè)劑量即150mg和110mg，成人的推薦劑量為每日口服300mg，即每次1粒；150mg的膠囊，每日2次。存在出血風(fēng)險(xiǎn)、老年患者（＞80歲）的治療劑量為每日220mg，即每次1粒110mg的膠囊，每日2次。輕、中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量
作用機(jī)制
達(dá)比加群酯為前體藥物，口服后經(jīng)非特異性酯酶轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物——達(dá)比加群。作為一種直接凝血酶抑制劑，達(dá)比加群以濃度依賴方式特異性阻斷凝血酶（Ⅱa因子）活性，不僅可與游離型Ⅱa因子結(jié)合，還可與血栓結(jié)合型Ⅱa因子結(jié)合。阻斷Ⅱa因子也就阻斷了凝血瀑布的最后步驟
注意事項(xiàng)
與華法林的轉(zhuǎn)換治療：
①從華法林轉(zhuǎn)換為達(dá)比加群酯治療：應(yīng)停用VKA，當(dāng)INR＜2.0時(shí)給予。②從達(dá)比加群酯轉(zhuǎn)換為華法林治療：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的CrCl決定何時(shí)開始VKA劑治療，當(dāng)CrCl≥50ml/min時(shí)，在達(dá)比加群酯停藥前2天開始給予VKA治療。當(dāng)CrCl為30~50ml/min時(shí)，在達(dá)比加群酯停藥前給予VKA治療。
VKA：維生素K拮抗劑 CrCl：肌酐清除率
利伐沙班
用法用量
非瓣膜性房顫患者推薦劑量是20mg每日1次,該劑量同時(shí)也是最大推薦劑量。對于低體重和高齡(>75歲)的患者,醫(yī)師可根據(jù)患者的情況酌情使用15mg每日1次。DVT的初始治療推薦劑量是前3周15mg每日2次,并根據(jù)DVT的危險(xiǎn)因素決定長期治療時(shí)間。對于CrCl在30~49ml/min的患者應(yīng)進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)評估，如出血風(fēng)險(xiǎn)超過VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，必須考慮從20mg/d降至15mg/d;對于 CrCl 在15~29ml/min的患者應(yīng)慎用，對于高度懷疑急性DVT同時(shí)排除禁忌證的患者,建議立即給予利伐沙班至診斷明確
作用機(jī)制
利伐沙班特異性地直接抑制游離和結(jié)合的Xa因子,阻斷了凝血酶生成的暴發(fā)而抑制血栓形成
注意事項(xiàng)
如果15mg每日2次,治療期間(第1~21天)發(fā)生漏服,患者應(yīng)立即服用利伐沙班,以確保每日服用總量為30mg利伐沙班。有時(shí)可能需次服用兩片15mg片劑。之后應(yīng)依照醫(yī)囑繼續(xù)接受常規(guī)的15mg每日2次給藥。如果在20mg每日1日,治療期間(第22天及以后)發(fā)生漏服,患者應(yīng)立即服用利伐沙班,之后應(yīng)依照醫(yī)囑繼續(xù)每日1次給藥。不應(yīng)為了彌補(bǔ)漏服的劑量在一日之內(nèi)將劑量加倍。
DVT：急性深靜脈血栓形成
