縮寫：
DTI：直接凝血酶抑制劑
DOAC：直接口服抗凝藥
VKA：維生素K拮抗劑
LMWH：低分子量肝素
CKD：慢性腎臟病
抗凝藥：包括多種抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)中一個(gè)或多個(gè)步驟的藥物。其機(jī)制各不相同，包括直接抑制酶、通過與抗凝血酶結(jié)合間接抑制酶，以及通過阻止維生素K依賴因子在肝臟中合成和/或改變其鈣結(jié)合性能而拮抗維生素K依賴因子。目前藥物包括普通肝素、LMWH、磺達(dá)肝癸、VKA、DTI、直接因子Ⅹa抑制劑。
本文重點(diǎn)講述DTI和直接因子Ⅹa抑制劑——
一、DTI：
能夠阻止凝血酶將纖維蛋白原裂解為纖維蛋白。DTI直接與凝血酶結(jié)合。胃腸外DTI包括比伐蘆定、阿加曲班、地西盧定。臨床上唯一可以使用的口服DTI是達(dá)比加群酯。
二、直接因子Ⅹa抑制劑：
可抑制因子Ⅹa將凝血酶原裂解為凝血酶。其與因子Ⅹa直接結(jié)合?？诜幬锇ɡド嘲?、阿哌沙班、艾多沙班、貝曲沙班（注：尚無胃腸外直接因子Ⅹa抑制劑）。
三、DTI和直接因子 Ⅹa抑制劑的適應(yīng)證：
VTE預(yù)防(非骨科手術(shù)、骨科手術(shù))；
VTE治療（非癌癥患者初始或長期抗凝、癌癥患者）；
心房顫動(dòng)（AF）；
急性冠脈綜合征（ACS）；
HIT：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥
四、肝素、VKA優(yōu)先于DOAC使用的情形：
已經(jīng)使用華法林且能配合定期INR檢測，并且INR控制較好(每年65%以上的時(shí)間處于治療范圍內(nèi))的患者。
有任何類型機(jī)械心臟瓣膜的患者或任何原因?qū)е碌闹囟榷獍戟M窄患者。不應(yīng)接受DOAC藥物（主因發(fā)生潛在致命性瓣膜血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高）。
妊娠期間不能使用DTI和直接因子Ⅹa抑制劑，LMWH為首選藥物（注：使用DOAC期間懷孕，應(yīng)立即換用LMWH）。
對于需要抗凝治療的抗磷脂綜合征(APS)患者，首選先用肝素后用華法林的療法，尤其是對有動(dòng)脈血栓形成史或其他高危特征的患者。
不遵守達(dá)比加群或阿哌沙班每日2次用藥的患者。藥物的半衰期較短且缺乏常規(guī)監(jiān)測，漏掉1-2劑可使患者抗凝不佳；而漏掉1-2劑華法林則不太可能顯著影響INR。
無法承受DOAC所致費(fèi)用增加的患者。
對于嚴(yán)重慢性腎臟病患者(eGFR＜30mL/min)不推薦使用(注：美國已批準(zhǔn)阿哌沙班用于終末期腎病患者)。
重度肝損傷患者不推薦使用DOAC。
使用誘導(dǎo)肝藥酶的抗癲癇藥物(如苯妥英)的患者和使用以蛋白酶抑制劑為基礎(chǔ)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者，避免使用DOAC藥物。
胃腸道疾病會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有出血史的患者，避免使用直接因子Ⅹa抑制劑。
嚴(yán)重消化不良的患者可能無法耐受達(dá)比加群。
接受過胃切除術(shù)或減重手術(shù)(如胃旁路術(shù))的患者對DOAC的吸收可能發(fā)生改變。建議使用肝素或華法林（注：便于治療藥物監(jiān)測）。若必須使用DOAC，可測量血藥濃度以確認(rèn)吸收情況。
處于明顯血凝狀態(tài)的患者，盡管接受了充分抗凝，仍可能反復(fù)出現(xiàn)血栓形成。使用華法林可設(shè)定更高的INR目標(biāo)（注：DOAC通常無法加大劑量）。
五、DOAC相比肝素、華法林的優(yōu)勢：
出血風(fēng)險(xiǎn)較低：如致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低。
降低骨折風(fēng)險(xiǎn)：阿哌沙班、達(dá)比加群酯相較于華法林風(fēng)險(xiǎn)降低(注：機(jī)制不明，可能原因有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的差異和生物學(xué)改變)。
實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測頻率更低：DOAC通常不需要監(jiān)測藥物水平或凝血時(shí)間。
藥代動(dòng)力學(xué)更優(yōu)：飲食變化、使用其他藥物、胃腸道疾病以及減少口服攝入量會影響華法林的藥代動(dòng)力學(xué)。
生物學(xué)更佳：胃腸外DTI(比伐蘆定、阿加曲班) 經(jīng)皮心臟介入治療的生物學(xué)優(yōu)于肝素（注：因?yàn)榇藭r(shí)抑制與血凝塊結(jié)合的凝血酶更為重要）；以及肝素誘導(dǎo)的HIT (注：由抗肝素-血小板因子4抗體所致，此時(shí)必須避免誘導(dǎo)激進(jìn)的高凝血狀態(tài))。
六、CKD患者使用問題：
DOAC均部分經(jīng)腎臟排泄：
達(dá)比加群：80%-85%；艾多沙班：35%；利伐沙班：35%；阿哌沙班：25%。
對于CKD患者，需要調(diào)整劑量。
應(yīng)用策略：
住院治療CKD患者一般使用肝素治療。
門診的輕-中度CKD(CrCl≥30-50mL/min)患者，DOAC與華法林一樣安全有效，且DOAC可能更加安全。
對于CrCl<30mL/min且需要長期抗凝的患者，華法林或調(diào)整劑量的LMWH優(yōu)于DOAC。
七、比伐蘆定 (血蛭肽)：
是一種人工合成的、由20個(gè)氨基酸組成的肽，其與凝血酶催化位點(diǎn)和外結(jié)合位點(diǎn)Ⅰ結(jié)合，可逆性抑制凝血酶的活性。
適應(yīng)證：用于擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的患者、HIT患者。
給藥方案：靜脈推注0.75mg/kg，隨后在操作期間以1.75mg/(kg·h)的速率靜脈給予。腎衰竭患者不需要改變靜脈推注劑量；CrCl＜30mL/min的患者可能需要減慢輸注速率，如1mg/(kg·h)。靜脈給藥可立即產(chǎn)生抗凝作用。
藥動(dòng)學(xué)：比伐蘆定的半衰期約為25min；停藥后大約1h，延長的凝血時(shí)間會恢復(fù)正常。比伐蘆定經(jīng)肝臟、腎臟和其他部位代謝，可經(jīng)血液透析清除。
治療監(jiān)測：可通過活化凝血時(shí)間(ACT)監(jiān)測比伐蘆定。亦可通過aPTT進(jìn)行監(jiān)測，目標(biāo)值為正常范圍的1.5-2.5倍。對于腎功能受損的患者，應(yīng)通過ACT進(jìn)行監(jiān)測。
八、阿加曲班：
是一種人工合成的基于肽的DTI，作用于凝血酶的活性位點(diǎn)。
給藥方案：
對于肝功能正常的HIT患者，阿加曲班的初始劑量為2μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈輸注。通過aPTT進(jìn)行監(jiān)測，給藥前應(yīng)測定基線aPTT，開始治療后2h及任何劑量調(diào)整后都應(yīng)再測定aPTT。調(diào)整劑量使目標(biāo)aPTT達(dá)到初始基線值的1.5-3倍，但不超過100秒。
HIT患者或HIT高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行PCI時(shí)，首先靜脈推注350μg/kg(3-5min完成)的阿加曲班，再以25μg/(kg·min)的速率持續(xù)輸注（注：通過ACT進(jìn)行監(jiān)測）。
藥動(dòng)學(xué)：終末消除半衰期為40-50min。阿加曲班經(jīng)肝臟代謝，建議肝功能受損患者調(diào)整劑量。腎功能受損的患者無需調(diào)整劑量。
治療監(jiān)測：阿加曲班會延長PT/INR。因此，當(dāng)使用阿加曲班的患者換用華法林時(shí)，同時(shí)使用兩種藥物期間需要使用校正的INR目標(biāo)值；且一旦停用阿加曲班，需要重新測量INR。應(yīng)遵循機(jī)構(gòu)指南提出的合適INR目標(biāo)值。
九、地西盧定：
是一種重組血蛭素衍生物，可抑制游離、和與血凝塊結(jié)合的凝血酶。
給藥方案：腎功能正?；颊叩某Ｓ脛┝繛橐淮?5mg、每12h 1次，皮下注射，首劑在髖關(guān)節(jié)成形術(shù)前30min或術(shù)后給藥。
特別注意：椎管內(nèi)麻醉患者使用地西盧定進(jìn)行抗凝治療具有脊髓/硬腦膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。
藥動(dòng)學(xué)：半衰期約為2h，在CKD患者中有所延長。
十、達(dá)比加群酯：
是一種口服前體藥物，在肝臟轉(zhuǎn)化成達(dá)比加群，是一種有活性的口服DTI，可抑制與血凝塊結(jié)合及循環(huán)中的凝血酶。
1、適應(yīng)證：達(dá)比加群用于防治靜脈血栓栓塞性疾病、預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中及用于缺血性心臟病。置入人工心臟瓣膜的患者和妊娠期患者不應(yīng)使用達(dá)比加群。
2、注意事項(xiàng)：
比加群膠囊只能在原裝瓶(含有干燥劑)或原來的泡罩包裝中分裝及儲存，因?yàn)樗挚赡軐?dǎo)致藥物分解或失效?；颊卟粦?yīng)將該藥儲存或放置在任何其他容器中，例如藥丸盒或藥丸分配盒。一旦打開瓶口，里面的藥片必須在4個(gè)月內(nèi)使用。使用前不應(yīng)壓碎或打開膠囊，因?yàn)槿サ裟z囊殼會使口服生物利用度顯著增加。
達(dá)比加群通常按固定劑量使用，無需進(jìn)行監(jiān)測。應(yīng)使用恰當(dāng)?shù)膭┝?避免劑量不足)。使用2-3h內(nèi)達(dá)到最大抗凝作用。
3、給藥方案：
建議大部分患者一次150mg、一日2次。對于特別擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)、或評估發(fā)現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)增加、或80歲及以上年齡的患者，優(yōu)選一次110mg、一日2次用藥方案。劑量取決于臨床指征及患者的腎功能。
手術(shù)患者VTE的一級預(yù)防：術(shù)后1-4h 110mg，隨后一次220mg、一日1次，持續(xù)28-35d(髖關(guān)節(jié)置換術(shù))或10d(膝關(guān)節(jié)置換術(shù))。
VTE的治療和二級預(yù)防：胃腸外抗凝5-10日后口服，一次150mg、一日2次(CrCl>30mL/min)。
心房顫動(dòng)患者預(yù)防腦卒中：110mg口服、一日2次；或者150mg口服、一日2次(CrCl>30mL/min)。歐洲說明書指出，75歲以上的患者應(yīng)減少劑量(如一次150mg口服、一日1次；或一次110mg口服、一日2次)。
4、相互作用：達(dá)比加群是P-糖蛋白的底物。同時(shí)使用達(dá)比加群和P-糖蛋白誘導(dǎo)劑(如利福平)會降低達(dá)比加群的抗凝作用，通常應(yīng)避免使用。腎衰竭患者同時(shí)使用達(dá)比加群和P-糖蛋白抑制劑(如酮康唑、維拉帕米)可能增加達(dá)比加群的抗凝作用。而達(dá)比加群不通過細(xì)胞色素P450系統(tǒng)(CYP)代謝，與CYP誘導(dǎo)劑或抑制劑合用時(shí)一般不需要調(diào)整劑量。
5、藥動(dòng)學(xué)：在腎功能正?；颊咧械陌胨テ跒?2-17h。其吸收不受食物影響。主要的消除途徑是以原型經(jīng)腎臟排泄。大約80%經(jīng)靜脈給予的劑量以原型經(jīng)尿液排出。在腎功能受損的患者中半衰期延長。對于CrCl為15-30mL/min的患者，推薦減少劑量（如一次75mg口服、一日2次）。美國藥品說明書推薦對CrCl<15mL/min或依賴血液透析的患者避免使用；加拿大、英國、歐洲藥品管理局的藥品說明書推薦對CrCl<30mL/min的患者避免使用。
6、達(dá)比加群的逆轉(zhuǎn)：依達(dá)賽珠單抗是人源化抗達(dá)比加群單克隆抗體片段，可用于緊急逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用。但對直接因子Ⅹa抑制劑、其他凝血酶抑制劑或其他抗凝藥無明確逆轉(zhuǎn)作用。
拓展：andexanet alfa是直接因子Ⅹa抑制劑的逆轉(zhuǎn)藥物，已獲準(zhǔn)用于治療直接因子Ⅹa抑制劑抗凝引起的致命性出血，但相關(guān)經(jīng)驗(yàn)有限。
7、關(guān)于血藥濃度監(jiān)測：
如果擔(dān)心達(dá)比加群的血藥濃度異常升高或降低，可進(jìn)行藥物濃度檢測。國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(ICSH)的共識文件例舉了DOCA藥物濃度指標(biāo)（注：監(jiān)測目的是用于了解藥物吸收情況，而不是作為治療濃度目標(biāo)）。
ICSH共識DOCA藥物濃度監(jiān)測指標(biāo)：
藥物給藥方法峰濃度谷濃度
達(dá)比加群一次150mg、每日2次157ng/mL60-91ng/mL
利伐沙班一次20mg、每日1次250-270ng/mL26-44ng/mL
阿哌沙班一次5mg、每日2次132-171ng/mL63-103ng/mL
艾多沙班一次60mg、每日1次170-234ng/mL19-36ng/mL
8、治療監(jiān)測：開始使用達(dá)比加群前應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，包括血小板計(jì)數(shù)、PT及aPTT，以評估并記錄抗凝治療前的凝血狀態(tài)；還要測定血清肌酐，以作為基線值以及存在CKD時(shí)作為劑量調(diào)節(jié)的依據(jù)。使用達(dá)比加群的患者無需常規(guī)通過實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測凝血時(shí)間。
進(jìn)行凝血試驗(yàn)檢測DOAC（包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）療效可能有用的情況包括：
接受達(dá)DOAC的患者出血，或懷疑DOAC過量；
接受DOAC的患者需行急診或緊急手術(shù)；
必須聯(lián)用與直接因子Ⅹa抑制劑有相互作用的藥物；
患者存在藥物吸收問題（胃腸道解剖學(xué)改變）；
用藥依從性問題；
患者的BMI極高（BMI>40kg/m或體重≥120kg）。
十一、利伐沙班：
是一種口服的直接因子Ⅹa抑制劑，半衰期為5-9h，在年齡較大的患者中可能更長(11-13h)。
適應(yīng)證：利伐沙班可用于防治靜脈血栓栓塞性疾病、預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中及用于缺血性心臟病。妊娠期不能使用利伐沙班。
給藥方案：
手術(shù)患者預(yù)防VTE：10mg/d；用藥時(shí)間視手術(shù)類型而定(注：12d或延長至35d不等)。
VTE的治療和二級預(yù)防：一次15mg、每日2次(與食物同服)，持續(xù)21d；隨后一次20mg、每日1次(與食物同服)。若6個(gè)月后需繼續(xù)治療，部分患者可減量至一次10mg、每日1次。如果經(jīng)6個(gè)月以上抗凝后VTE風(fēng)險(xiǎn)升高(如VTE發(fā)作次數(shù)≥2)，則應(yīng)使一次20mg、每次1次。
心房顫動(dòng)患者預(yù)防腦卒中：CrCl>50mL/min時(shí)，一次20mg、每日1次，晚餐時(shí)服用；CrCl≤50mL/min時(shí)，一次15mg、每日1次，晚餐時(shí)服用。
病情穩(wěn)定的心血管疾病患者的二級預(yù)防：一次2.5mg、每日2次，與阿司匹林聯(lián)用。
對于CrCl<30mL/min的患者，不推薦將利伐沙班用于VTE的預(yù)防、治療或二級預(yù)防。對于CrCl<15mL/min的患者以及肝功能顯著受損(Child-Pugh B級和C級伴凝血障礙)的患者，不應(yīng)使用。
相互作用：利伐沙班會與同時(shí)抑制CYP-3A4和P-糖蛋白的強(qiáng)效雙重抑制劑(如全身用酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑或利托那韋)發(fā)生相互作用，加拿大藥品信息禁止同時(shí)使用。與同時(shí)抑制CYP-3A4和P-糖蛋白的藥物相比，只抑制其中一種的藥物似乎并不會顯著改變利伐沙班的療效。CYP-3A4的強(qiáng)效誘導(dǎo)劑(如利福霉素、卡馬西平、圣約翰草)可能降低利伐沙班的療效。
治療監(jiān)測：開始使用利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班前應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，包括血小板計(jì)數(shù)、PT及aPTT，以評估并記錄抗凝治療前的凝血狀態(tài)；還要檢測血清肌酐濃度及肝功能指標(biāo)，以作為基線值及在腎功能或肝功能受損時(shí)作為調(diào)節(jié)劑量的依據(jù)。使用利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班的患者無需常規(guī)監(jiān)測凝血時(shí)間，因?yàn)榻o定劑量的藥物濃度相對可以預(yù)測，并且治療濃度范圍尚未確定。
利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、貝曲沙班會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高的情況使用。重要提示：椎管內(nèi)麻醉或脊椎穿刺的患者存在脊髓/硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)，以及過早停藥后發(fā)生血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)。
十二、阿哌沙班：
一種口服有效的因子Ⅹa抑制劑，半衰期約為12h。
適應(yīng)證：阿哌沙班用于預(yù)防和治療VTE，以及預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中。置入人工心臟瓣膜的患者或妊娠期患者不能使用阿哌沙班。
給藥方案：
使用劑量取決于臨床指征以及患者的年齡、體重和腎功能。
手術(shù)患者中預(yù)防VTE：一次2.5mg、每日2次；用藥時(shí)間(12d或延長至35d)視手術(shù)類型而定。
VTE的治療和二級預(yù)防：一次10mg、每日2次、持續(xù)7d，隨后一次5mg、每日2次。如果治療持續(xù)超過6個(gè)月，將劑量減至一次2.5mg，每日2次。
心房顫動(dòng)患者預(yù)防腦卒中：一次5mg，每日2次(CrCl>50mL/min)；或者對存在（80歲及以上、體重≤60kg、血清肌酐濃度≥1.5mg/dL）任意兩項(xiàng)的患者使用劑量一次2.5mg，每日2次。
相互作用：對于同時(shí)接受CYP-3A4和P-糖蛋白的強(qiáng)效雙重抑制劑的患者，推薦降低阿哌沙班的劑量。
重要提示：除貝曲沙班外，阿哌沙班對腎臟清除的依賴性最小。美國藥品信息推薦根據(jù)CrCl、體重和年齡調(diào)整劑量；加拿大藥品信息不推薦將阿哌沙班用于CrCl<15mL/min的患者。
十三、艾多沙班：
是一種有口服活性的因子Ⅹa抑制劑，半衰期為10-14h。
適應(yīng)證：用于預(yù)防和治療VTE，以及預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中。置入人工心臟瓣膜的患者或妊娠期患者不能使用艾多沙班。
給藥方案：艾多沙班通常以固定劑量給藥，無需進(jìn)行監(jiān)測。其吸收不受食物影響。對于正接受VTE治療的患者，胃腸外抗凝治療5-10天后給予艾多沙班。常用劑量為30mg或60mg，每日1次。
重要提示：艾多沙班經(jīng)腎臟排泄，為P-糖蛋白的底物。對于eGFR為50-95mL/min的患者，艾多沙班劑量應(yīng)為60mg，一日1次。對CrCl為15-50mL/min的患者減量使用（如當(dāng)eGFR為30-50mL/min時(shí)，艾多沙班劑量為30mg，一日1次）。對CrCl較高(>95mL/min)的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者療效降低、缺血性腦卒中發(fā)生率較高，CrCl>95mL/min或<15mL/min的患者避免使用。
十四、貝曲沙班：
是一種有口服活性的直接因子Ⅹa抑制劑。半衰期為19-27h。在所有口服因子Ⅹa抑制劑中，貝曲沙班經(jīng)腎臟排泄最少。貝曲沙班有85%經(jīng)糞便途徑清除、15%經(jīng)腎臟清除，為P-糖蛋白的底物。
適應(yīng)證：用于預(yù)防內(nèi)科成人住院患者的VTE（注：目前僅此適應(yīng)證）。置入人工心臟瓣膜的患者或妊娠期患者不應(yīng)使用貝曲沙班。
給藥方案：貝曲沙班以固定劑量給藥，無需監(jiān)測。通常在首日給予160mg，此后80mg，每日1次。每日在同一時(shí)間與食物同服給藥。對于CrCl<30 mL/min的患者或同時(shí)使用P糖蛋白抑制劑的患者，建議每日劑量為80mg，此后40mg/d。如果用于內(nèi)科患者預(yù)防VTE，治療持續(xù)時(shí)間為35-42d。
治療監(jiān)測：
使用貝曲沙班的患者無需常規(guī)監(jiān)測凝血時(shí)間，因?yàn)榻o定劑量時(shí)一般可預(yù)測藥物濃度。
十五、抗凝藥之間的轉(zhuǎn)換：
轉(zhuǎn)換抗凝藥物的目的是維持穩(wěn)定的抗凝作用。當(dāng)把DOAC換成VKA時(shí)，需要注意，盡管可延長PT/INR，但在最初數(shù)日VKA不能發(fā)揮全效。華法林換成DOAC時(shí)，華法林的作用消退可能需要數(shù)日。
1、達(dá)比加群轉(zhuǎn)換為華法林：
轉(zhuǎn)換過程中同時(shí)使用兩種藥物，同時(shí)用藥天數(shù)取決于患者的腎功能——
CrCl ≥50mL/min 在停用達(dá)比加群前3日開始使用VKA。
CrCl 30-50mL/min 在停用達(dá)比加群前2日開始使用VKA。
CrCl 15-30mL/min 在停用達(dá)比加群前1日開始使用VKA。
2、利伐沙班、阿哌沙班轉(zhuǎn)換為華法林：
在開始應(yīng)用華法林期間，停用利伐沙班并給予胃腸外抗凝藥物（因?yàn)榻o予直接因子Ⅹa抑制劑時(shí)無法充分監(jiān)測INR）。華法林可與胃腸外藥物同時(shí)使用或在其后開始使用，選用更適合患者最終華法林給藥方案的一種。
3、艾多沙班轉(zhuǎn)換為華法林：
對于服用60mg艾多沙班的患者，減量至30mg并同時(shí)啟用VKA。對于服用30mg艾多沙班的患者，減量至15mg，同時(shí)使用VKA。至少應(yīng)一周測量1次INR，并在應(yīng)用每日劑量的艾多沙班前測量，以最大程度減少艾多沙班對INR測量值的影響。一旦達(dá)到穩(wěn)定較高的INR(即至少連續(xù)兩次的INR≥2.0)，則停用艾多沙班。
4、華法林轉(zhuǎn)換為DTI、直接因子Ⅹa抑制劑
華法林換為阿加曲班：INR＜2.0時(shí)，可開始使用阿加曲班
華法林換為達(dá)比加群：停用VKA并監(jiān)測PT/INR，當(dāng)PT/INR<2.0時(shí)，開始應(yīng)用達(dá)比加群。
華法林換為利伐沙班：停用VKA并監(jiān)測PT/INR，當(dāng)PT/INR<3.0時(shí)，開始應(yīng)用利伐沙班。
華法林換為阿哌沙班：停用VKA并監(jiān)測PT/INR，當(dāng)PT/INR<2.0時(shí)，開始應(yīng)用阿哌沙班。
華法林換為艾多沙班：停用VKA并監(jiān)測PT/INR，當(dāng)PT/INR≤2.5時(shí)，開始應(yīng)用艾多沙班。
5、一種DOAC轉(zhuǎn)換為另一種DOAC：
無需重疊用藥，可直接在下一劑給藥時(shí)換為另一種DOAC。
主要參考：
藥品說明書、UPTODATE、美國血液學(xué)協(xié)會ASH 2018年臨床實(shí)踐指南。.
臨床用藥評價(jià)中心
